נוירופתיה אוטונומית

What is autonomic neuropathy?

נוירופתיה אוטונומית משפיעה על הנוירונים האוטונומיים של מערכת העצבים הפאראסימפתטית או הסימפתטית, או של שתיהן. בדרך כלל היא מלווה בנוירופתיה סומטית אך יכולה להיות אוטונומית בלבד. יש לשקול בדיקות אוטונומיות בהערכת חולים עם פולינוירופתיה כדי לתעד תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית.¹

מספר תסמונות ומחלות מציגות נוירופתיות אוטונומיות ויש מגוון רחב של תכונות קליניות והצגות.² In some patients the features are subclinical, whereas in others the dysfunction leads to significant disability. It is important to recognise and correctly diagnose autonomic neuropathy because successful treatments and management can be offered.

נוירופתיות אוטונומיות מייצגות קבוצה מורכבת של הפרעות המכוונות בעיקר לסיבים אוטונומיים וניתן לסווגן כהתחלה חריפה/תת-חריפה או כרונית:³⁴

• Acute-onset autonomic neuropathies manifest with conditions such as paraneoplastic syndromes, תסמונת גיליאן-ברה, תסמונת שיוגרן, infection, or toxins/chemotherapy. When the presentation is acute, immune-mediated, and without a secondary cause, autoimmune autonomic ganglionopathy is likely.

• Autoimmune autonomic ganglionopathy (AAG) is a disease of autonomic failure caused by ganglionic acetylcholine receptor (gAChR) autoantibodies. Other non-neuropathic conditions, such as תסמונת טכיקרדיה תנוחתית אורטוסטטית, תסמונת עייפות כרונית, and קוביד ארוך, גם מופיעים עם תסמינים דומים לאלו של AAG.

• Of the chronic-onset forms, סוכרת is the most widespread and disabling, with autonomic impairment leading to increased mortality.

• Acquired light chain (AL) and transthyretin (TTR) amyloidosis represent two other key aetiologies, with TTR עמילואידוזיס now amenable to newly-approved gene-modifying therapies.

טיפולים סימפטומטיים המכוונים להיפוטוניה אורטוסטטית, בין תסמינים אחרים, צריכים להיות מותאמים אישית ולהשלים טיפול משנה מחלה, כאשר אפשרי.

כפי שניתן לצפות, מעורבים תהליכים פתופיזיולוגיים שונים, בהתאם לגורם המסוים. למרות שאובדן סיבי C סומטיים קשור לחסרים אוטונומיים, ידוע כעת על מעורבות סלקטיבית יותר של סיבים בתנאים מסוימים. מעורבות של סיבי C סומטיים ואוטונומיים נמצאת בנוירופתיות סוכרתיות.⁶ The exact mechanism has not been worked out for all conditions and causes. However, the following have been identified and may be involved:

• הפרעות גנטיות כגון חוסר בדופמין-בטא-הידרוקסילאז.

• הצטברות רעלים.

• נוגדנים עצמיים. לדוגמה:⁷

  • נוגדן לקולטן אצטילכולין בגנגליונים אוטונומיים (פנדיסאוטונומיה).

  • נוגדנים לקולטנים גנגליוניים (תסמונת טכיקרדיה אורטוסטטית תנוחתית).

  • נוגדנים עצמיים לגנגליוזידים (תסמונת גיליאן-ברה).

  • נוגדנים לתעלות פרה-סינפטיות (תסמונת איטון-למברט).

  • נוגדנים אנטינורונליים (מחלת צליאק, נוירופתיה אוטונומית פאראנאופלסטית).

• מניעת שחרור אצטילכולין פרה-סינפטי (בוטוליזם)⁸.

• הצטברות של מטבוליטים רעילים (לדוגמה, במחלת כבד).

• חריגות פוסטגנגליוניות (מחלות רקמת חיבור, זאבת אדמנתית מערכתית (SLE), דלקת מפרקים שגרונית).⁹

• הצטברות של גליקוליפידים (מחלת אנדרסון-פברי).

יש רשימה ארוכה של גורמים הכוללים מצבים תורשתיים ונרכשים.¹⁰ The full spectrum includes:

• הזדקנות: ירידת לחץ דם תנוחתית והפרעות בוויסות חום הגוף נפוצות בקרב קשישים.

• גורמים הקשורים למחלות מערכתיות כוללים:
  

  • נוירופתיות אוטונומיות סוכרתיות.¹¹

  • נוירופתיה אלכוהולית.

  • ניוון משולב תת-חריף.

  • מחלת כבד.

  • מחלת כליות כרונית.

  • עמילואידוזיס.

• Infectious causes: eg, נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), מחלת ליים, צרעת, מחלת צ'אגאס.

• גורמים רעילים: לדוגמה, וינקריסטין, ציספלטין, אמיודרון, מנת יתר של פירידוקסין, הרעלת תליום, פקליטקסל.

• גורמים מתווכי מערכת החיסון:
  

  • דלקת מפרקים שגרונית, זאבת (SLE), תסמונת שיוגרן, סקלרודרמה מערכתית, תירואידיטיס אוטואימונית.

  • נוירופתיה הקשורה למחלת מעי דלקתית.

  • תסמונת טכיקרדיה תנוחתית אורתוסטטית (POTS).¹²

  • תסמונת גיליאן-ברהe.

  • נוירופתיה דלקתית דמיאלינטיבית כרונית.

  • פנדיסאוטונומיה חריפה.

  • פנדיסאוטונומיה כולינרגית חריפה.

  • תסמונת איטון-למברט.

  • תסמונת הולמס-אדי.

  • נוירופתיה אוטונומית פאראנאופלסטית.

• Hereditary causes: eg, מחלת אנדרסון-פברי, מחלת טנג'יר, ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה (סוג 2b).

• Idiopathic causes: chronic idiopathic anhidrosis.

באופן כללי, אלה יכולים להתרחש אצל גברים ונשים בכל גיל, אך האפידמיולוגיה תהיה תלויה בסיבה המסוימת. חלק מהסיבות נדירות מאוד. עם זאת, אחת הסיבות הנפוצות ביותר לנוירופתיה אוטונומית היא ככל הנראה סוכרת. כשל אוטונומי מתקדם בדרך כלל מתגלה בעשור השישי לחיים. בדרך כלל הוא מתבטא בתסמינים גניטורינריים ובתת לחץ דם אורטוסטטי אך ללא תסמינים סומטיים.

תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית עשוי להופיע עם מגוון תסמינים. אי סבילות אורטוסטטית (כולל לחץ דם נמוך או טכיקרדיה אורטוסטטית) והפרעות בהזעה (הזעה מוגברת או מופחתת) הם בעיות נפוצות.¹³

היסטוריה

סיבי עצב אוטונומיים מושפעים ברוב הנוירופתיות ההיקפיות הסימטריות; עם זאת, המעורבות היא לעיתים קרובות תת-קלינית או קלה.¹⁰ Usually the onset of symptoms is slow and insidious. Occasionally the onset can be acute and dramatic in the acute forms. Usually there is sympathetic and parasympathetic dysfunction. Orthostatic or postural hypotension is the most commonly recognised symptom, but there is a wide variety of other possible symptoms. A family history and drug history may also be important.

בדיקה⁵

There may be features on general examination which point to a specific disease. The בדיקה הנוירולוגית should be detailed and thorough, incorporating motor and sensory examination. There are a few specific techniques which can be used for certain specific autonomic abnormalities.

בדיקה כללית

• סימנים של מחלת כבד.

• מצבי עור (לדוגמה, מחלת ליים וצרעת).

• סימנים למחלות רקמת חיבור (לדוגמה, דלקת מפרקים שגרונית, זאבת, תסמונת שיוגרן).

• מאפיינים של מצבים לא רגילים (כגון מחלת אנדרסון-פברי ועמילואידוזיס).

בדיקה נוירולוגית

• בדיקה מוטורית (כוח, טונוס, קואורדינציה ורפלקסים).

• בדיקה תחושתית (כל המודלים כולל פרופריוספציה).

• חשוב לזהות את דפוס האובדן התחושתי בצורת גרב (נוירופתיה סומטית מקבילה).

בדיקה ספציפית יותר

מחפש סימנים לתפקוד אוטונומי לקוי:

• נוירופתיה הקשורה לאלכוהול.

• תסמונת זנב הסוס.

• תסמונת שרקו-מארי-תות.

• נוירופתיות תורשתיות מוטוריות ותחושתיות.

• תסמונת קונוס מדולריס.

• מחלת פרקינסון.

• טראומה לחוט השדרה.

• סימפתקטומיה כירורגית.

Patients with Parkinson's disease can have autonomic dysfunction (constipation and urinary retention) but unlike peripheral autonomic neuropathies have extrapyramidal dysfunction (akinesia, tremor, rigidity).

מדדים לא פולשניים של תפקוד פאראסימפתטי קרדיווסקולרי כוללים הערכה של שונות בקצב הלב. מדדים של תפקוד סימפתטי קרדיווסקולרי מעריכים את תגובת לחץ הדם לגירויים פיזיולוגיים.

בדיקת שולחן הטיה, עם או בלי גירוי תרופתי, הפכה לכלי חשוב בהערכת נטייה להתעלפות נוירלית מתווכת (ואזובגאלית), טכיקרדיה תנוחתית ולחץ דם נמוך בעמידה.

ניתן להעריך את התפקוד הכולינרגי הסימפתטי הפוסט-גנגליוני הדיסטלי (סודומוטורי) על ידי גרימת הזעה בתיווך רפלקס אקסוני. מבחן ההזעה התרמורגולטורי מספק מדד לא ממוקד של תפקוד סודומוטורי גלובלי פרה-גנגליוני ופוסט-גנגליוני.⁵

הבחירה הספציפית של הבדיקות תלויה בהצגה הקלינית אך עשויה לכלול:¹⁵

• ספירת דם מלאה ודיפרנציאלית.

• גלוקוז בדם בצום.

• בדיקת HIV.

• אימונואלקטרופורזה של דם ושתן.

• נוראדרנלין בפלזמה (בשכיבה ובעמידה).

• בדיקות לפורפיריה.

• בדיקות גנטיות לנוירופתיות תורשתיות.

• חקירת עמילואיד.

• Autoantibody assessment: antinuclear antibody, rheumatoid factor, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, antibodies to acetylcholine receptor, paraneoplastic antibodies-anti-Hu (type 1 anti-neuronal nuclear antibody (ANNA-1), Purkinje-cell cytoplasmic antibodies type 2 (PCA-2), collapsin response-mediator protein 5 (CRMP-5)).

• אק"ג:

  • שינוי בקצב הלב עם הנשימה של פחות מ-10 פעימות לדקה הוא לא תקין.

  • מדוד את השינוי מקצב לקצב של מרווח R-R (עם נשימה ובמהלך תמרון ולסלבה).

• בדיקות הולכה עצבית (לעיתים קרובות תקינות, מכיוון שהסיבים המושפעים הם קטנים ולא נבדקים על ידי בדיקות אלו או על ידי אלקטרומיוגרפיה (EMG)).

• ציסטומטריה (לחצי שלפוחית השתן).

• בדיקת נוזל שדרה (דקירה מותנית):

  • שינויים בחלבון עם נזק לגנגליונים השורשיים האחוריים.

  • שינויים ב-HIV או איידס.

  • שינויים התואמים לנוירופתיות פאראנאופלסטיות (לא ספציפי).

• בדיקות הדמיה:

  • בליעת בריום.

  • בדיקות אורודינמיות (ייתכן שימוש באולטרסאונד).

  • טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) לסריקת תפקוד לקוי של המערכת הסימפתטית בלב (סוכרת).

• מחקרים וסקולריים:

  • מחקרי דופלר.

  • מדידת חום אינפרא אדום.

  • מדידות זרימת דם בעור (חמצון דרך העור, טמפרטורת העור).

• כמה בדיקות ספציפיות נוספות שהוצעו:

  • תגובות עור סימפתטיות (באמצעות ציוד EMG).

  • בדיקות תחושתיות כמותיות (השוואת ספי תחושה).

  • בדיקת זיעה תרמורגולטורית.

  • בדיקת רפלקס אקסון סודומוטורי כמותי (בודקת מסלולים תרמורגולטוריים).

קיימת מגוון של מחלות הקשורות לנוירופתיה אוטונומית. ניתן להעריך זאת מהתנאים הסיבתיים המפורטים לעיל.

ניהול צריך להתחיל מאבחון ראשוני ולשלב חינוך המטופל על המצב וההשלכות עבורו. זה עשוי לכלול אמצעים למניעת לחץ דם נמוך בעמידה ועד לשיפורים בטיפול עצמי (מניקיון ועד לטיפול בסוכרת).

• טיפול בגורם הבסיסי.

• Orthostatic hypotension: see also the separate תת לחץ דם article.

• תפקוד לקוי של מערכת העיכול:
  

  • גסטרופרזיס בחולים עם נוירופתיה אוטונומית סוכרתית משתפרת על ידי שליטה קפדנית ברמות הסוכר בדם.¹⁶

  • אכלו ארוחות קטנות ואכלו לעיתים קרובות.

  • הפחת את תכולת השומן בתזונה.

  • ניתן להשתמש בסוכנים פרוקינטיים לגסטרופרזיס (מטוקלופראמיד, דומפרידון ואריתרומיצין). לעיתים נדירות עשוי להידרש צינור ג'ג'ונוסטומיה.

  • היפומוטיליות של המעי. ניתן לסייע בכך באמצעות:

    • הגברת סיבים תזונתיים והגדלת צריכת נוזלים.

    • שימוש במרככי צואה ו/או משלשל אוסמוטי.

    • מנסים דיאטה ללא גלוטן והגבלת לקטוז.

    • כולסטיראמין, קלונידין, אנלוגים של סומטוסטטין, תוספי אנזימים לבלב, ואפילו אנטיביוטיקה (כגון מטרונידזול), שנוסו.¹⁰

• נוירופתיה אוטונומית גניטלית:

  • Treatment of הפרעות זיקפה.

  • חומרי סיכה לנרתיק וקרמים עם אסטרוגן עשויים לעזור.

• תפקוד אוטונומי לקוי של דרכי השתן:

  • לוחות זמנים לריקון מתוזמן והתכווצויות שלפוחית השתן מוגברים על ידי תמרון ולסלבה.

  • קטטריזציה עצמית נקייה לסירוגין.

  • לאגוניסטים כולינרגיים (כגון, בתאנכול) יש תפקיד מוגבל.

• הזעת יתר:

  • See also the separate היפרהידרוזיס article.

קיימות סיבוכים רבים. החמורים ביותר הם:

• דום לב, הפרעות קצב לב, מוות לבבי פתאומי.¹⁷

• תנודות בלחץ הדם והסיכון לאיסכמיה מוחית ולבבית.

התחזית נקבעת על פי הסיבה המסוימת של הנוירופתיה האוטונומית. ברוב המקרים, מהלך המחלה הוא של התקדמות הדרגתית. במקרה של סוכרת, התחזית משתפרת עם שליטה טובה בסוכרת. אמצעים נוספים לעצירת ההתקדמות עשויים להיות ישימים, כגון הימנעות מאלכוהול או טיפול בתסמונות הניתנות לתיקון.