היפרוונטילציה

מהי היפרוונטילציה?

המונח היפרוונטילציה מתאר אוורור יתר של הריאות, מעבר לנדרש להשגת גזי דם עורקיים תקינים.

כאשר היפרוונטילציה מתרחשת באופן כרוני או בפרקים חוזרים ומלווה בתסמינים סומטיים (נשימתיים, נוירולוגיים, מעיים, כאב) או פסיכולוגיים (חרדה), היא ידועה כתסמונת היפרוונטילציה.¹ הסיכון לאבחון שגוי הוא גבוה, בגלל מגוון התסמינים הסומטיים שיכולים ללוות את תסמונת ההיפרוונטילציה.

להיפרוונטילציה יש השפעה מועטה על לחץ החמצן בעורקים₂ וכמעט ללא השפעה על רווית החמצן. ההשפעה העיקרית שלו היא להוריד את pCO₂ ולגרום לאלקלוזיס נשימתי. משני היפוקלצמיה זה גם מתרחש כאשר הדיסוציאציה של הסידן נוטה לכיוון הצורה הלא מיוננת, הקשורה.

ישנם גורמים רבים המשפיעים על הדחף הנשימתי, כולל האלסטיות של הריאות וההתנגדות בדרכי הנשימה, אך הגורמים החשובים ביותר הם ה-pH העורקי, pCO₂ and pO₂. מבין אלה, pCO₂ הוא החשוב ביותר, אם כי יש אנשים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) יכולים להסתמך על הדחף ההיפוקסי, כשהם מתרגלים לרמות גבוהות של CO₂.

כמה נפוצה היפרוונטילציה? (אפידמיולוגיה)

• כ-5-10% מהמטופלים הכלליים במרפאות חוץ רפואיות נחשבים כבעלי תסמונת זו, כמו גם כ-25% מאלה שהתלונה הקלינית העיקרית שלהם היא סחרחורת.²

• סקר דואר עם למעלה מ-200 תגובות הצביע על כך ש-8% מהמבוגרים ללא אסתמה סובלים מבעיות נשימה תפקודיות (מהן היפרוונטילציה סימפטומטית היא הנפוצה ביותר).³

• מחקר באמצעות גזי דם מצא כי כ-20% מקבוצה של 1006 חולי אסתמה סבלו מהיפרוונטילציה חריפה או כרונית; זה היה נפוץ יותר בקרב חולים צעירים ובנשים בהשוואה לגברים. סקר שאלונים בפרקטיקה כללית בבריטניה מצא רמות גבוהות אף יותר, כאשר כשליש מהנשים וכחמישית מהגברים בקבוצה של 7033 חולי אסתמה הציגו ציונים המעידים על נשימה לא תקינה.⁴⁵

מה גורם להיפרוונטילציה?

הסיבה הנפוצה ביותר לעלייה בקצב ובנפח הנשימה היא פעילות גופנית, כאשר המידה תלויה ברמת הפעילות. עם זאת, מכיוון שזו תגובה פיזיולוגית נורמלית, לא נכון לקרוא לזה היפרוונטילציה.

גורמים נוספים כוללים:

• חמצת מטבולית, אשר תגרום להיפרוונטילציה מפצה. זה עשוי להתרחש עם חמצת קטוטית סוכרתית או עם פגיעה כלייתית חריפה. פחמן דו-חמצני הוא חומצה חלשה מאוד, אך הנפח המוחלף ביום הופך אותו לתורם החשוב ביותר לאיזון חומצה-בסיס.

• עלולות להתקיים בעיות בחילוף נשימתי, כולל חוסר איזון V/Q עקב, לדוגמה, תסחיף ריאתי או חילוף גזים לקוי עם בצקת ריאות.

• היפוקסיה, שיכולה להיות תוצאה של גובה, במיוחד כאשר העלייה הייתה מהירה מדי ולא התרחשה התאקלמות. היפרוונטילציה יכולה לגרום למחלת גבהים עם בצקת מוחית. ירידה מהירה היא הכרחית שכן המצב יכול להיות קטלני.

• חום, רעלים ותרופות - כל אלה יכולים להעלות את קצב הנשימה, אולי באמצעות פעולה מרכזית על המוח.

• מנת יתר של אספירין, אשר מובילה תחילה להיפרוונטילציה ראשונית ואלקלוזיס נשימתי על ידי גירוי מרכזי ולאחר מכן להיפרוונטילציה משנית עבור האצידוזיס המטבולי הנגרם על ידי האופי החומצי של התרופה.

• היפרוונטילציה בתגובה לחרדה, שהיא נפוצה. היא נפוצה יותר אצל נשים ויכולה להיות קשורה להפרעת פאניקה.

• היפרוונטילציה שיכולה להתרחש גם כחלק מנשימה לא תקינה אצל אנשים עם אסתמה.⁵

שאר המאמר יתמקד בהיפרוונטילציה כפי שהיא עשויה להופיע בקהילה.

תסמינים של היפרוונטילציה

• התלונה היא בדרך כלל בעלת אופי התקפי ולא רציף, אם כי היפרוונטילציה כרונית יכולה להתרחש.

• המטופל עשוי להתלונן על קוצר נשימה כאשר מתרחש התקף.

• כאב או אי נוחות בחזה הם נפוצים.

• פרסטזיה בדרך כלל משפיעה על שתי הזרועות. התלונה היא לעיתים קרובות על חוסר תחושה או עקצוץ באצבעות ולעיתים גם באצבעות הרגליים.

• תסמינים נוספים כוללים:

  • סחרחורת.

  • תחושת עקצוץ סביב הפה.

  • חולשה.

  • טינטון.

  • דפיקות לב.

  • תחושת חנק או מחנק.

  • צפצופים.

  • הזעה.

  • אובדן הכרה (לא שכיח).

סימנים להיפרוונטילציה

לא סביר שיהיו סימנים כלשהם אלא אם כן המטופל נצפה במהלך התקף חריף כאשר:

• המטופל ייראה חרד מאוד ויתקשה לנשום.

• הדיבור קשה ושרירי העזר של הנשימה מופעלים.

• שימו לב ליחס בין משך השאיפה למשך הנשיפה:

• בנשימה שקטה, זה בערך 1:2.

• באסתמה, שלב הנשיפה מתארך (במיוחד אם חמור) והמטופל עשוי לנשוף דרך שפתיים מכווצות.

• בהיפרוונטילציה, שלב השאיפה עשוי להיות אנרגטי יותר ושלב הנשיפה אינו מוארך.

• סימן טרוסו (המכונה גם 'main d'accoucheur' או עווית קרפופדלית) הוא עווית שרירים בידיים, כאשר קצות האצבעות והאגודל צמודים והאצבעות ישרות. זה נובע מהיפוקלצמיה.

• סימן חבוסטק נגרם גם על ידי היפוקלצמיה. יש להקיש מאחורי האוזן, ממש לפני עצם המסטואיד, שם יוצא עצב הפנים. עצב הפנים הרגיש יתר על המידה גורם לשרירי הפנים להתכווץ.

היפרוונטילציה כרונית

היפרוונטילציה כרונית עשויה להיות קשה יותר לאבחון. המטופל לעיתים רחוקות מבצע היפרוונטילציה באופן שנראה קלינית וכבר ייתכן שעבר מספר בדיקות.

• ייתכן שיהיה pCO עורקי נמוך באופן מתמשך₂ עם הפרשה כלייתית גבוהה של ביקרבונט כך שה-pH נשאר תקין.

• ייתכן ויופיעו נשימות עמוקות ומלאות אנחה מדי פעם. אלו שומרות על רמת ה-pCO₂ מדוכא.

• הם עשויים להיכנס להיפרוונטילציה בצורה ברורה יותר כאשר הם לחוצים ולייצר תסמינים בקלות בתנאים אלו.

אבחנה מבדלת

האבחנה עשויה להיות ברורה מההיסטוריה.

• התקף חרדה או אגורפוביה.

• אסתמה.

• גורמים נוספים למצוקה נשימתית - לדוגמה, תסחיף ריאתי חוזר או פניאומוטורקס.

• כאב בחזה (היפרוונטילציה יכולה לגרום לאנגינה).

• ספונדילוזיס צווארי ודחיסת עצבים (כאשר התסמינים התחושתיים הם חד צדדיים).

• מיגרנה.

• אלה שחוו COVID-19 בעבר.⁶

היפרוונטילציה כרונית עשויה לחקות הפרעות אורגניות חמורות רבות, אך המאפיינים לעיתים קרובות אינם טיפוסיים. גילוי מוקדם וטיפול בחולים אלו עשויים להפחית את התחלואה הפוטנציאלית הקשורה לחקירות פולשניות מיותרות.

אבחון היפרוונטילציה (חקירה)

האבחנה היא בעיקרה קלינית, אך ייתכן שיהיה צורך לבצע בדיקות שונות כדי לשלול מצבים אחרים; אלו זמינות בעיקר בטיפול משני:

• שאלון ניימכן יכול לשמש לסינון בקרב מטופלים עם או בלי אסתמה. הוא אינו כלי אבחוני בפני עצמו ואין להשתמש בו לאבחון תסמונת היפרוונטילציה או לשלול מצבים אחרים.⁷⁸

• גזים בדם עורקי במהלך התקף עשויים להיות מועילים אך pCO₂ ניתן למדוד גם באוויר סוף נשיפה. הבדיקה האחרונה משמשת לעיתים קרובות יותר, מכיוון שהיא פחות פולשנית, פחות כואבת ולכן פחות סביר שתגרום להיפרוונטילציה.

• בדיקת א.ק.ג. עשויה לשלול מחלת לב כלילית או הפרעת קצב, ובדיקת D-dimer וצילום חזה עשויים להידרש במקרה של תסחיף ריאתי או חזה אוויר. היא עשויה גם לחשוף הארכת מרווח QT עקב היפוקלצמיה במהלך התקף חריף.

• בדיקות תפקודי ריאות והעברת גזים בריאות מסייעות לשלול מצבים ריאתיים אחרים, כגון אסתמה או תסחיף ריאתי.

• בדיקת רעלים.

• תסמונת היפרוונטילציה חריפה יכולה להיות מאובחנת קלינית בטעות כהתקפים אפילפטיים. לכן ייתכן שיהיה צורך באלקטרואנצפלוגרם (EEG).⁹

טיפול בהיפרוונטילציה

חרדה יכולה לגרום להיפרוונטילציה, וליצור תסמינים שמתפרשים כאילו הם מצביעים על מחלה פיזית חמורה. זה גורם להיפרוונטילציה נוספת, תסמינים חמורים יותר ומעגל קסמים. יש צורך בהסבר מדויק על טבע המצב. ייתכן שהמטופלים יתקשו לקבל את האטיולוגיה. שחזור התסמינים באמצעות היפרוונטילציה רצונית עשוי להיות מועיל.

• נשימה חוזרת לתוך שקית נייר יכולה לשמש כדי לעזור להעלות את רמת ה-pCO₂ אך יש להשתמש בזה רק כאשר האבחנה ודאית, שכן זה עלול להיות מסוכן אם יש מחלה פיזית.

• טכניקות הרפיה עשויות להיות מועילות.

• תרגילי נשימה משמשים לעיתים קרובות לטיפול בנשימה לא תקינה ובתסמונת היפרוונטילציה. עם זאת, אין כיום ראיות חזקות ליתרון, לא אצל ילדים ולא אצל מבוגרים.^{10 11}

• טיפול באסתמטיים עם נשימה לא תקינה, באמצעות התערבות פיזיותרפיה קצרה (הוראת תרגילי נשימה מחדש), משפר את איכות החיים אך הראיות אינן מספיק ברורות כדי לדעת אם השפעה זו נמשכת לטווח הארוך עבור רוב המטופלים.¹²

פרמקולוגי

הבסיס לטיפול צריך להיות טיפול התנהגותי ולא תרופתי, אך ייתכן שיש מקום לתרופות.

• ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים במצב חריף אם הוא חמור. יש להשתמש בהם רק לעיתים רחוקות, שכן יש פוטנציאל לטשטוש ולתלות.

• פרופרנולול עשוי להיות בעל ערך אם אסתמה נשללה.

מחלות נלוות

טפל בכל המצבים התורמים הנלווים:

• כ-50% מהמטופלים עם הפרעת פאניקה ו-60% מהמטופלים עם אגורפוביה נושמים יתר על המידה כחלק מההפרעה שלהם, אך רק 25% מהמטופלים עם תסמונת נשימת יתר סובלים גם מהפרעת פאניקה.

• הפרעות פסיכיאטריות אחרות - לדוגמה, הפרעות אובססיביות-כפייתיות; עם זאת, לא לכל המטופלים יש פתולוגיה פסיכולוגית ניתנת להוכחה.

סיבוכים של היפרוונטילציה

• תמותה הנגרמת מתסמונת היפרוונטילציה היא נדירה ביותר, אך דווח על אפניאה.¹³

• עם זאת, תסמונת היפרוונטילציה יכולה להשפיע באופן חמור על איכות החיים.¹⁴

• קיימת תחלואה פסיכיאטרית משמעותית הקשורה לתסמונת.¹⁵¹⁶

• היפרוונטילציה מעוררת התקפים ברוב המכריע של האנשים עם אפילפסיה של היעדרות.¹⁷

• היפרוונטילציה עשויה גם לגרום התקפים פסיכוגניים לא אפילפטיים.¹⁸

• אנשים נמצאים בסיכון לסיבוכים יאטרוגניים כתוצאה מחקירה או טיפול באבחנה שגויה אם תסמונת היפרוונטילציה היא למעשה הגורם לתסמינים שלהם.

תחזית

• התחזית בדרך כלל טובה אך תהיה תלויה בגורם הבסיסי ובתחלואה הנלווית.

• ניהול של הפרעות נלוות (כגון אגורפוביה) ישנה את מהלך ההיפרוונטילציה.

• נראה כי מטופלים שעברו אימון נשימה והתערבויות להפחתת מתח חווים ירידה משמעותית בתדירות ובחומרת ההחמרות.