שליטה בכאב בטיפול פליאטיבי

ראה גם את הנפרד טיפול בסוף החיים, טיפול פליאטיבי ו רישום תרופות בטיפול פליאטיבי מאמרים.

כאב בטיפול פליאטיבי

כאב מופיע אצל עד 70% מהחולים עם סרטן מתקדם וכ-65% מהחולים הנפטרים ממחלה שאינה ממאירה¹ . Much can be done medically to make their last few weeks or months relatively pain-free. Patients frequently express the desire to have open and honest dialogue about pain and the patient should be the prime assessor of their pain. Pain is a complex subjective phenomenon and is affected by the emotional context in which it is endured² .

תמיכה פסיכולוגית מספקת היא קריטית, שכן הסרת הפחד מכאב בפני עצמה תסייע לאופטימיזציה של שליטה בכאב. אמצעים שאינם תרופתיים לסיוע במצוקה פסיכולוגית או רוחנית עשויים להיות חשובים כמו תרופות בהקלה על כאב וסבל.

הערכת כאב

תמיד נסו לאבחן את הגורם לכל כאב לפני הטיפול, על ידי ביצוע הערכה מפורטת הכוללת:

• השפעות או ביטויים פיזיים.

• השפעה תפקודית של כאב.

• גורמים פסיכו-חברתיים.

• היבטים רוחניים.

מעקב קבוע (לפחות יומי) עם סולמות דירוג חזותיים, מספריים או מילוליים מאפשר לשנות את הטיפול במהירות כאשר הכאב אינו נשלט כראוי. יש להשתמש בהערכה עצמית בכל מקום אפשרי, כולל אצל מטופלים עם ליקוי קוגניטיבי, ולהחליף בסולמות דירוג כאב תצפיתיים רק כאשר המטופל אינו יכול להשלים הערכה עצמית³ .

עקרונות שליטה בכאב בטיפול פליאטיבי

מעל 80% מכאבי הסרטן ניתנים לשליטה באמצעות תרופות אוראליות זולות, בהינתן הערכה טובה של הכאב ובחירה שיטתית של משככי כאבים⁴ . See the British National Formulary (BNF) for further information regarding drug doses and equivalent doses when converting from one drug to another⁵ .

• ספק מידע והנחיות לגבי הכאב, הסכם על מטרות הטיפול ועודד את המטופל לקחת תפקיד פעיל בניהול הכאב שלו.

• השתמשו בסולם האנלגזיה של ארגון הבריאות העולמי (WHO) כדי להנחות הקלה שיטתית בכאב, אך זכרו שטיפולים אחרים (ניתוח, חסימות עצבים, רדיותרפיה וכו') וטיפולים שאינם תרופתיים עשויים גם הם לשחק תפקיד.

סולם האנלגזיה של WHO²

• בסס את בחירת התרופה על חומרת הכאב ולא על שלב המחלה. התחל בשלב מתאים בהתאם לחומרת הכאב (זכור כי שלב 1 של פרצטמול ו-NSAIDs יש ליישם בכל שלב). כל המטופלים עם כאב סרטן בינוני עד חמור צריכים לקבל ניסיון של טיפול באופיואידים⁶ . Step up to strong opioids when Step 1 and Step 2 analgesics have failed for less severe pain.

• אל תרשום משכך כאבים נוסף באותה עוצמה אם הקלה בכאב נכשלה בשלב מסוים.

• יש להתאים תמיד את המרשם אם חומרת הכאב משתנה.

• משככי כאבים תומכים עשויים להיות מועילים בכל שלב, התגובה נצפית בדרך כלל תוך 1-2 ימים⁷ .

Adjuvant analgesics for cancer pain ⁴

• כאשר הכאב הוא מתמשך, יש לרשום משככי כאבים על בסיס קבוע ולא על בסיס 'לפי הצורך'. הסבר שכאב קל יותר למנוע מאשר להקל, ויש לרשום תרופות על בסיס מניעתי ללא כל שיקול אחר מלבד שמירה על איכות החיים.

• יש לרשום גם תרופות לכאב מתפרץ או אפיזודי שמתרחש בפעילויות יומיומיות כמו הליכה. יש להסביר שיש לקחת תרופה נוספת לפני פעילות שעלולה לגרום לכאב. המטרה היא לשמור על המטופל ללא כאבים גם כאשר הוא יושב בבית וגם כאשר הוא עוסק בפעילויות יומיומיות רגילות.

• שמור על הטיפול פשוט ככל האפשר. שאף להשתמש במספר המינימלי של תרופות בצורה ובמרווחי המינון המקובלים ביותר. ספק הנחיות כתובות על משטר התרופות עבור המטופל והמשפחה.

• סקירה קבועה חיונית כדי להבטיח שהמטרות הטיפוליות מושגות ותופעות לוואי נמנעות.

• השתמשו במרשמים מקדימים כדי למנוע עיכוב בתגובה לתסמין שעשוי להתרחש באופן צפוי עקב התקדמות המחלה. יש להבטיח זמינות של ציוד וכמויות מספקות של תרופות, במיוחד מחוץ לשעות הפעילות, לכן תמיד צפו שינויים עם מטופלים, צוותי סיעוד מחוזיים, רוקחים קהילתיים וכו' כדי למנוע עיכובים וסבל מיותר.

• מומלץ להכין קופסה 'למקרה הצורך' המכילה תרופות שעשויות להידרש, כולל משככי כאבים להזרקה, תרופות נגד בחילות וסדטיבים.

• חסימות עצבים או הרדמה אזורית (למשל, קטטרים אפידורליים או אינטראטקאליים) עשויים להיחשב כאשר הכאב ממוקד לאזור מסוים⁵ .

שיכוך כאבים

לא-אופיאטים

• פרצטמול הוא משכך כאבים חלש עם מעט מאוד תופעות לוואי. יש לו אפקט חיסכון במינון עם קודאין⁸ .

• NSAIDs שימושיים במיוחד לכאבי עצמות שלעתים קרובות אינם נשלטים היטב על ידי אופיאטים. תופעת הלוואי העיקרית שלהם היא דימום במערכת העיכול - מעכב משאבת פרוטונים (במינון סטנדרטי), H₂אנטגוניסט לקולטן (מינון כפול) או מיזופרוסטול עשויים להינתן יחד כדי להקטין את הסיכון הזה⁹ .

אופיואידים חלשים

אלה משמשים כאשר תרופות שאינן אופיואידים אינן יעילות. אלה כוללים פוספט קודאין, דיהידרוקודאין וטרמדול, אשר לעיתים קרובות משולבים עם פרצטמול, בשל השפעת החיסכון במינון שלו.

אופיואידים חזקים

מורפין דרך הפה
זה מהווה את עמוד השדרה של הטיפול בקו הראשון. מטופלים ובני משפחה עשויים להיות מודאגים לגבי השימוש במורפין. חשוב להסביר שזהו משכך כאבים יעיל מאוד, המעניק תועלת כללית ואינו מרמז על מוות קרוב.

• זה בדרך כלל לא ממכר.

• דיכוי נשימתי אינו מהווה בדרך כלל בעיה. מורפין משמש גם להקלה סימפטומטית של קוצר נשימה.

• סבילות משמעותית למורפין בדרך כלל אינה מתפתחת. מטופלים יכולים להישאר במשך מספר שבועות על מינון קבוע וזה מוגבר רק בגלל התקדמות המחלה.

• מורפין לא אמור להיות מרדים. במינון הנכון, מטופלים יכולים להמשיך בפעילויות רגילות. תמיד יש להזהיר את המטופלים כי עשויה להתרחש הרדמה ראשונית אך היא בדרך כלל מתייצבת תוך 48 שעות. זה עשוי להשפיע על יכולתם לנהוג.

כיוונון מינון¹⁰

• בתחילה יש לתת טבליות מורפין לשחרור מיידי כל ארבע שעות או אליקסיר, או מורפין לשחרור ממושך כל 12 שעות דרך הפה, בהתאם להעדפת המטופל.

• רשום מינונים נוספים של שחרור מיידי עבור 'כאב פורץ' לפי הצורך במהלך שלב הכוונון.

• מינון התחלתי יומי טיפוסי עבור מטופלים שאינם מורגלים באופיואידים הוא 20-30 מ"ג מורפין דרך הפה:

  • מורפין אוראלי בשחרור מיידי במינון של 5-10 מ"ג כל ארבע שעות באופן קבוע; או

  • מורפין אוראלי בשחרור מושהה 10-15 מ"ג כל 12 שעות באופן קבוע.

• לאחר 24 שעות, חשב את סך הצריכה של היום הקודם וחלק ב-6 כדי לספק מינונים כל ארבע שעות, או חלק ב-2 כדי לספק מינונים כל 12 שעות, וכך להתאים את המינון הרגיל כלפי מעלה אם יש צורך.

• מטופלים שכבר השתמשו באופיואידים חלשים לא צריכים להיחשב כחסרי ניסיון עם אופיואידים - יש להמיר על בסיס העוצמות היחסיות המוצגות להלן.

• יש לפנות לייעוץ מומחה עבור מטופלים עם ליקוי כלייתי או כבדי בינוני עד חמור.

המרות מנתיב אוראלי לנתיב אוראלי²

מנת תחזוקה¹⁰

• המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) ממליץ כי מורפין בשחרור מושהה דרך הפה, ולא תכשירים טרנסדרמליים, הוא קו ראשון לטיפול תחזוקתי.

• כל כאב מתפרץ, שאינו קשור לפעילות יוצאת דופן, יש לטפל בו במורפין בשחרור מיידי במינון של 1/6 מהמינון היומי הכולל. יש לבדוק את המינון היומי של מורפין בשחרור ממושך ולהגדיל לפי הצורך. המטרה היא למנוע את הופעת הכאב ולא להקל עליו.

• ארגון NICE ממליץ גם כי כאב אפיזודי או מקרי, כמו פעילות לא שגרתית או שינויי תחבושות, יטופל במורפין בשחרור מיידי. עם זאת, פנטניל בוקאלי או אינטראנזלי עשוי להיות שימושי, שכן הוא נספג במהירות ומספק הקלה מהירה יותר בכאב בהשוואה למורפין דרך הפה¹¹ .

• אם השליטה בכאב בטיפול פליאטיבי נותרת בלתי מספקת למרות אופטימיזציה של טיפול תחזוקה קו ראשון, יש לבחון מחדש את אסטרטגיית השיכוך ולשקול לפנות לייעוץ מומחה.

בעיות נפוצות של אופיאטים

• עצירות - כל כך נפוצה שיש לרשום משלשלים באופן מונע⁸ :

  • אין ראיות איכותיות להנחות רופאים בבחירת משלשל עבור מטופלים בטיפול פליאטיבי. הראיות הקיימות מצביעות על כך שכולם בעלי יעילות דומה¹² .

  • שילוב של תרופות עם מנגנוני פעולה שונים עשוי להיות יעיל יותר בעצירות עמידה.

  • ישנן עדויות לכך שעצירות פחותה עם פנטניל טרנסדרמלי¹³ .

• הרדמה - בדרך כלל חולפת תוך מספר ימים.

• בחילות והקאות - מתרחשות בעד 40% מהמטופלים שלא נחשפו לאופיואידים. עשויות להסתדר תוך מספר ימים, אך יש להשתמש בתרופה נגד בחילות כמו מטוקלופראמיד 10 מ"ג שלוש פעמים ביום או הלופרידול 1.5 מ"ג בלילה⁸ .

• Dry mouth - advise good mouth care: frequent sips of iced drinks, dental floss, eating pineapple chunks, saliva replacements or stimulants. See also the separate יובש בפה (קסרוסטומיה) מאמר.

• שחרור היסטמין:

  • גרד - נסה אנטיהיסטמין דרך הפה לשליטה בגרד.

  • ברונכוקונסטריקציה - השתמש באנטיהיסטמין IV/IM ובמרחיבי סימפונות ועבור לאופיואיד שונה מבחינה פרמקולוגית כמו מתדון.

• רעילות - מופיעה כעצבנות, הזיות, בלבול, חלומות חיים ותנועות מיוקלוניות:

  • החמרה בתפקוד הכלייתי או הכבדי תשנה את חילוף החומרים של מורפין ועלולה לגרום להצטברות ורעילות.

  • במצב של אי שקט, יש לשקול רעילות אופיאטית במקום כאב בלתי נשלט לפני מתן אופיאטים נוספים.

• אי סבילות למורפין - עשויה להיות מושפעת מ:

  • Responsiveness of the pain to opioids. לתשומת לב: כאב עשוי להיראות כעמיד למורפין אם המינון נמוך מדי (למשל, מינון לא מספיק, צורת שחרור מיידי לא נלקחת לפי השעון, וכו').

  • חשיפה קודמת לאופיואידים.

  • קצב העלאת מינון - התחילו במינון התחלתי נמוך והעלו אותו בהדרגה.

  • תרופות נוספות.

  • מחלה נלווית.

  • גורמים גנטיים.

  • תפקוד כלייתי וכבדי.

אם הבעיות נמשכות, שקול סיבה אחרת לכאב והחלפה לאופיאט חזק חלופי. חלופות כוללות הידרומורפון, מתדון ואוקסיקודון¹⁴ . Consult local guidelines and seek advice from palliative care teams. Methadone in particular is difficult to use safely due to a long and variable elimination half-life and should be initiated by specialists.

דרכי מתן פרנטרליות

מתן תת-עורי
ניתן להתחיל טיפול באופיואידים תת-עוריים כטיפול קו ראשון אם אופיואידים דרך הפה אינם מתאימים ודרישות האנלגזיה אינן יציבות¹⁰ .

משאבות מזרק

• אם הקאות, דיספגיה או חולשה גוברת מונעים מהמטופלים לקחת מורפין דרך הפה, אזי הנוהג הרגיל הוא לעבור לעירוי תת-עורי של אופיאט באמצעות מכשיר כמו משאבת מזרק. יש להחליף את אתר ההזרקה כל 2-3 ימים.

• דיאמורפין חזק פי שלושה ממורפין אוראלי כמשכך כאבים. ניתן להשתמש במורפין תת-עורי במקומו כאשר דיאמורפין אינו זמין; יש לו פי שניים מהעוצמה של מורפין אוראלי. מינונים יומיים למזרק, כאשר עוברים מטבליות לאינפוזיה תת-עורית, קלים לחישוב¹⁵ .

דוגמאות למינונים שווי ערך:

Many other drugs can be mixed with diamorphine in the syringe driver, to help with nausea and vomiting, restlessness, etc. However, check compatibility first. Drug solutions for SC infusion should be diluted as much as possible to reduce risk of drug incompatibility and irritation at the infusion site. See the separate רישום תרופות בטיפול פליאטיבי מאמר לפרטים נוספים.

אופיואידים טרנסדרמליים^{8 16}
Transdermal opioids are an alternative to both oral morphine and SC diamorphine in patients with כאב יציב pain (the dose cannot be changed quickly), who cannot tolerate oral morphine or have intractable constipation or subacute obstruction. Caution must be used when calculating opioid equivalence.

פנטניל טרנסדרמלי חזק פי 100-150 ממורפין אוראלי. הוא מתפשט דרך העור ומספק רמת אנלגזיה רציפה ללא צורך בטבליות או מחטים. עם זאת, הוא יקר יחסית.

• המדבקות נלבשות למשך 72 שעות.

• מצב יציב של פנטניל מושג לאחר זמן משתנה בשל הבדלים אישיים גדולים; ודא זמינות של מורפין לשחרור מיידי במהלך המעבר. בדוק את מינון מדבקת הפנטניל לאחר 72 שעות.

• כאשר ממירים ממורפין אוראלי לפנטניל טרנסדרמלי, יש לעיין במידע של היצרן, שכן ישנה שונות משמעותית ביחסי ההמרה. אם יש ספק, יש לפנות לייעוץ.

• מדבקת פנטניל טרנסדרמלית של 12 מיקרוגרם שווה ערך לכ-45 מ"ג מורפין אוראלי ביום¹⁰ .

• אם נוטלים תכשירי מורפין אוראליים לשחרור מיידי, יש להמשיך למשך 12 שעות לאחר שהמדבקה הראשונה הונחה או, אם נוטלים תכשירי מורפין אוראליים לשחרור ממושך, יש לקחת את המנה האחרונה כאשר המדבקה הראשונה הונחה. תסמיני גמילה מותאמים עשויים להתרחש, לכן יש לוודא שמנות מורפין אוראליות לשחרור מיידי זמינות במהלך הכוונון.

• אם האנלגזיה האפקטיבית נמשכת פחות משלושה ימים, יש להגדיל את עוצמת המדבקה במקום להגדיל את תדירות החלפת המדבקות.

• לאחר הסרת המדבקה, זמן מחצית החיים של הפלזמה הוא כמעט 24 שעות, ולכן יש להיזהר לא לקחת מנת יתר¹⁷ .

בופרנורפין טרנסדרמלי חזק פי 75 בערך ממורפין.

• המדבקות זמינות כמדבקות ל-4 ו-7 ימים. יש לפנות לייעוץ מומחה בטיפול פליאטיבי אם עוברים ממורפין אוראלי לבופרנורפין טרנסדרמלי.

• מדבקת בופרנורפין טרנסדרמלית של 20 מיקרוגרם שווה ערך לכ-30 מ"ג מורפין אוראלי ביום¹⁰ .

• הזמן להגיע לריכוז יציב בפלסמה הוא איטי ויש זמן מחצית חיים של כ-30 שעות, כך שהסילוק עשוי גם לקחת זמן לאחר הפסקת השימוש במדבקות.

• הקונצנזוס בקרב מומחים תומך ביעילותו וכן בפרופיל בטיחות וסבילות טוב¹⁸ .

בעיות נפוצות

כ-10% מהמטופלים בסוף חייהם חווים 'כאב קשה'¹ . Pain that is difficult to control is often:

• כאב שאינו מגיב היטב לאופיואידים.

• אפיזודי ופורץ דרך למרות אנלגזיה אופיואידית ברקע.

• נגרם או הוחמר על ידי גורמים שאינם פיזיים, כגון מצוקה פסיכולוגית או חברתית.

רופאים מוצאים את הטיפול בחולים עם כאב עמיד בסוף החיים כמתח במיוחד. כאשר שליטה בכאב מתגלה כקשה, חפשו עזרה. מקורות אפשריים לייעוץ כוללים¹⁹ :

• יועץ לטיפול פליאטיבי.

• אונקולוג.

• רכז דחיסת חוט שדרה גרורתית (אם יש חשד לדחיסת חוט שדרה או גרורות).

כאב נוירופתי¹

ראה גם את הנפרד כאב נוירופתי והטיפול בו מאמר.

• מתואר ככאב עמום, שורף, יורה או דוקר באיכותו. עשוי להיות קשור לתחושה לא תקינה ואלודיניה (מגע רגיל שמורגש ככואב).

• נגרם על ידי נזק עצבי כתוצאה מפלישה או דחיסה של גידול, וכן כתוצאה מניתוח, כימותרפיה ורדיותרפיה.

• לעיתים קרובות מגיב בצורה לא טובה לאופיואידים.

• שקול משכך כאבים מסייע מוקדם: נוגדי דיכאון טריציקליים (למשל, אמיטריפטילין 10-75 מ"ג בלילה) ונוגדי פרכוסים (למשל, קרבמזפין 100-200 מ"ג בלילה, גבפנטין 100 מ"ג בלילה עם עלייה הדרגתית עד 600 מ"ג שלוש פעמים ביום) משמשים בדרך כלל - מספר נורמלי לטיפול (NNT) = 3 עבור שתי הקטגוריות.

• מעט ראיות לשילוב של תוספים. לעיתים קרובות מוסיפים תוסף שני אם הראשון הותאם למינון מרבי והכאב הגיב רק חלקית. הוספת תוסף שני בדרך כלל משמעותה הפחתת המינון של הראשון.

• אין ראיות לתרופה ספציפית לכאבים נוירופתיים שונים.

• אפשרויות נוספות כוללות:
  

  • טכניקות פסיכולוגיות - לדוגמה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הרפיה פשוטה, היפנוזה.

  • קרם קפסאיצין.

  • חסימות עצבים מקומיות ואפידורלים.

  • דיקור סיני.

  • גירוי חשמלי עצבי דרך העור (TENS).

כאב אפיזודי/מקרי

כאב בעצמות עקב גרורות בעמוד השדרה, באגן או בעצמות הירך, שמחמיר בהליכה או בנשיאת משקל, יכול להיות בעייתי במיוחד.

• אופיואידים בשילוב עם NSAIDs הם הבסיס; עם זאת, מינונים מספיקים לשליטה בכאב בתנועה גורמים לטשטוש כאשר המטופל במנוחה.

• המלץ על מינונים לפי הצורך של אופיאט לשחרור מיידי כהכנה לתנועה.

• אפשרויות נוספות:
  

  • רדיותרפיה.

  • ייצוב כירורגי של שברים פתולוגיים - לדוגמה, ורטרופלסטיה (לקריסת חוליות ממאירה) או צמנטופלסטיה דרך העור.

  • ביספוספונטים.

  • אפידורלים.

  • מכשירים ועזרים מתאימים.

'כאב כולל'

כאב בטיפול פליאטיבי יכול להיות ביטוי פיזי של מצוקה פסיכולוגית/רוחנית וחברתית מורכבת ודורש גישה הוליסטית²⁰ . Consider:

• ייעוץ.

• גישה ליועצים רוחניים.

• נוגדי דיכאון או חרדה.

בעוד שהקלה בכאב היא חיונית, טיפול פליאטיבי טוב כולל הרבה יותר. בתוך צוותי הבריאות הראשוניים, שיפור איכות הטיפול הפליאטיבי יכול להיות מונחה על ידי מסגרת הסטנדרטים הזהובים²¹ . Good communication within and between teams is vital (eg, between primary and secondary care and between usual daytime GP and out-of-hours provision) to avoid unnecessary problems during this period^{19 22} .