נויריטיס וסטיבולרי ולברינטיטיס

מילים נרדפות לדלקת וסטיבולרית: נוירוניטיס וסטיבולרי; תסמונת וסטיבולרית חריפה; תפקוד לקוי וסטיבולרי חריף אידיופתי

מהי דלקת עצב שיווי המשקל?

Vestibular neuritis and labyrinthitis are sometimes used interchangeably. However, experts in the field recommend that the term 'vestibular neuritis' be confined to cases in which the vestibular nerve בלבד is involved, with the term 'labyrinthitis' being used in cases in which the vestibular nerve ו the labyrinth are affected.

נויריטיס וסטיבולרי הוא גורם שכיח מאוד לסחרחורת, בעוד שלברינתיטיס פחות שכיח. בדרך כלל הם גורמים להפרעות בשיווי המשקל בדרגות שונות ועשויים להשפיע על אוזן אחת או שתיהן. למעשה, ישנה הפרעה פתאומית בקלט העצבי האפרנטי הגורמת לסחרחורת חריפה ובמקרה של לברינתיטיס, גם לאובדן שמיעה.

נויריטיס וסטיבולרי

• נויריטיס וסטיבולרי הוא ככל הנראה נוירופתיה וסטיבולרית הנגרמת על ידי הפעלה מחדש של נגיף הרפס סימפלקס סוג 1 רדום בגנגליון הווסטיבולרי, אם כי גם פגיעות אוטואימוניות ואיסכמיות מיקרו-וסקולריות הן מנגנונים אפשריים. זה משפיע לרוב על החלק העליון של העצב, שהוא הרבה יותר ארוך מהחלק התחתון ועובר דרך מעבר גרמי צר מאוד, מה שהופך אותו לפגיע יותר להשפעות של נפיחות או איסכמיה.³

• דווח כי זיהום קודם בדרכי הנשימה העליונות מתרחש בכמה שיותר מ-100% מהמקרים.

Labyrinthitis⁴

• המבוך מורכב מאיברי החישה ההיקפיים לאיזון ושמיעה, ברשת ממברנלית עדינה (הכוללת את האוטריקל, הסאקול, התעלות החצי-מעגליות והשבלול).

• תסמינים של דלקת מבוך מתרחשים כאשר יש דלקת במבוך הממברנלי וכאשר יש נזק לאיברי הקצה הווסטיבולריים והשמיעתיים. מכיוון שהשבלול מושפע תמיד בדלקת מבוך, אובדן שמיעה תמיד קיים במידה מסוימת.

• במקרים רבים של דלקת מבוך נראה כי המקור הוא ויראלי, וזיהום בדרכי הנשימה העליונות מקדים את הופעת התסמינים בכמחצית מהמקרים.

• Bacterial labyrinthitis is a dangerous disorder in which bacteria gain access to the membranous labyrinth through anatomical connections:
  

  • בין מערכת העצבים המרכזית והמרווח התת-עכבישי דרך התעלה השמיעתית הפנימית ותעלת השבלול; או

  • דרך פגמים מולדים או נרכשים של המבוך הגרמי.

• דלקת מבוך עשויה להיות קשורה גם למחלה מערכתית. גורמים רבים יכולים לגרום לטראומה שבלולית, כולל איסכמיה של עמוד השדרה הבזילרי, דלקת קרום המוח, מחלת מנייר ותרופות (למשל, אמינוגליקוזידים).⁵

ראוי לציין כי זיהומים ויראליים גורמים לאובדן שמיעה מולד ונרכש (אדמת וציטומגלווירוס הם גורמים ויראליים לאובדן שמיעה טרום לידתי). לאחר הלידה, אובדן שמיעה הנגרם מווירוסים נובע בדרך כלל מחזרת או חצבת. זיהומים ויראליים מעורבים גם באובדן שמיעה סנסורינורלי פתאומי אידיופתי (SNHL).

• קיימת שונות רחבה בשכיחות המדווחת של מחלות הגורמות לתפקוד לקוי של המערכת הווסטיבולרית - משכיחות של 3.1% בשנה אחת ועד 35.4%; עם זאת, בכל המחקרים השכיחות עולה עם הגיל.⁶

• דלקת עצב וסטיבולרי משפיעה על מבוגרים וילדים, אך גיל השיא להופעתה הוא בין 40 ל-50 שנים. שכיחות זו היא כ-3.5 מקרים לכל 100,000.⁷

• דלקת מבוך ויראלית היא הצורה הנפוצה ביותר של דלקת מבוך. היא נצפית בדרך כלל במבוגרים בגילאי 30-60 שנים ונצפית לעיתים רחוקות בילדים. היא נפוצה ביותר בעשור הרביעי כאשר נשים עולות במספרן על גברים ביחס של כ-2:1.

• דלקת מבוך חיידקית נדירה בעידן שלאחר האנטיביוטיקה:

  • דלקת מעבדה מוגלתית ממקור מנינגי נראית לרוב בילדים צעירים (מתחת לגיל שנתיים), כאשר ילדים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לדלקת קרום המוח.

  • Otogenic suppurative labyrinthitis can be observed in all ages and is almost always associated with cholesteatoma.

היסטוריה

מטופלים עם סחרחורת עשויים למצוא קושי לתאר את תסמיניהם, אך הבהרת התזמון של הסחרחורת והגורמים המעוררים, או הגורמים המחמירים אם היא מתמשכת, היא קריטית לצורך אבחון נכון.

• באופן אופייני, נויריטיס וסטיבולרי ולברינתיטיס שניהם מתבטאים בסחרחורת פתאומית, ספונטנית, חמורה ולעיתים קרובות משתקת:

  • ורטיגו, האשליה של תנועה, הוא מתמשך וקבוע.

  • It is not מופעל by movement but may be מוחמר by movement (vertigo due to benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is episodic and triggered by movement).

• בחילות והקאות הן תופעות שכיחות.

• אובדן שמיעה מתרחש בלברינתיטיס (אם כי לעולם לא בנויריטיס וסטיבולרי) אך ייתכן שלא יתלוננו עליו:

  • עשוי להיות חד צדדי או דו צדדי, קל או חמור.

  • A feeling of fullness in the ear is more typical of מחלת מנייר.

• טינטון may occur in labyrinthitis. In combination with profound hearing loss and severe vertigo, it is found in suppurative labyrinthitis (tinnitus was universal in one study).¹⁰

• Upper respiratory tract infection symptoms (preceding or concurrent) are common and fever may be present, although high fever suggests a more serious cause such as מסטואידיטיס or meningitis.

• ב-25% מהמקרים היה פרודרום קצר אחד בשבוע שלפני ההתקפה. יותר מאחד מצביע על transient ischaemic attack (TIA) או שבץ.

Although neither vestibular neuritis nor labyrinthitis is life threatening, it is essential to distinguish each from other disorders, such as a TIA, stroke or גידול במוח. The following should be sought, as their presence suggests an alternative diagnosis:

• הפרשת אוזן קשורה למחלת אוזן תיכונה אך עשויה להתרחש גם לאחר חבלת ראש.

• כאב אוזניים מרמז על הרפס זוסטר אוטיקוס, במיוחד אם קרום התוף אינו מודלק.

• כאב/נוקשות בצוואר מצביעים על דלקת קרום המוח או קרע בעורק החוליות.

• חולשת פנים אינה תכונה אך עשויה להתרחש בהרפס זוסטר אוטיקוס ובשבץ.

• גורמי סיכון קרדיווסקולריים כמו עישון, סוכרת, יתר לחץ דם ושבץ קודם כולם מגבירים את הסבירות שהסימפטומים נובעים מ-TIA או משבץ.

• תרופות עשויות לגרום לסחרחורת חריפה:¹¹

  • אמינוגליקוזידים ותרופות אוטוטוקסיות אחרות.

  • תרופות להורדת לחץ דם, כגון אמלודיפין.

  • Antidepressants. לתשומת לב: הפסקה פתאומית של מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיבי (SSRI) עשויה לגרום לסחרחורת.

  • תרופות הרגעה, כולל בנזודיאזפינים.

  • תרופות נגד אפילפסיה.

• A family history of מיגרנה or Ménière's disease increases the likelihood of these conditions.

• חשיפה לפחמן חד-חמצני היא סיבה נדירה לסחרחורת חריפה.

בדיקה

הבדיקה הקלינית צריכה לכלול:

• הערכת האוזן החיצונית והקרום התוף, בחיפוש אחר כולסטאטומה או שלפוחיות המצביעות על הרפס זוסטר אוטיקוס.

• בדיקת עצבים קרניאליים לאיתור שיתוקים ואובדן שמיעה.

• בדוק רגישות במסטואיד, קשיון עורף וחום גבוה.

• הערכת הליכה:

  • מטופלים נוטים ליפול לכיוון הצד הפגוע כאשר הם עומדים או הולכים.

  • מכיוון שהמוח עדיין יכול לעבד מידע מהמערכות הוויזואליות והסומטוסנסוריות, הם עדיין צריכים להיות מסוגלים לשבת ולעמוד ללא עזרה.

  • חוסר יכולת לעמוד או ללכת ללא עזרה מרמז על איסכמיה.

• בדיקת שמיעה פשוטה באמצעות קולן בתדר 256 הרץ (דו אמצעי) או 512 הרץ (דו עליון):

  • המבחן של ובר כולל הנחת מזלג רוטט על גבי המצח ושאלה אם הוא נשמע חזק יותר באוזן אחת. לא אמור להיות הבדל, אך במקרה של חירשות עצבית, הוא שקט יותר באוזן הפגועה, בעוד שבחירשות הולכתית, הצליל המועבר דרך הגולגולת חזק יותר באוזן הפגועה.

• מבחן דחף ראש - מבחן רגיש לתפקוד וסטיבולרי היקפי - קל לפירוש עבור מי שאינו מומחה:¹²

  • תמיד התחילו בבקשה מהמטופל לשבת זקוף ולסובב את ראשו לכל צד כדי להעריך כל מגבלה בתנועה ולוודא שזה בטוח להמשיך.

  • יעץ לאדם למקד את מבטו על האף שלך.

  • באמצעות הידיים, סובב את הראש ב-10-20° ואז החזר אותו במהירות למצב הפונה אליך וצפה בעיניים עבור סקאדות. חזור על הפעולה מספר פעמים באופן אקראי לשני הצדדים.

  • אם הרפלקס הווסטיבולו-אוקולרי תקין, המטופל יוכל לשמור על מבטו בערך על האף שלך; זה נורמלי אך גם יהיה המצב במקרים של סיבות מרכזיות לסחרחורת.

  • אם הרפלקס נפגע, כמו שקורה בנויריטיס וסטיבולרי ובלברינטיטיס, תתרחש סקאדה רפלקסיבית של 'השלמה' בסוף הדחיפה של הראש.

• סוג ניסטגמוס:

  • ניסטגמוס is spontaneous.

  • זה בדרך כלל אופקי עדין אך עשוי להיות מעורב אופקי-סיבובי.

  • ייתכן שיהיה קל יותר לראות אם הלובן של העין חשוף וניתן לעקוב אחר תנועת כלי הדם בלובן העין.

  • בזמן שהראש שלהם נשאר יציב, בקש מהמטופל להסתכל ימינה ואז שמאלה. החזקת דף נייר לבן ריק בצד הפנים שלהם תעזור על ידי מניעת היכולת שלהם לקבע את המבט על משהו.

  • הניסטגמוס הוא עקבי ובעל כיוון אחד, גם כאשר הראש מופנה; הוא יהיה ברור ביותר כאשר מסתכלים לכיוון הפאזה המהירה. הוא מופחת כאשר הראייה מקובעת על נקודה - לדוגמה, האף שלך.

  • ניסטגמוס שמשנה כיוון עם מיקום המבט, כלומר שלב מהיר שמאלה כאשר מסתכלים שמאלה ואז משתנה לשלב מהיר ימינה כאשר מסתכלים ימינה, מצביע על סיבה מרכזית כמו שבץ או TIA.

• סטייה אלכסונית:

  • זה נבדק באמצעות מבחן כיסוי/חשיפה.

  • בקש מהמטופל להסתכל על האף שלך ולהשתמש בידך כדי לכסות עין אחת ואז את השנייה. התבונן בתנועה אנכית כלשהי של העין כאשר היא נחשפת. תנועת העין מרמזת על סיבה מרכזית לסחרחורת.

The בדיקת HINTS, refers to the combination of תופעות לוואי של הידרוקסיזיןead כmpulse test, נystagmus Type and ומשמש בחולים המופיעים עם סחרחורת חריפה ומתמשכת וניסטגמוס ספונטני, כדי להבחין בין נויריטיס וסטיבולרי או לברינטיטיס לבין שבץ:

• מבחן דחף ראש לא תקין, ניסטגמוס חד-כיווני והיעדר סטייה אנכית הם סמנים רגישים לנויריטיס וסטיבולרי ולברינתיטיס.

• השילוב של מבחן דחף ראש תקין, נוכחות ניסטגמוס דו-כיווני והטיה אנכית רגיש יותר מאשר MRI ראשוני לזיהוי שבץ איסכמי כאשר המטופלים נראים ב-48 השעות הראשונות מהופעת התסמינים.

• הוספת אובדן שמיעה חדש לבדיקה של HINTS הופכת אותה למבחן רגיש יותר לשבץ; ישנן עדויות גוברות לכך שאובדן שמיעה חדש אצל אנשים עם תסמונת סחרחורת חריפה סביר יותר אם הסיבה היא איסכמית.¹³

A patient with labyrinthitis or vestibular neuritis is dizzy at rest, feels worse with כלל head motion and already has spontaneous nystagmus. As such, the Dix-Hallpike test, used to confirm posterior canal BPPV, is not indicated.

• בדיקות דם שגרתיות אינן מועילות; גם בדיקות נוגדנים ויראליים אינן מועילות. עם זאת, אם יש חשד לזיהום סיסטמי, יש לבצע ספירת דם ותרביות דם.

• בצעו בדיקות תרבית ורגישות לנוזלים באוזן התיכונה אם קיימים.

• Most patients do not require imaging. However:
  

  • סריקת CT יכולה לעזור לשלול דלקת במסטואיד.

  • סריקת CT של עצם הרקה עשויה לעזור בחולים עם כולסטאטומה ולברינטיטיס, אם כי MRI עם גדוליניום מועיל יותר בשלבים המוקדמים של לברינטיטיס מוגלתי.¹⁰

  • אם יש חשד לסיבה חמורה, סריקת MRI יכולה להיות מועילה. בהשוואה ל-CT, היא מספקת תמונות טובות בהרבה של הגומה האחורית ומסלול העצב השמיני, אם כי עדיין יש לה רגישות נמוכה לשבץ איסכמי בסחרחורת, במיוחד ב-24-48 השעות הראשונות.⁸

• אודיומטריה בטון טהור עשויה להיות מומלצת במקרה של אובדן שמיעה.

• בדיקת תפקוד וסטיבולרי:

  • בדיקות קלוריות ואלקטרוניסטגמוגרם עשויות לסייע באבחון מקרים קשים ובקביעת התחזית להחלמה.

  • פוטנציאלים מיוגניים מעוררים וסטיבולריים פותחו להערכת פעילות וסטיבולרית.¹⁴

• וידאו-אוקולוגרפיה ניידת זמינה למדידת תנועות עיניים לצורך כימות הרפלקס הווסטיבולו-אוקולרי.

There are many causes of ורטיגו that include:

• Serous labyrinthitis:
  

  • קשור למחלת אוזן תיכונה חריפה או כרונית והוא סיבוך שכיח של דלקת אוזניים.

  • אודיוגרמה מגלה אובדן שמיעה מעורב כאשר יש נוזל באוזן התיכונה.

  • תסמינים וסטיבולריים עשויים להתרחש אך הם פחות שכיחים.

  • אובדן השמיעה הוא בדרך כלל זמני אך עשוי להימשך אם הדלקת באוזן אינה מטופלת.

  • הטיפול מכוון לזיהום הבסיסי ולניקוי הנוזלים באוזן התיכונה.

• סחרחורת תנוחתית פרוקסיזמלית שפירה (BPPV):
  

  • הניסטגמוס והסחרחורת האופייניים הם קצרים ומופעלים על ידי שינויי תנוחה, אך בין התנועות הם עשויים להיות עם מעט או ללא תסמינים.

  • ההתחלה פתאומית והחומרה משתנה מאוד.

• Vestibular מיגרנה:^{15 16}

  • מיגרנה וסטיבולרית נחשבת לגורם הנפוץ ביותר להתקפי סחרחורת ספונטניים חוזרים. באוכלוסייה הכללית, השכיחות לכל החיים היא כ-1% והשכיחות לשנה אחת היא 0.9%.

  • ורטיגו נמשך בין 5 דקות ל-72 שעות.

  • סחרחורת יכולה להקדים, ללוות או להתרחש לאחר כאב הראש, אך יהיו תכונות מיגרנה אחת או יותר בלפחות 50% מהפרקים.

  • עם זאת, בכ-6% מהזמן התסמינים מתחלפים בין פרקים.

  • השמיעה מושפעת רק במידה קלה וזמנית.

  • במהלך התקף, מטופלים עשויים לפתח תפקוד לקוי של המערכת הווסטיבולרית המרכזית או ההיקפית.

  • ייתכן כי קיימות חריגות מוטוריות עיניות בין התקפים ונראה כי הן מתגברות עם הזמן.

  • הסיבה עשויה להיות רגישות יתר של המערכת הווסטיבולרית, המובילה לאינטראקציות במסלולים הווסטיבולריים והכאב מהאוזן הפנימית לתלמוס ולקורטקס.

• הרפס זוסטר אוטיקוס (תסמונת רמזי האנט):

  • מתרחש כאשר נגיף הווריצלה-זוסטר מופעל מחדש בעצב הפנים.

  • זה גורם לשיתוק פנים, אובדן טעם, תפקוד לקוי של מערכת שיווי המשקל והשמיעה וכאב.

• פיסטולה פרילימפטית:

  • בשל פריצה במחסום בין האוזן התיכונה לאוזן הפנימית.

  • בדרך כלל סחרחורת מופיעה לאחר טראומה ישירה או ברוטראומה, אך יכולה להתרחש גם כתוצאה מכולסטאטומה.

• שבץ, במיוחד תסמונת עורק המוחון התחתון האחורי (PICA).

• TIA.

• דלקת קרום המוח.

• מחלת מנייר.⁵

• טרשת נפוצה.

• דימום תת-עכבישי.

• גידולים במוח או נוירומה אקוסטית.

• ספונדילוזיס צווארי.

• חסימה ורטברובזילרית ותסמונת עורק החוליות, כולל דיסקציה של עורק החוליות.

• חוסר איזון של הזדקנות: הזדקנות מוקדמת של המערכת הווסטיבולרית, בדומה לאובדן שמיעה הקשור לגיל.

• סחרחורת הנגרמת מתרופות, אובדן שמיעה, או שניהם.

• הרעלת פחמן חד-חמצני.¹⁷

• מחלת אוזן פנימית אוטואימונית.

• תסמונת ורניקה-קורסקוף (thiamine deficiency).

• שקול אשפוז בבית חולים או הפניה דחופה למומחה אף אוזן גרון:

  • אם המטופל מציג אובדן שמיעה חד צדדי פתאומי. אובדן שמיעה יכול להצביע על איסכמיה חריפה של המבוך או גזע המוח.

  • טיפול חירום במקרים כאלה יכול להחזיר את השמיעה של המטופל אם נבדק בתוך 12 שעות מהופעת התסמינים.

• במקרה אחר, הרגיעו את המטופל; בדרך כלל ניתן לטפל בהם בבית. במהלך התקף חריף המטופל ירצה לשכב בשקט עם עיניים עצומות.

• עודדו את המטופל להיות פעיל בהקדם האפשרי, אפילו אם זה מחמיר את הסחרחורת, שכן זה נחשב כמזרז את התפתחות הפיצוי הווסטיבולרי.

• יש לייעץ למטופלים לפנות לטיפול רפואי נוסף במקרה של החמרת תסמינים - במיוחד תסמינים נוירולוגיים (כגון דיפלופיה, דיבור משובש, הפרעות בהליכה, חולשה או חוסר תחושה מקומיים).

• תרופות:

  • סחרחורת, בחילה והקאות עשויים להיעזר בפרוכלורפרזין או אנטיהיסטמינים.

  • יש לקחת תרופות למשך הזמן הקצר ביותר האפשרי, שכן הן עלולות להפריע למנגנוני הפיצוי של הגוף ולעכב את ההחלמה.

  • שקול הזרקה בוקלית או תוך-שרירית עמוקה של פרוכלורפרזין אם התסמינים חמורים.

  • אנטי-ויראליים או בנזודיאזפינים אינם מומלצים.

  • קורטיקוסטרואידים אינם מראים שיפור בתסמינים בהשוואה לפלצבו וגם אינם מומלצים.¹⁸

• Surgical treatment may be necessary for labyrinthitis - eg, myringotomy and evacuation of effusion secondary to דלקת אוזניים, and mastoidectomy for mastoiditis or כולסטאטומה.

• שיקום וסטיבולרי, הכולל תמרונים פיזיים ותוכניות תרגול, הוא בטוח ויעיל ומשפר את התפקוד בטווח הבינוני בתפקוד לקוי וסטיבולרי חד-צדדי.¹⁹

לתשומת לב: תמיד לייעץ למטופלים לא לנהוג ולא להפעיל מכונות כאשר הם חווים תסמינים של סחרחורת או כאשר הם נוטלים תרופות לתסמינים.

דלקת עצבים חולייתית ולברינתיטיס הן בדרך כלל שפירות ומוגבלות בעצמן.

• נפילות.

• אובדן שמיעה חד צדדי.

• סחרחורת תנוחתית פרוקסיזמלית שפירה (BPPV).²⁰ .

מקרים כרוניים או חוזרים מצדיקים הפניה כדי לשלול אטיולוגיה חמורה.

• התסמינים החריפים של סחרחורת, בחילה והקאה נפתרים לאחר מספר ימים עד מספר שבועות ברוב המקרים של נויריטיס וסטיבולרי ולברינתיטיס ויראלי, עם או בלי טיפול סימפטומטי.²¹

• דלקת מבוך: התאוששות מאובדן שמיעה משתנה יותר:⁴
  

  • דלקת מבוך מוגלתית בדרך כלל משאירה אובדן שמיעה קבוע ועמוק.

  • אובדן שמיעה הקשור ללברינטיטיס ויראלי עשוי להשתפר. חוסר שיווי משקל או סחרחורת תנוחתית עשויים להימשך לטווח ארוך לאחר פתרון הזיהום החריף.

• הפרעות חרדה ודיכאון הוכחו כקשורות לסחרחורת וסטיבולרית מדווחת עצמית, כמו גם ליקוי קוגניטיבי.²² A study of 68 patients with organic vertigo syndromes found:²³

  • שיעורי התחלואה הפסיכיאטרית הנלווית עבור אלו עם דלקת עצבים וסטיבולרית היו דומים בערך לאלו באוכלוסייה הכללית.

  • חרדה, הפרעות פוביות ודיכאון מוגברים אצל אנשים עם מיגרנה וסטיבולרית ואלו עם מחלת מנייר; הסיבות לכך עשויות להיות נוירו-אנטומיות ונוירו-ביולוגיות.