פיסורה אנאלית

סדק אנאלי הוא קרע ברירית של תעלת פי הטבעת, ממש בתוך השוליים האנאליים. זהו מצב שכיח הגורם לכאב בעת יציאה אצל מבוגרים וילדים. רוב הסדקים האנאליים מגיבים היטב לטיפול שמרני או מקומי. במקרים עמידים ייתכן שיהיה צורך בניתוח.

האם פיסורות אנאליות נפוצות? (אפידמיולוגיה)^{1 2}

• סדק אנאלי ידוע כתופעה שכיחה. אין נתונים עדכניים על שכיחותה, אך מאמינים כי יש לה שכיחות לכל החיים של כ-11%.

• זה יכול להתרחש בכל גיל, כולל ילדים. עם זאת, זה הכי נפוץ בין העשור השני לרביעי. סדקים אנאליים ראשוניים פחות נפוצים אצל קשישים.

• השכיחות שווה בין גברים לנשים.

• סדקים חריפים נפוצים יותר מאשר סדקים כרוניים.

סדקים אנאליים עשויים להיות מסווגים כ:

• אקוטי: נמשך פחות משישה שבועות.

• כרוני: נמשך שישה שבועות או יותר.

הם עשויים להיות מסווגים גם כ:

• ראשוני: אין סיבה נראית לעין.

• משני: עקב מצב רפואי בסיסי. לדוגמה:

  • עצירות - a hard stool tears the anal mucosa as it is passed.

  • מחלת מעי דלקתית - ulceration as part of the inflammatory process.

  • זיהום המועבר במגע מיני.

  • ממאירות רקטלית.

האטיולוגיה של סדקים אנאליים ראשוניים אינה ברורה לחלוטין. ידוע שהם קשורים לטון אנאלי מוגבר (שרירי סוגר אנאליים מתוחים), אם כי הסיבה לכך אינה ידועה. האיסכמיה היחסית שלאחר מכן מעכבת את תהליך הריפוי. במיוחד אצל ילדים, הימנעות מצואה כדי להימנע מכאב עלולה להחמיר עצירות ולהחריף את הבעיה. אפשרויות ניהול מכוונות להפחתת הטון האנאלי.

סדקים ראשוניים הם בדרך כלל שפירים וממוקמים במיקום אחורי או קדמי. סדקים משניים הם צדדיים או מרובים.

האבחנה נעשית בדרך כלל על סמך היסטוריה ובדיקה פיזית; עם זאת, לעיתים יש צורך בבדיקות נוספות.

כאב אנאלי מורגש בעת יציאה, מתואר באופן מסורתי כהרגשה של מעבר רסיסי זכוכית. הכאב עשוי להימשך מספר שעות לאחר היציאה.

ייתכן דימום בעת מעבר צואה. אם קיים, הוא נראה כדם אדום בוהק על הצואה או על נייר הטואלט.

יש לקחת היסטוריה מקיפה שתכלול:

• הרגלי מעיים - עצירות, שלשול, שינוי לאחרונה.

• תסמינים נלווים - כאבי בטן, ירידה במשקל, הפרשה רקטלית.

• היסטוריה משפחתית הקשורה למחלות מעי דלקתיות ומחלות מעי גס.

יש לקחת בחשבון את האפשרות של התעללות מינית בילדים, במיוחד אם אין היסטוריה של מעבר צואה קשה וסיבות אחרות אינן נוכחות.

בדיקה

בדוק את הבטן, תוך מישוש לחיפוש גושים, הגדלת איברים והצטברות צואה.

הסדק ניתן לראות בבדיקה חיצונית של פי הטבעת. בדרך כלל הוא בצורת קרע לינארי של הרירית. הפרד בעדינות את הישבן; אם עווית אנאלית מונעת צפייה בסדק, לחץ קל על שולי פי הטבעת עשוי לעזור. רוב הסדקים הם אחוריים ובקו האמצע. אל תנסה לבצע בדיקה רקטלית דיגיטלית (DRE) בזמן ההצגה, שכן זה כואב מאוד בנוכחות סדק אנאלי חריף. אם תכונות ההיסטוריה מצביעות על הצורך ב-DRE, ניתן לבצע זאת במועד מאוחר יותר לאחר טיפול או עם משככי כאבים/הרדמה אם יש צורך.

סדקים חריפים הם בעלי קצוות ברורים וצורתם לינארית. סדקים כרוניים נוטים להיות עמוקים יותר ולעיתים קרובות קשורים לתג עור חיצוני בקצה המרוחק. ייתכן שיהיו סיבים של שריר הסוגר הפנימי הנראים בבסיס הסדק. סדקים משניים נוטים להיות מרובים, צדדיים או בעלי סימון לא סדיר.

האבחנה היא קלינית ונדרשת חקירה נוספת רק אם ישנם מאפיינים של פתולוגיה בסיסית.

המראה הוא אבחנתי אך סיבות אחרות לכאב אנורקטלי כוללות:

• טחורים - particularly if thrombosed.

• מורסה.

• פרוקטיטיס.

• זיהום סביב פי הטבעת.

• כאב פי הטבעת חולף.

הטיפול בסדקים אנאליים ראשוניים הוא בדרך כלל לא ניתוחי וכולל הגברת סיבים תזונתיים, אמבטיות חמות, משחות מקומיות והזרקות של רעלן בוטולינום. אם טיפולים אלו אינם יעילים, ניתן לשקול התערבות כירורגית. סדקים אנאליים משניים דורשים חקירה נוספת.

כללי

• המלץ למבוגרים וילדים עם סדק אנאלי לנקוט צעדים לשמירה על יציאות סדירות ורכות:

  • צריכת נוזלים מספקת.

  • הגדל את תכולת הסיבים בתזונה (דגנים מלאים, ירקות ופירות). מבוגרים צריכים לשאוף לצרוך 18-30 גרם סיבים ביום.

  • שקול שימוש במשלשל. השתמש במשלשלים יוצרים נפח (למשל, קליפת פסיליום) למבוגרים ובמשלשלים אוסמוטיים (למשל, לקטולוז) לילדים.

• ייעוץ על הקלה בכאב (ראה למטה).

• טפל (או הפנה) במצבים הבסיסיים.

הקלה בכאב

אפשרויות בטיפול ראשוני כוללות:

• משככי כאבים פשוטים לנטילה דרך הפה. פרצטמול או איבופרופן לפי הצורך.

• אמבטיות חמות.

• שקול לרשום משחת גליצריל טריניטרט (GTN):³

  • למבוגרים שסובלים מסדק במשך יותר משבוע ללא שיפור. (שימוש לילדים מומלץ רק בטיפול משני.)

  • יש למרוח פעמיים ביום למשך עד שמונה שבועות.

  • GTN מרפה את השריר החלק, ובכך מפחית את הטון האנאלי.

  • סקירות Cochrane מציעות שיעור ריפוי מעט יותר יעיל מאשר פלצבו, הן בסדקים חריפים והן בסדקים כרוניים.

  • 30% סובלים מכאב ראש כתופעת לוואי.

  • בבריטניה, משחת GTN בריכוז 0.4% (Rectogesic®) היא היחידה המורשית לשימוש מקומי לטיפול בסדק אנאלי. ריכוז של 0.2% עשוי להיות יעיל באותה מידה ועם פחות תופעות לוואי, אך כרגע מדובר בשימוש שאינו מורשה ויש להכין אותו על ידי הרוקח.⁵

• שקול לרשום חומר הרדמה מקומי:⁶

  • למבוגרים עם כאב קיצוני - לדוגמה, 1-2 מ"ל לידוקאין מיושם לפי הצורך לפני מעבר צואה.

  • השתמשו למשך מקסימום של 14 ימים.

הפניה²

• הפנה ילדים עם סדק אנאלי שלא החלים תוך שבועיים, שקול זאת מוקדם יותר אם הילד סובל מכאבים רבים.

• הפנה מבוגרים עם כאב מתמשך שלא נפתר תוך 6-8 שבועות.

• שקול להפנות מבוגרים עם סדקים חוזרים אם הם דבקו בטיפול.

• הפנה מבוגרים שאין להם תסמינים אך הסדק האנאלי שלהם עדיין קיים לאחר 12-16 שבועות.

• Consider referral in the elderly, as it is a less common condition in this age group and there is a higher likelihood of malignancy. Enquire about symptoms that may suggest סרטן המעי הגס או פי הטבעת, כגון שינוי בהרגלי היציאות או אנמיה מחוסר ברזל. .

ניהול טיפול משני: רפואי

בטיפול משני, אפשרויות טיפול רפואי נוספות שעשויות לשמש הן:

• דילטיאזם מקומי 2%:

  • חוסם תעלות סידן הגורם להרחבת כלי דם והרפיית שרירים חלקים.

  • ניסויים מראים יעילות שווה ל-GTN אך עם פחות סיכון לכאבי ראש וחזרת סדקים.⁷

  • פיסורה אנאלית כרונית היא אינדיקציה לא מורשית לדילטיאזם בבריטניה, שיכולה להיחשב לפני ניתוח.⁸

• ניפדיפין:

  • גם חוסם תעלות סידן.

  • נחקר הן דרך הפה והן באופן מקומי והראה יעילות דומה ל-GTN או דילטיאזם. עם זאת, הוא אינו זמין בבריטניה לשימוש מקומי וטיפול דרך הפה (ללא רישיון) קשור ליותר תופעות לוואי.

• רעלן בוטולינום:⁹

  • קצב ריפוי דומה ל-GTN אך יקר יותר.

  • שיעור ההישנות עשוי להיות גבוה יותר מאשר עם אפשרויות אחרות.

  • עשויה להיות אי שליטה זמנית בגזים ולעיתים בצואה כתופעת לוואי.

  • כרגע טיפול ללא רישיון בבריטניה עבור אינדיקציה זו.¹⁰

• אחרים עם פוטנציאל מבטיח לפי הסקירה האחרונה של Cochrane הם סילדנפיל ושמן ציפורן, אך יש צורך במחקרים נוספים.¹¹

טיפול משני: ניתוח

המטרה של ניתוח היא להוריד את הטון האנאלי במנוחה, ובכך לשפר את אספקת הדם ולשפר את תהליך הריפוי. האפשרויות כוללות:

• ספינקטרוטומיה פנימית צדדית:¹²

  • הליך הבחירה.¹³

  • הוכח כיעיל יותר מניהול רפואי, עם שיעור ריפוי של עד 85%.

  • בעיות משמעותיות בשליטה על הסוגרים עשויות להתרחש, כאשר עד 30% סובלים מאי שליטה בגזים, 20% מהכתמה ו-3-10% מאירועי דליפה. לכן, זה שמור לאלו שטיפול רפואי לא הצליח עבורם.

  • נראה כי גישות פתוחות או סגורות הן יעילות באותה מידה.

• ספינקטרוטומיה פנימית אחורית

• ספינקטרוטומיה פנימית דו-צדדית. יש צורך במחקר נוסף על היעילות.

• לבטורפלסטיה קדמית

• פיסורקטומיה - עשויה לשמש בשילוב עם הזרקת רעלן הבוטולינום. התגית העורית מוסרת יחד עם הקצוות הפיברוטיים של הפיסורה.

• מתיחה ידנית של פי הטבעת. סקירת Cochrane ממליצה לנטוש הליך זה לטיפול בסדק אנאלי כרוני.

ניתוח נדיר שמומלץ אצל ילדים, אשר בדרך כלל מגיבים לאמצעים שמרניים או, אם זה לא מצליח, לתכשירים מקומיים המשמשים בטיפול משני.

• רוב הסדקים האנאליים החריפים מחלימים תוך שבועיים עם טיפול שמרני, אם כי חלקם עשויים להימשך 6-8 שבועות.

• חזרה היא נפוצה ועשויה להתרחש בעד מחצית מהמטופלים עם GTN מקומי.

• עם זאת, כ-50% מכלל המטופלים עם פיסורות אנאליות מחלימים באמצעות טיפול לא ניתוחי כמו תזונה עשירה בסיבים, אמבטיות חמות וטיפולים תרופתיים.

• בילדים, מומלץ להפנות מוקדם אם אין ריפוי לאחר שבועיים. זאת בגלל הסיכון למחזור של עצירת צואה הגורמת לעצירות, מה שמחמיר את הסדקים והכאב.

• התחזית בסדקים משניים תלויה בפתולוגיה הבסיסית.

• עבור פיסורות אנאליות כרוניות, התחזית לאחר ניתוח חיתוך פנימי צדדי של הספינקטר היא מצוינת, עם שיעור ריפוי גבוה וסיכון נמוך להישנות. עם זאת, הסיכון לבעיות שליטה ארוכות טווח הוא משמעותי.