Pes planus

מה זה פלטפוס?

Pes planus (commonly referred to as 'flat feet') is a relatively common foot deformity and is defined by the loss of the medial longitudinal arch of the foot where it contacts or nearly contacts the ground.¹ It can be flexible or rigid and it results in relative flattening of the plantar surface.

Pes planus may be congenital or acquired. Pes planus is often asymptomatic but may alter the biomechanics of the lower extremities and lumbar spine, increasing the risk of pain and injury to all joints in the legs.¹

פלטפוס מתייחס באופן ספציפי לאובדן הקשת במבנה הגרמי של כף הרגל. אנשים עם שרירי כף רגל פלנטריים מוגדלים (למשל, הולכי רגל יחפים לכל החיים) עשויים להיראות כבעלי כפות רגליים שטוחות, אך אם הקשתות הגרמיות שלהם תקינות, אזי אין להם פלטפוס.

קשתות כף הרגל

הקשתות מוסיפות גמישות ואלסטיות לכף הרגל על ידי כך שהן מאפשרות לאמצע כף הרגל להיפתח ולהיסגר. הן עוזרות לכף הרגל לספוג זעזועים ולייצר כוח לדחיפה ולהתאים את עצמה לשיווי משקל ולהליכה. הן גם עוזרות לפזר את המשקל באופן שווה סביב כף הרגל.

Biomechanical analysis suggests that there are advantages and disadvantages to both high-arched and low-arched feet: the strain on the plantar fascia and metatarsals is greater in the high-arched foot, whereas strain on the calcaneus, navicular and cuboid are greater in the low-arched foot. A happy medium is perhaps ideal.²

אפידמיולוגיה¹

20-37% of adults are thought to have pes planus, many of whom are flexible and have no resulting difficulties.

The incidence is reported to be higher in men, young children aged 3-5 years, teenagers, people with obesity, and people of Asian or Black ethnicity.

There is a strong genetic predisposition.

סוגי כף רגל שטוחה

• גמיש או קבוע.

• Developmental, congenital, or acquired.

השפעות של כף רגל שטוחה על דינמיקה של כף הרגל¹

The medial longitudinal arch is made up of the calcaneus, navicular, talus, first 3 cuneiforms, and the first, second, and third metatarsals. The arch is supported by the plantar calcaneonavicular ligament, deltoid ligament, posterior tibial tendon, plantar aponeurosis, and the flexor hallucis longus and brevis muscles. Dysfunction of any portion of the medial longitudinal arch may result in acquired pes planus.

אטיולוגיה של כף רגל שטוחה³

פלטפוס בילדים¹

Infants are born with flat feet and arches do not develop until around the age of 7-10 years. The majority of these are flexible pes planus.

A proportion of children do not develop arches by adulthood.

Pes planus is significantly more common in children who are overweight or have obesity.⁴⁵

• התפתחות לא תקינה של כף הרגל, המובילה לפלטפוס, עשויה לנבוע מ:

  • בעיות נוירולוגיות - לדוגמה, שיתוק מוחין, פוליו.

  • חריגות גרמיות - לדוגמה, איחוי טרסלי (איחוי של עצמות טרסליות), עצם נביקולרית נוספת (עצם קטנה הנמצאת בגיד הטיביאלי האחורי, מחלישה את התמיכה בקשת).

  • רפיון רצועות - לדוגמה, תסמונת אהלרס-דנלוס, תסמונת מרפן, תסמונת דאון

  • חלק קטן מהפלטפוס הגמיש אינו מתקן את עצמו עם הגדילה (פלטפוס פיזיולוגי). אלה יכולים להפוך לנוקשים אם הפלטפוס מוביל לשינויים גרמיים.

פלטפוס פיזיולוגי במבוגרים

Around 20% of adults have pes planus, most of whom lack physiological arch development, probably due to ligamentous laxity. The majority have a flexible foot and no symptoms. However, if there is also heel cord contracture, there may be symptoms (see 'Contributing factors', below).³

פלטפוס נרכש במבוגרים⁶

This may be due to reduced arch strength, increased load, or a combination of the two. The commonest cause of acquired pes planus is posterior tibial tendon dysfunction. Historically this has been thought to be most common in women over the age of 55 with comorbidities, including diabetes mellitus and obesity. However, more recent epidemiologic data suggests a broader distribution, corresponding with rates of obesity.¹

Injuries to the foot, sensory neuropathy, arthropathies, and arthritis all increase the risk of developing pes planus in adulthood. Ligamentous laxity in pregnancy also often causes pes planus but this normally resolves post-partum.¹

בדיקה¹

• התבונן בכף הרגל השטוחה:

  • כאשר המטופל עומד, הסתכל על הרגליים מלמעלה, מאחור ומכל הצדדים, שים לב כאשר אין נשיאת משקל, כאשר יש נשיאת משקל וכאשר הולכים. אובדן הקשת נראה בפס פלנוס, כאשר הצד המדיאלי של הרגל קרוב לקרקע. הסתכל על הרגליים מאחור - בפס פלנוס העקב נע החוצה (ולגוס) והאצבעות עשויות גם להיות מופנות החוצה.

• הערכת כף הרגל:

  • קבע אם כף הרגל גמישה:

    • בקש מהמטופל לעמוד על קצות האצבעות. עם פלטפוס גמיש, זה יחשוף את הקשת, והעקב ינוע פנימה (עמדת ורוס).

    • Evaluate ankle dorsiflexion and plantarflexion and rearfoot, midfoot, and forefoot ranges of motion.

    • הערך את גיד אכילס - פחות מ-10° של כיפוף גב כף הרגל מצביע על התכווצות גיד אכילס.

    • הסתכל על הנעליים: כפות רגליים שטוחות וגמישות עשויות לגרום לשחיקה מהירה ולא אחידה של הנעליים.

• Look for signs of tibialis posterior dysfunction:⁷

  • בקש מהמטופל לבצע 10 הרמות עקב ללא תמיכה (לעמוד על רגל אחת על קצות האצבעות, ללא תמיכה). מטופלים עם תפקוד לקוי של השריר הטיביאלי האחורי לא יוכלו לבצע זאת.

  • Further assessment of tibialis posterior dysfunction is detailed in the reference below.⁷

• הערך בעיות קשורות, אם רלוונטי - לדוגמה, נוירופתיה או דלקת פרקים.

• התבונן בהליכה.

חקירות³⁸

X-rays, MRI imaging, and nerve conduction studies may all play a role but there is no role for imaging in general practice.

טיפול וניהול בכף רגל שטוחה^{8 9}

טיפול בילדים

The treatment of paediatric flexible pes planus is controversial; there is clear consensus that the condition is normal in young children, reduces with age, and that most children are asymptomatic. Treating paediatric flat feet is almost always unnecessary.

כאשר יש צורך באורתוזות לרגליים, מכשירים גנריים בדרך כלל מספיקים. אורתוזות מותאמות אישית צריכות להיות שמורות ל:

• ילדים עם כאבי רגליים ודלקת פרקים.

• מורפולוגיה יוצאת דופן.

• מקרים לא מגיבים.

Surgery is rarely indicated for children unless the pes planus is rigid or if it is symptomatic and progressive.

טיפול במבוגרים¹

במקרים רבים, פלטפוס אינו דורש טיפול. רוב כפות הרגליים השטוחות הגמישות הן ללא תסמינים.

Symptomatic and inflexible pes planus may require treatment. Initial options include activity modification, footwear and orthoses, exercises, ice, and medication (non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Comorbidities should be identified and managed. Weight loss should be advised in obesity. When treatment is required and non-surgical treatment options have failed then surgery is considered. Consider referral or treatment if:

• פלטפוס הוא קבוע, חדש, א-סימטרי או מתקדם.

• There is foot pain.

• אם למטופל יש מחלה נוספת שעשויה לתרום (למשל, נוירופתיה, דלקת מפרקים דלקתית).

• There is tibialis posterior dysfunction. This should be treated in its own right: treatment may involve rest, NSAIDs, orthotics or surgery.⁷

טיפול לא ניתוחי

• Physiotherapy to strengthen weak muscles, increase foot flexibility and improve proprioception helps.

• Heel cord stretching helps to stretch and lengthen the Achilles tendon and posterior calf muscles, as a tight Achilles tendon tends to pronate the foot. The patient should be instructed as follows:

  • עמדו מול קיר עם הידיים על הקיר בגובה העיניים. שימו את הרגל שברצונכם למתוח כצעד מאחורי הרגל השנייה.

  • שמור על העקב האחורי על הרצפה, כופף את הברך הקדמית עד שתרגיש מתיחה ברגל האחורית.

  • החזק את המתיחה למשך 15-30 שניות. חזור על הפעולה 2-4 פעמים. בצע את התרגיל הזה 3-4 פעמים ביום.

• Orthotics (inserts or insoles):¹⁰

  • אלה בדרך כלל מכילים טריז עקב לתיקון עיוות קלקנואוולגוס, ותמיכה בקשת. אצל מטופלים עם פלטפוס קבוע או ארתרופתיה, מדרסים מותאמים אישית עשויים לעזור להקל על התסמינים.

  • No high-level evidence supports the use of foot orthoses for flexible pes planus in adults, although low-level evidence suggests that foot orthoses improve pain and reduce rearfoot eversion, and there is slightly better evidence that they improve foot biomechanics when walking. Further research is needed.¹¹

  • שימוש בתמיכות קשת ללא תיקון התכווצות גיד העקב יכול להחמיר את התסמינים.

• הפחתת גורמים תורמים:

  • נעלו נעליים עם עקבים נמוכים ואצבעות רחבות.

  • לרדת במשקל אם זה מתאים.

  • בצעו תרגילים לחיזוק שרירי כף הרגל - הליכה יחפים (אם מתאים), כיפוף אצבעות הרגליים והרמות עקבים (עמידה על קצות האצבעות).

ניתוח^{3 8}

מטרות הניתוח הן הפחתת/העלמת הכאב ויישור מחדש של כף הרגל.

אינדיקציות נפוצות לניתוח הן:

• Cerebral palsy with an equinovalgus foot, to prevent progression and breakdown of the midfoot. Subtalar fusion is effective in ambulatory patients, although there is a high recurrence rate.¹²

• פלטפוס נוקשה וכואב.

• למנוע התקדמות - לדוגמה, עם מפרק שארקו.

• תפקוד לקוי של השריר הטיביאלי האחורי, כאשר טיפול לא ניתוחי לא הצליח.

סיבוכים ותחזית

פלטפוס פיזיולוגי

It is generally accepted that physiological pes planus is unlikely to cause significant foot problems.³

עם זאת, ישנם מחברים שמציעים כי פרונציה מוגזמת של כף הרגל עשויה לתרום להתפתחות כאבי רגליים ובעיות רגליים כגון:

• תפקוד לקוי של שריר הטיביאליס האחורי (כי פרונציה יתרה מותחת את הגיד הזה).

• הלוקס ולגוס (משום שיותר משקל נישא על ידי עצמות המסרק המדיאליות כאשר כף הרגל נמצאת בהיפרפרונציה).

• מטטרסלגיה (מאותה סיבה).

• דלקת ברצועת כף הרגל.

• Knee pain: one study found that off-the-shelf foot orthoses were beneficial for patello-femoral pain.¹³ Another study suggested that foot deformity may be linked to greater disability from knee osteoarthritis.¹⁴

• Pes planus may reduce the shock-absorbing features of the foot, potentially contributing to low back pain, although it may be protective against metatarsal stress fracture.³

תפקיד הפלטפוס בבעיות אלו לא הוכח.

פלטפוס סימפטומטי או קשיח¹⁵

בהתאם לסיבה, פלטפוס יכול להחמיר, עם אובדן הקשת האורכית, מה שמוביל לקריסת אמצע כף הרגל. עם ההחמרה, כף רגל גמישה יכולה להפוך לנוקשה ו/או כואבת. זה יכול לגרום לקשיים משמעותיים בהליכה ועלול לדרוש ניתוח.

מצבים שבהם סביר להניח שהמצב יחמיר ללא טיפול כוללים:

• נוירופתיה - לדוגמה, עם מפרק שארקו there may be rapid and progressive loss of the arch.

• תפקוד לקוי של השריר הטיביאלי האחורי.

• שיתוק מוחין.³

Famous athletes with pes planus

The following athletes are all reported to have flat feet. It may be helpful to inform parents or patients about this to reduce their anxieties about activity or prognosis.

• Usain Bolt.

• Cristiano Ronaldo.

• Michael Jordan.

• Kobe Bryant.

• Lionel Messi.

• Michael Phelps.

• LeBron James.

• Pele.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.