כאבי גב תחתון וסיאטיקה

מהו כאב גב תחתון?

כאבי גב תחתון הם בעיה נפוצה מאוד שלעיתים קרובות מנוהלת בצורה לא טובה. כאבי גב מהווים אתגר מיוחד מכיוון שהם כל כך נפוצים, דורשים משאבים רפואיים ומהווים סיבה עיקרית לנכות פיזית, פסיכולוגית וחברתית. רוב כאבי הגב הם פשוטים ומוגבלים בעצמם, אך חשוב לזהות את אלו שאינם.

Sciatica involves pain or sensory disturbances within the sciatic nerve distribution or an associated lumbosacral nerve root. Any low back pain or radicular leg pain may be falsely labelled as sciatica but in true sciatica the pain directly results from sciatic nerve or root pathology. The sciatic nerve has nerve roots from L4 to S3 and is the body's largest nerve. Pain associated with sciatica is exacerbated by lumbar spine flexion, twisting, bending, or coughing.

ראה גם את הנפרד בדיקת עמוד השדרה, היצרות תעלת השדרה ו כאבי גב אצל ילדים מאמרים.

הגדרות של כאבי גב¹

• כאבי גב מכניים נובעים מהמפרקים בעמוד השדרה, החוליות או הרקמות הרכות, ובאופן אופייני הם משתנים בהתאם לתנוחה ומחמירים בתנועה.

• במקרים מסוימים ניתן לזהות סיבה ספציפית כמו פריצת דיסק בין-חולייתי, שבר בחוליה או פגיעה במפרק הפאסט.

• כאבי גב תחתון לא ספציפיים מאובחנים כאשר לא ניתן לייחס את כאבי הגב התחתון לסיבה מסוימת.

• כאב גב תחתון דלקתי נגרם על ידי מצבים ראומטיים כמו דלקת חוליות מקשחת המשפיעה על מפרקי עמוד השדרה. הוא נוטה להופיע עם כאב ונוקשות בעת ההתעוררות ומשתפר עם תנועה. הוא נוטה להתחיל באופן הדרגתי ולעקוב אחר מהלך כרוני.

• כאבי גב תחתון עשויים להיות מסווגים כחריפים (נמשכים פחות משישה שבועות) או כרוניים (נמשכים יותר משישה שבועות).

כמה נפוצה כאבי גב תחתון? (אפידמיולוגיה)

כאבי גב תחתון הם הגורם המוביל לנכות ברחבי העולם, עם שכיחות נקודתית של 7.5% ושכיחות לאורך החיים העולה על 80%, ומהווים 4% מהביקורים במחלקת חירום.²

• כ-20% מהאנשים עם כאבי גב תחתון מתייעצים עם רופא המשפחה שלהם מדי שנה. כאבי גב בלבד מהווים 40% מההיעדרויות עקב מחלה ב-NHS ועולים לכלכלת בריטניה 10 מיליארד ליש"ט מדי שנה.²

• מחקר חתך מבוסס אוכלוסייה בבריטניה של אנשים בגיל 25 ומעלה מצא כי שכיחות הכאב בגב התחתון לתקופה של חודש היא כ-30%, עם שיא בגילאים 41-50 שנים. השכיחות השנתית של כאב כרוני בגב התחתון היא כ-1%.¹

• עבור רוב האנשים, כאבי גב תחתון הם לא ספציפיים וסיבות ספציפיות חמורות הן נדירות..

• עבודות תובעניות במיוחד, עמידה ממושכת והרמה לא נוחה הם הגורמים העקביים ביותר המובילים לכאבי גב תחתון.³

• השמנת יתר מגדילה את הסיכון. גורמי סיכון נוספים כוללים לחץ פסיכו-חברתי הקשור לעבודה והיסטוריה משפחתית.

תסמינים של כאבי גב תחתון (הצגה)

ההיסטוריה צריכה לכלול:

• מתי הכאב התחיל.

• האם הכאב היה פתאומי או הדרגתי בהתחלה.

• המיקום של הכאב.

• האם יש הקרנת כאב למקום אחר.

• האם ישנם גורמים מחמירים או מקלים.

• האם למטופל הייתה בעיה זו בעבר.

• עיסוקו של המטופל, מה הוא כולל ותחביבים או ספורט.

• החולה יאשר מה לדעתו גרם לכאב.

• היסטוריה רפואית קודמת. שימוש בסטרואידים מגביר את הסיכון לאוסטאופורוזיס. יש לבדוק האם הייתה ממאירות שמתפשטת לעצמות (ריאות, שד, ערמונית, בלוטת התריס, כליות) או מיאלומה.

• כיצד המטופל מתמודד עם המצב. זה כולל משככי כאבים שנלקחו, האם הם היו מספקים וגישת המטופל למצב.

בדיקה

ראה גם את הנפרד בדיקת עמוד השדרה מאמר.

• מומלץ לבצע בדיקה קצרה לכאב גב חריף כאשר המטופל ללא בגדים, חושף את עמוד השדרה ועומד.

• הבדיקה הקצרה צריכה לכלול: בדיקה חזותית, מישוש, בדיקה נוירולוגית קצרה והערכת תפקוד.

• בדיקה נוירולוגית מפורטת יותר תהיה נחוצה אם ההיסטוריה מצביעה על דגלים אדומים כלשהם - לדוגמה, אישור של אובדן תחושה באזור האוכף וטון אנאלי מופחת אם יש חשד לתסמונת זנב הסוס (CES).

• הרמת רגל ישרה פסיבית משמשת לעיתים קרובות לסיוע באבחון כאב שורש עצב. סקירה של Cochrane על 16 מחקרי עוקבה מצאה שהיא רגישה מאוד אך הספציפיות השתנתה במידה רבה.⁴

דגלים אדומים¹

הערך תסמינים וסימנים של פתולוגיה חמורה בעמוד השדרה, אך אל תבסס חשד לפתולוגיה בסיסית על נוכחות של דגל אדום יחיד.

• תסמונת זנב הסוס (CES):

  • חוסר תחושה או תחושת נימול באזור האוכף.

  • הופעה לאחרונה של תפקוד לקוי בשלפוחית השתן.

  • הופעה לאחרונה של אי שליטה בצואה.

  • אובדן תחושה פריאנלי/פרינאלי.

  • רפיון בלתי צפוי של הסוגר האנאלי.

  • חסר נוירולוגי חמור או מתקדם בגפיים התחתונות.

• שבר בעמוד השדרה:

  • הופעה פתאומית של כאב חמור במרכז עמוד השדרה שמוקל בשכיבה.

  • טראומה משמעותית כמו תאונת דרכים או נפילה מגובה.

  • טראומה קלה, או אפילו רק הרמת משאות כבדים, אצל אנשים עם אוסטאופורוזיס.

  • עיוות מבני של עמוד השדרה (כגון מדרגה מחוליה אחת לחוליה סמוכה).

  • רגישות נקודתית מעל גוף החוליה.

• סרטן או זיהום:

  • כאב שנשאר בשכיבה, כאב לילי שמפריע לשינה וכאב בחזה יכולים גם להיגרם על ידי מפרצת אבי העורקים.

  • התחלה אצל אנשים מעל גיל 50 או מתחת לגיל 20.

  • היסטוריה של סרטן.

  • תסמינים כלליים, כגון חום, צמרמורות או ירידה בלתי מוסברת במשקל.

  • זיהום חיידקי לאחרונה - לדוגמה, זיהום בדרכי השתן.

  • שימוש לרעה בסמים תוך ורידי.

  • דיכוי חיסוני.

  • עיוות מבני של עמוד השדרה (כגון עקמת).

  • רגישות נקודתית מעל גוף החוליה.

סקירה של Cochrane השמיעה אזהרה בנוגע לפרשנות של 'דגלים אדומים' בודדים. מומלץ לערוך מחקר נוסף על אמינות השילובים של התכונות.⁵

אבחנה מבדלת

דגלים אדומים עשויים להצביע על שבר בעמוד השדרה, סרטן, זיהום או פתולוגיה חמורה הקשורה לדיסק בין-חולייתי פרולפסי.

גורמים נוספים לכאבי גב כוללים:

• ממאירות ראשונית:

  • מערכת רטיקולו-אנדותליאלית (מיאלומה is the most likely).

  • אוסטאוסרקומה (this does not usually affect the spine).

• סרטן משני בדרך כלל נובע מ:

  • סרטן הריאות.

  • שד.

  • ערמונית.

  • בלוטת התריס.

  • כליה.

• הפרעות בעצמות כולל:

  • מחלת פאג'ט של העצם (affects the pelvis in 72% of cases and the lumbar spine in 58%).

  • אוסטאופורוזיס (leading to vertebral collapse).

  • היצרות תעלת השדרה.

• מחלה דלקתית - לדוגמה:

  • דלקת חוליות מקשחת which tends to present:

    • באיטיות אצל גברים מתחת לגיל 40.

    • עם גב נוקשה.

    • החמרה מחוסר פעילות והקלה עם פעילות גופנית.

  • דלקת מפרקים פסוריאטית (rash or a family history of psoriasis).

  • דלקת מפרקים תגובתית (symptoms including urethritis).

  • Arthritis associated with מחלת מעי דלקתית (usually arthritis is peripheral).

• זיהום:

  • לעולם אל תשכח שחפת (אוסטאומיאליטיס can occur).

  • HIV predisposes to infections (including שחפת).

  • זיהום בדרכי השתן (פיאלונפריטיס can also cause referred back pain).

• גורמים מחוץ לעמוד השדרה כוללים:

  • מפרצת אבי העורקים המפרקת.

  • A posterior המופיע ככאב גב presenting as back pain, which may be difficult to diagnose. If a gastric ulcer presents for the first time over the age of 40 years, malignancy needs to be excluded.

  • נפרוליתיאזיס.

  • פיילונפריטיס.

אבחון כאבי גב תחתון (בדיקות)

• לתשומת לב: אם האבחנה נראית כמו כאב גב פשוט, אז אין צורך בבדיקה נוספת.

• אם נשקלות אבחנות אחרות, יש לבצע בדיקות מתאימות בהתאם לחשד.

הדמיה אבחנתית

זה מצוין רק אם יש סבירות לפתולוגיה חמורה או ספציפית - לדוגמה, דגלים אדומים:¹⁶

• צילום רנטגן רגיל של עמוד השדרה המותני:

  • מספק את אותה כמות קרינה כמו כ-120 צילומי חזה, ובתמורה מציע מידע מוגבל מאוד ולעיתים רחוקות משפיע על הניהול.

  • לא צריך להשתמש בזה באופן שגרתי. מחקר אחד מצא שבמטופלים ללא סימנים למחלה חמורה בסיסית, רדיולוגיה מוקדמת לא השפיעה על התוצאה.⁷ Imaging may be appropriate in the following circumstances:

    • אם יש חשד לשבר, צילום רנטגן הוא בעל ערך.

    • With metastatic carcinoma. Those from prostate are sclerotic, those from lung, thyroid and kidney are osteolytic and those from breast may be either. Lesions below 2 cm in diameter may not be seen on plain X-ray but a scintillation scan with technetium ^99m Tc is much more sensitive.

    • קריסה מאוסטאופורוזיס או מיאלומה עשויה להיראות.

    • ייתכן ויראו מחלת פאג'ט של העצם.

• סריקות CT לעיתים קרובות מראות שברי מאמץ וספונדילוליסטזיס בצורה הטובה ביותר.

• MRI:

  • מספק תמונה טובה של רקמות רכות, כולל דיסקים וכל דבר הלוחץ על עצבים או על חוט השדרה.

  • נגעי דיסק מוצגים בצורה הטובה ביותר על ידי סריקות MRI. MRI הוא הבדיקה השימושית ביותר בדחיסת שורש עצב, דיסקיטיס ומחלה נאופלסטית חשודה.¹⁶

בדיקות דם ושתן

• ספירת דם מלאה, שקיעת דם, CRP, בדיקת שתן אם יש חשד לסרטן, זיהום או דלקת.¹⁶

• בדיקות תפקודי כבד עשויות להיות מועילות. פוספטזה אלקלית יכולה להיות מוגברת במחלה גרורתית ובמחלת פאג'ט של העצם.

• PSA will be raised particularly in קרצינומה של הערמונית.

• Urinary hydroxyproline will be markedly elevated (with increased bone turnover) in מחלת פאג'ט של העצם.

• נפרוליתיאזיס may produce red cells in the urine.

בדיקות נוספות

מגוון רחב של בדיקות נוספות עשויות להידרש כאשר יש חשד לפתולוגיות אחרות. לדוגמה:

• צילום חזה עשוי להראות קרצינומה ראשונית או משנית או שחפת ריאתית.

• אולטרסאונד יראה אבנים בכליות והוא הדרך הטובה ביותר להמחיש את הלבלב. הוא יכול גם לספק תמונה טובה של מפרצת, לאפשר למדוד אותה בדיוק ולזהות אפשרות של דיסקציה.

• Endoscopy may confirm a posterior ulcer and allow tests for הליקובקטר פילורי infection or malignancy.

טיפול בכאבי גב תחתון

העקרונות של ניהול הטיפול כוללים שמירה על פעילות המטופל ומתן משככי כאבים כדי להקל על כך. כעת, רק במקרים יוצאי דופן נחשב מנוחה כמתאימה וגם אז לא יותר מ-48 שעות.

טיפולים שמרניים לפריצת דיסק מותני כוללים משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, טיפול ידני ודיקור. ניתן גם להשתמש בהזרקות קורטיקוסטרואידים אפידורליות להפחתת כאבי עצבים בטווח הקצר.⁸

ניתוח דיסקטומיה מותנית נשקל אם יש דחיסת עצבים חמורה או כאשר ישנם תסמינים מתמשכים שאינם מגיבים לטיפול שמרני. טכניקות ניתוחיות כוללות דיסקטומיה פתוחה, מיקרודיסקטומיה או חלופות זעיר פולשניות באמצעות גישות אנדוסקופיות דרך העור.⁸⁹

יסודות הניהול

• זיהוי הגורמים לכאבי גב שהם סיבה לדאגה ונקיטת פעולה מתאימה (דגלים אדומים).

• תכנון מסלול פשוט להחלמה עם המטופל, תוך שמירה על גישה חיובית ומרגיעה

• זיהוי וטיפול בכל גורם שעשוי לעכב התאוששות מהירה, כולל גישות שליליות ואפילו נוירוזת פיצויים (דגלים צהובים).

• הקלה בכאב.

• התמודדות עם בעיות שעשויות להוביל לאירועים נוספים, כולל פרקטיקה לקויה בעבודה או ארגונומיה לא טובה.

ניהול כאבי גב תחתון¹⁰

• תן מידע, הרגעה ועצה.

• המלץ למטופל להישאר פעיל ככל האפשר.

• שקול הקלה בכאב באופן קבוע; המינון הנמוך ביותר, קורס קצר של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. שקול גם קורס קצר של מרפי שרירים.

• הציעו אופיאטים חלשים רק אם נוגדי דלקת שאינם סטרואידים אינם יעילים, יש להם התוויות נגד או אינם נסבלים.

• הוכח כי טיפול בפרצטמול בלבד אינו יעיל ואין להמליץ עליו.

• אין להציע מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין, נוגדי דיכאון טריציקליים, גאבפנטינואידים או אנטיאפילפטיים לניהול כאבי גב תחתון.

• אין להציע גאבאפנטינואידים, אנטיאפילפטיים אחרים, קורטיקוסטרואידים דרך הפה או בנזודיאזפינים לניהול סיאטיקה, שכן אין ראיות כוללות לתועלת וישנן ראיות לנזק.

הפניה

• שקול טיפולים פיזיים, מניפולציות או גישות רב-תחומיות אם לא חוזרים לפעילות רגילה או אם מחוץ לעבודה.¹¹

• כעת מומלץ לשקול הפניות כאלה מוקדם יותר מההמלצות הקודמות - כלומר, 'לאחר שבוע או שבועיים' (ראו המלצות 'הנחיות להפניה' למטה).

• גישות רב-תחומיות כוללות, לדוגמה, תוכניות קוגניטיביות-התנהגותיות ובתי ספר לגב.¹⁰¹²

ניהול חשד לפתולוגיה חמורה או דגלים אדומים

אם דגל אדום הופיע, יש לנקוט בפעולה מתאימה. זה יכלול הפניה לבדיקה ולטיפול. במקרה של CES, לדוגמה, נדרשת הפניה דחופה לנוירוכירורג או למומחה אורתופדי.

ניהול כאב כרוני, גורמים פסיכו-חברתיים ודגלים צהובים

מטופלים עשויים, באופן סביר למדי, להניח שכאב הוא סימן אזהרה שאומר לנו שאם משהו כואב, עלינו להימנע ממנו. לעיתים קרובות זה נכון, אך בכאבי גב יש צורך להתמודד עם הכאב ולהתגבר עליו. ייתכן שישנם מחסומים פסיכו-חברתיים לשיקום פעיל עם סיכון להארכה וכרוניות. אלו נקראים דגלים צהובים. הם כוללים:¹³

• אמונה שכאב ופעילות הם מזיקים.

• התנהגויות מחלה, כמו מנוחה ממושכת.

• נסיגה חברתית.

• בעיות רגשיות כמו מצב רוח נמוך או שלילי, דיכאון, חרדה ולחץ.

• בעיות ו/או חוסר שביעות רצון בעבודה.

• בעיות עם תביעות או פיצויים, או חופשה מהעבודה.

• משפחה מגוננת יתר על המידה; חוסר תמיכה.

• ציפיות לא מתאימות מהטיפול, כולל ציפיות נמוכות להשתתפות פעילה בטיפול.

למרות שהיו ספקות לגבי הערך של גישה זו, הראיות הכלליות מצביעות על כך שמיקוד בדגלים צהובים, במיוחד כאשר הם ברמות גבוהות, נראה שמוביל לתוצאות חיוביות.¹³

דונו בעבודה ובגורמים המקדימים לכאבי גב.

• אם מעורבת הרמה כבדה, בדוק האם היה קורס הכשרה שבו נלמדו טכניקות.

• לעיתים קרובות זה לא כל כך המשקל אלא חבילה גדולה ומסורבלת שגורמת לפציעה.

• ישיבה ויציבה חשובות לעיתים קרובות יותר בימינו:

  • שקול שולחנות, כיסאות, מסכי מחשב ומקלדות בעבודה.

  • התבונן בזמן המושקע ברכב ובכמה הוא נוח ובכיוון המושב וההגה.

  • מלגזות וכלי רכב גדולים עשויים להעביר רעידות לאורך כל היום.

• לדון בחזרה לעבודה.

• דונו בשיפורים שניתן לבצע במקום העבודה כדי להפחית את הסיכון להישנות.

• תן למטופל גישה חיובית והתלהבות להחלים.

לא כולם מוצאים שאלו שבסמכות בעבודה הם סימפתיים או מעוניינים להפוך את הסביבה לבטוחה יותר, אך כאשר העבודה תומכת, התחזית טובה יותר.¹⁴

הנחיות להפניה¹⁶

זכרו, כאשר מעריכים האם להפנות, כי ליקויים מוטוריים והפרעות במעי או בשלפוחית השתן הם אמינים יותר מאשר סימנים תחושתיים.

• אם דגלים אדומים מצביעים על מצב חמור, הפנה בדחיפות המתאימה. זה אומר מיד עבור CES.

• אם יש חסר נוירולוגי מתקדם, מתמשך או חמור, יש להפנות להערכה נוירוכירורגית או אורתופדית דחופה.

• אם הכאב או המוגבלות נשארים בעייתיים למשך יותר משבוע או שבועיים, שקול הפניה מוקדמת לפיזיותרפיה או טיפול פיזי אחר.

• אם לאחר שישה שבועות הסיאטיקה עדיין משביתה ומטרידה, יש להפנות להערכה נוירוכירורגית או אורתופדית.

• If pain or disability continue to be a problem despite appropriate pharmacotherapy and physical therapy, consider referral to a multidisciplinary back pain service or a chronic pain clinic.

טיפולים פיזיים, קוגניטיביים והתנהגותיים

סקירה של Cochrane מצאה כי מניפולציה של עמוד השדרה אינה טובה יותר מטיפולים אחרים.¹⁵ However, a study of men and women aged between 18 years and 35 years with acute back pain found that chiropractic manipulative therapy in conjunction with standard GP care afforded significant advantages in decreasing pain and improving physical functioning compared to standard care alone.¹⁶ A systematic review of osteopathy for the treatment of chronic low back pain was inconclusive and recommended more research.¹⁷ ראה את הנפרד רפואה משלימה ואלטרנטיבית article. A systematic review of acupuncture found some evidence of benefit but further trials are needed.¹⁸ Traction is not recommended.¹⁹

בסיס הראיות לערך של פיזיותרפיה כשלעצמה הוא קטן באופן מפתיע. עם זאת, ראיות עדכניות מציעות כי ניתן להגדיל את היעילות שלה כאשר משתמשים בה בשילוב עם כלי מאומת כמו כלי הסינון STarT Back שפותח באוניברסיטת קיל.²⁰ This allocates patients to different treatment pathways based on their prognosis (low, medium, or high risk of poor outcome) and is designed for ease of use in primary care.²¹

חשוב להיות פעיל וחיובי כדי למנוע מכאבי גב להפוך לכרוניים. אם זה קורה, טיפול קוגניטיבי והתנהגותי עם טיפול בהרפיה עשוי להיות מועיל. סקירה של Cochrane דיווחה כי אין סוג של טיפול התנהגותי שהוא טוב יותר מאחרים.²² Any benefit from 'back schools' for acute and subacute non-specific low back pain is unproven.²³ However exercise therapy appears to be slightly effective at decreasing pain and improving function in adults with chronic low-back pain.²⁴

הראיות התומכות בשימוש בגירוי שדה עצבי היקפי לניהול כאבי גב כרוניים מוגבלות. המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) ממליץ שכל קלינאי המשתמש בטיפול זה יסביר את הסיכונים והיתרונות למטופלים בודדים, יעדכן את המוביל לניהול קליני של האמון שלהם וירשום את פרטי המטופל ברישום הנוירומודולציה של בריטניה.²⁵

סיבוכים של כאבי גב תחתון

• כאב גב חריף עשוי להפוך לכרוני. זה עשוי להיות בגלל כשל בניהול פעיל או התנהגות של המטופל שמובילה לכרוניות במקום לריפוי. טיפול ממוקד כפי שתואר לעיל, עם זיהוי מוקדם וניהול של דגלים צהובים ושימוש בכלי מאומת להתאמת הניהול לפרוגנוזה, עשוי לעזור למזער את הסיכון לכרוניות.

• כישלון באבחון CES ואי נקיטת פעולה מיידית עלולים להוביל לנזק נוירולוגי לטווח ארוך.

• גורמים אחרים לכאבי גב עשויים להיות בעלי תוצאה קטלנית. הפרוגנוזה עשויה להשתפר על ידי התערבות מוקדמת ויעילה.

תחזית

זה יהיה תלוי לחלוטין באבחנה. באופן כללי, עבור כאבי גב תחתון פשוטים, אם ניתן למנוע כרוניות, אז ההחלמה צריכה להיות מלאה אך בזמן משתנה. כאבי גב בגיל מבוגר כנראה הם, כפי שרבים מניחים, פשוט תכונה של התקדמות השנים. משככי כאבים עשויים לעזור אך הכי חשוב להישאר פעילים.

סקירה שיטתית מצאה כי אנשים עם כאבי גב תחתון חריפים ותת-חריפים חוו שיפורים משמעותיים ברמות הכאב והנכות בתוך 6 השבועות הראשונים (ראיות ברמת ודאות בינונית); עם זאת, משתתפים עם כאבי גב תחתון מתמשכים חוו רמות גבוהות של כאב ונכות עם שיפורים מינימליים לאורך זמן (ראיות ברמת ודאות נמוכה מאוד).²⁶

אם אין תגובה טובה לניהול תוך 4-6 שבועות, יש להפנות להמשך חקירה וטיפול.¹⁶

מניעת כאבי גב תחתון

מניעת כאבי גב במקום העבודה תלויה בטבע העבודה וכבר נעשתה התייחסות למספר ההולך וגדל של עובדים משרדיים לעומת עובדים ידניים המושפעים מהמצב. אין ראיות ליעילות של תמיכות מותניות או חינוך ויש ראיות מוגבלות ליעילות של פעילות גופנית.²⁷

נעשתה עבודה רבה יותר על מניעה משנית, המתמקדת בנושאים פיזיים ופסיכו-חברתיים, לאחר שהתרחשה אפיזודה של כאבי גב.