פרע

מהו היפריקום?

St John's wort (SJW) is a herbal remedy also known as hypericum. It is extracted from the flowers and leaves of the plant Hypericum perforatum and has been used over many centuries as a traditional medicine for wound healing and mental health problems. It remains popular with the public, bought over-the-counter from health food shops and chemists as a treatment for depression. However, it should strictly be considered a drug since it contains pharmacologically active agents, including hypericin. SJW's mechanism of action is unknown but it may inhibit the reuptake of serotonin and noradrenaline, inhibit monoamine oxidase, up-regulate serotonin receptors, and decrease serotonin receptor expression.¹

אף שמקורן של תרופות רבות בעלות חשיבות קלינית הוא ברפואת צמחים, השימוש בתכשירים צמחיים בעת המודרנית מעורר שאלות הנוגעות לבטיחות (רעילות אפשרית, אינטראקציות בין תרופות וטרטוגניות) וליעילות. המסגרת הרגולטורית החלה על תכשירים צמחיים שונה ופחות מחמירה מזו החלה על תרופות. הם עשויים:

• היו ללא רישיון, במקומות שבהם הם אינם מיוצרים באופן תעשייתי.

• להיות רשומים במסגרת תוכנית הרישום לתרופות צמחיות מסורתיות, המחייבת עמידה בתקני בטיחות ואיכות מסוימים. חלק ניכר מההיפריקום (SJW) הזמין מסחרית נכלל בקטגוריה זו, שבה נדרשת הוכחת שימוש מסורתי בלבד ולא הוכחת יעילות.

• להחזיק ברישיון מוצר, המחייב בנוסף הוכחות ליעילות.

See separate article רפואה משלימה ואלטרנטיבית for further details. Problems also occur with variation in potency between brands and batches:

• חלק מהתכשירים הקנייניים מתוקננים לפי היפריצין, ולכן הם אחידים יותר ממוצרים שאינם מתוקננים.

• סביר להניח שלמרכיבים אחרים בתכשיר (למשל, פלבנואידים ונגזרות של פלבנואידים, נגזרות של קסנטון, אמנטופלבון, ביאפיגנין ושמן נדיף) יש השפעה מסוימת על דיכאון, ומכיוון שרכיבים אלה אינם מתוקננים, העוצמה עשויה להשתנות בין אצוות.²

• במותגים שונים יש כמויות שונות של היפריצין ושל רכיבים אחרים, לכן מומלץ לבחור במותג בעל הרכב אחיד ולהתמיד באותו מותג.

ישנה מחלוקת מסוימת לגבי המינון הנכון — המינון המקובל המומלץ הוא כ־900 מ״ג ביום של תמצית היפריקום, אך בניסויים נעשה שימוש במינונים גבוהים בהרבה.³

ההנחיות של המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) בנושא דיכאון ממליצות כי אף שיש ראיות לכך שוורט סנט ג'ון עשוי להועיל במקרים של דיכאון קל יותר, על אנשי מקצוע בתחום הבריאות:^{1 4}

• יש ליידע אנשים הסובלים מדיכאון על ההבדלים בעוצמת התכשירים הזמינים ועל האינטראקציות החמורות האפשריות בין היפריקום לתרופות אחרות.

• אין לרשום או להמליץ על השימוש בו לאנשים הסובלים מדיכאון, בשל אי־ודאות לגבי המינונים המתאימים, משך ההשפעה, השונות בהרכב התכשירים והאפשרות לאינטראקציות חמורות עם תרופות אחרות (לרבות אמצעי מניעה הורמונליים, נוגדי קרישה ונוגדי פרכוסים).

גם NICE ממליץ שלא לרשום היפריקום לטיפול בדיכאון בקרב ילדים ובני נוער.⁵

יעילות

בדרך כלל מומלץ להשתמש ב-SJW במקרים של מצב רוח ירוד או דיכאון קל. נבדק גם השימוש בו בהפרעות סומטופורמיות.⁶ Problems with clinical trials investigating the use of SJW in depression have included heterogeneity, short follow-up (often for only 4-8 weeks) and small numbers resulting in underpowering.⁷ Trials from German-speaking countries tend to report more positive results, possibly reflecting a cultural bias to its use. However, a number of reviews conclude it can be effective for major depression.^{8 9} A 2008 Cochrane Review found SJW to be superior to placebo in patients with major depression and as effective as standard antidepressants but with better tolerability, and concluded that it was an effective treatment.¹⁰

אין ראיות לתועלת בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)¹¹ or bipolar disorder.¹² One randomised controlled trial failed to show evidence of benefit for SJW in irritable bowel syndrome.¹³

התוויות נגד

• יש להימנע משימוש בהיפריקום במהלך ההיריון או ההנקה, בשל היעדר מחקרים איכותיים בבני אדם המוכיחים את בטיחותו. מחקרים בבעלי חיים מצביעים על כך ששימוש במהלך ההיריון אינו משפיע על ההתפתחות הקוגניטיבית ואינו גורם לליקויים התנהגותיים ארוכי טווח, אך עלול לגרום למשקל לידה נמוך יותר. מחקרים ראשוניים בקרב נשים שנטלו היפריקום ונכנסו להיריון לא מתוכנן לא מצאו עדות לפגיעה בעובר.¹⁴ There is very limited evidence that use of SJW during lactation does not affect milk production but may cause colic, drowsiness or lethargy.¹⁵ .

• It should not be used in הפרעה דו־קוטבית as it may be associated with mania.¹⁶

• אין ליטול אותו במקביל לתרופות נוגדות דיכאון אחרות, ובמיוחד למעכבי ספיגה חוזרת בררניים של סרוטונין (SSRI), לוונלפקסין ולדולוקסטין, בשל הסיכון למשבר סרוטונרגי.¹⁷

• מאותה סיבה, אין להשתמש בו יחד עם טריפטנים, לרבות סומטריפטן, נרטריפטן, ריזטריפטן וזולמיטריפטן

• SJW הוא משרה של ציטוכרום P450 3AE.^{18 19} This and other mechanisms underlie a large number of potentially significant drug interactions including:^{20 21}
  

  • אמצעי מניעה הורמונליים – היפריקום (SJW) עלול להפחית את היעילות של כל שיטות המניעה ההורמונליות, לרבות שתלים, למעט התקנים תוך־רחמיים, שלגביהם אין כיום נתונים.²² This can cause breakthrough bleeding and unwanted pregnancies.

  • וורפרין.

  • ציקלוספורין.

  • חוסמי תעלות סידן – ירידה בריכוז הפלזמה של אמלודיפין, ניפדיפין ווראפמיל בשימוש בו־זמני.

  • כל התרופות נוגדות הפרכוסים, לרבות קרבמזפין, פנוברביטל ופניטואין.

  • סימבסטטין ואטורבסטטין

  • מתדון.

  • טיפולים ב-HIV, לרבות אינדינביר, נלפינביר, ריטונביר, סאקווינביר, אפאבירנז ונבירפין.

  • דיגוקסין.

  • תאופילין.

  • נוגדי קרישה – עלולים להפחית את ריכוז הדביגטרן בפלזמה – יש להימנע משימוש בו־זמני.

  • תרופות נגד סרטן. יעילותן של תרופות אנטי־נאופלסטיות כגון אימטיניב, אירינוטקאן ודוסטקסל עלולה לפחות בשימוש בו־זמני.²³

האזהרות לגבי אינטראקציות עם מטופלים אינן מספקות לעיתים קרובות במוצרים המוצעים למכירה.²⁴

התחלת טיפול

לפני שמתחילים טיפול של מטופל בתרופה נוגדת דיכאון המאושרת לשימוש, עליו לפנות לרופא לצורך אבחון. ניתנת מרשם ונקבע מעקב. בבריטניה, אף אחד מהצעדים האלה אינו חובה במקרה של היפריקום (SJW), שכן ניתן לרכוש אותו באופן חופשי, ללא ייעוץ בנוגע לאבחון או להנחיות בטיחות. ברור שאין זה מספק לטיפול במחלה חמורה שעלולה להיות קטלנית, כגון דיכאון.

• רצוי שהמטופלים יתייעצו תחילה עם רופא, ידונו באפשרויות הטיפול ויהיו במעקב, ללא קשר לטיפול שבו יבחרו. לעיתים השימוש ברפואה משלימה ואלטרנטיבית (CAM) נתפס כמכשול לתקשורת פתוחה בין הרופא למטופל. על הרופאים לברר אם המטופלים משתמשים כיום או מתכוונים להשתמש בתכשירים צמחיים ובתרופות ללא מרשם.

• כאשר מטופל מתכנן לעבור מנוגד דיכאון קונבנציונלי להיפריקום (SJW), יש להמליץ על תקופת ״שטיפה״. משך התקופה ישתנה בהתאם למחצית החיים של התרופה שאותה מפסיקים ליטול. יש להזהיר את המטופל מפני אינטראקציות בין תרופתיות, לרבות עם נוגדי דיכאון ועם אמצעי מניעה פומיים, לפי הצורך.

ניטור

• יש לעקוב אחר הדיכאון כדי להעריך את ההתקדמות. יש לבדוק את המטופל לאחר שבוע או שבועיים, ולאחר מכן במרווחי זמן שייקבעו בהתאם לשיקול דעתו הקליני של הרופא ולנוהג המקובל. כמו בתרופות נוגדות דיכאון אחרות, ייתכן שיחלפו שבועיים עד ארבעה שבועות עד להשפעת התרופה.

• כאשר מטופל נוטל תרופות אחרות, ובייחוד נוגדי קרישה, יש לעקוב אחריו בקפידה בעת התחלת הטיפול ב־SJW ובעת הפסקתו. יש להסביר לו שמותגים וחוזקים שונים של SJW עלולים לגרום להבדלים בעוצמת האינטראקציה, ולכן רצוי שיתמיד בתכשיר מסוים אחד.

• שאלו את המטופל על תופעות לוואי. מטופלים הנוטלים תרופות קונבנציונליות נוטים בדרך כלל לייחס סימנים ותסמינים גופניים לתגובה שלילית לתרופה. ב״תרופות טבעיות״ ייתכן שההפך הוא הנכון. סקירות קוקרן מצאו שתופעות הלוואי של היפריקום (SJW) קלות ולא שכיחות, ושהוא נסבל טוב יותר מנוגדי דיכאון קונבנציונליים.¹⁰ The most commonly reported side-effects include:
  

  • תסמינים במערכת העיכול כגון בחילות, הקאות או שלשולים.

  • תגובות אלרגיות.

  • עייפות.

  • סחרחורת.

  • יובש בפה.

  • רגישות לאור – תופעה זו אינה שכיחה ונוטה להיות קשורה למינונים גבוהים, אך מי שנוטלים את התרופה צריכים להגביר את ההגנה מפני השמש ולהימנע מחשיפה לאור שמש חזק.

• הסוכנות לפיקוח על תרופות ומוצרי בריאות (MHRA) מעודדת דיווח על תופעות לוואי של תרופות צמחיות באמצעות תוכנית הכרטיס הצהוב — מטופלים יכולים לדווח בעצמם או לדווח באמצעות הרוקח או הרופא שלהם.

• הנחו את המטופלים להפסיק את השימוש בפרע מחורר אם תופעות הלוואי בלתי נסבלות או אם האינטראקציות עם תרופות אינן מקובלות.

• אם הדיכאון מחמיר או נעשה חמור, יש להמליץ למטופל להפסיק את השימוש בהיפריקום ולהתחיל ליטול מינון מתאים של תרופה שהוכחה כיעילה לטיפול בדיכאון חמור, לאחר תקופת "שטיפה" קצרה.

היסטוריה

השם פרע מחורר ניתן לצמח על שם יוחנן המטביל, שיום חגו, 24 ביוני, חל במקביל לפריחתו המלאה של הצמח באירופה. חמשת עלי הכותרת הצהובים שלו מזכירים הילה, והמוהל האדום שלו מסמל את דמו של הקדוש המעונה. הוא נערף לאחר שמתח ביקורת על מוסריותו של המלך הורדוס, מלך היהודים. השם היפריקום מקורו ביוונית ומשמעותו „הבריאות הנעלה ביותר”.'