אוסטאופורוזיס

מהי אוסטאופורוזיס?

אוסטאופורוזיס היא מחלה שלדית מערכתית מתקדמת המאופיינת בצפיפות עצם מופחתת והתדרדרות מיקרו-ארכיטקטונית של רקמת העצם. כתוצאה מכך, העצם הופכת לשבירה יותר ורגישה יותר לשברים.

Osteoporotic (fragility) fractures are fractures that result from mechanical forces that would not ordinarily result in fracture. Osteoporotic fractures are defined as fractures associated with low bone mineral density (BMD) and include spine, forearm, hip, and shoulder fractures.

עבור קלינאים, ניהול אוסטאופורוזיס מהווה אתגר בשל הנחיות סותרות ועדיין ראיות לא שלמות (ולכן גם הנחיות) בתחומים חשובים.

צפיפות עצם

Bone density values in individuals can be expressed in relation to a reference population in standard deviation (SD); when SDs are used in relation to the young healthy population. This measurement is referred to as the T score. A Z score compares bone density to the normal at that age, and a score of -2 indicates bone density below normal for a person of that age.

קטגוריות צפיפות עצם שנקבעו על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO):

• Normal: צפיפות עצם בירך גבוהה מהגבול התחתון של הנורמה, הנחשב כסטיית תקן אחת מתחת לממוצע הייחוס של מבוגרים צעירים (ציון T ≥-1).

• מסת עצם נמוכה (אוסטאופניה): צפיפות עצם בירך בין 1 ל-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע הייחוס של מבוגרים צעירים (ציון T פחות מ-1 אבל מעל -2.5).¹

• אוסטאופורוזיס: צפיפות עצם בירך 2.5 סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע הייחוס של מבוגרים צעירים (ציון T ≤-2.5).²

• אוסטאופורוזיס חמור: צפיפות עצם בירך 2.5 סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע הייחוס של מבוגרים צעירים בנוכחות שבר אחד או יותר עקב שבריריות (ציון T ≤-2.5 בנוסף לשבר).³

ניתן למדוד את צפיפות העצם באמצעות מספר בדיקות חקירה, אך הנפוצה ביותר היא ספיגת קרני רנטגן כפולה באנרגיה (כיום מקוצרת ל-DXA). ראו את סעיף 'חקירות' למטה לפרטים נוספים.

מי סובל מאוסטאופורוזיס? (אפידמיולוגיה) ⁴

• באנגליה וויילס יש ליותר מ-2 מיליון נשים אוסטאופורוזיס.

• באנגליה וויילס ישנם כ-180,000 שברים בשנה עקב אוסטאופורוזיס.

• 1 מתוך 3 נשים ו-1 מתוך 5 גברים יסבלו משבר אוסטאופורוטי במהלך חייהם.

• אוסטאופורוזיס היא בדרך כלל מחלה הקשורה לגיל. בתחילה, היווצרות העצם עולה על פירוק העצם, אך בעשור השלישי לחיים המצב מתהפך, מה שמוביל לאובדן נטו של מסת עצם. לכן, מסת העצם יורדת עם הגיל, והירידה מואצת לתקופה מסוימת אצל נשים לאחר גיל המעבר. שכיחות האוסטאופורוזיס עולה באופן משמעותי עם הגיל, מ-2% בגיל 50 ליותר מ-25% בגיל 80 אצל נשים.

גורמי סיכון לשברים עקב שבריריות⁵

צפיפות עצם מופחתת היא גורם סיכון מרכזי לשבר שבריריות.

בנוסף לירידה בצפיפות העצם (BMD), מספר גורמי סיכון נוספים מגבירים את הסיכון לשברים. חלקם עושים זאת על ידי הגברת הסיכון לאוסטיאופורוזיס, חלקם הם גורמי סיכון עצמאיים וחלקם פועלים ביותר מדרך אחת. זיהוי גורמי הסיכון הללו חשוב מכיוון שהוא מנחה את מציאת המקרים והטיפול.

• גיל מתקדם (הסיכון עולה בחלקו ללא תלות בירידה בצפיפות העצם).

• מין נקבה.

• מסת גוף נמוכה (<19 ק"ג/מ²) ואנורקסיה נרבוזה.

• היסטוריה משפחתית של שבר בירך.

• Past history of fragility fracture (especially hip, wrist, and spine fracture).

• טיפול בקורטיקוסטרואידים (טיפול נוכחי בכל מינון דרך הפה למשך שלושה חודשים או יותר).

• תסמונת קושינג.

• צריכת אלכוהול של שלוש יחידות או יותר ביום.

• עישון.

• נפילות ותנאים המגבירים את הסיכון לנפילות, כגון:

  • ליקוי ראייה.

  • חוסר תיאום נוירומוסקולרי או כוח.

  • ליקוי קוגניטיבי.

  • תרופות הרגעה ואלכוהול.

• גורמים לאוסטאופורוזיס משני, כגון:

  • דלקת מפרקים שגרונית and other inflammatory arthropathies.

  • חוסר תנועה ממושך או אורח חיים יושבני מאוד.

  • היפוגונדיזם ראשוני (גברים ונשים).

  • היפרפאראתירואידיזם ראשוני.

  • יתר פעילות של בלוטת התריס.

  • לאחר השתלה.

  • מחלת כליות כרונית.

  • מחלות במערכת העיכול כגון מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית ו מחלת צליאק.

  • Untreated premature menopause (<45 שנים) או אמנוריאה משנית ממושכת.

  • סוכרת סוג 1.

  • מחלת כבד כרונית.

  • מחלת ריאות חסימתית כרונית.

תסמינים של אוסטאופורוזיס⁶

Unfortunately, the process that leads to established osteoporosis is asymptomatic and the condition usually presents only after bone fracture. It is important that clinicians be alert to recognise low-trauma 'fragility fractures' (fracture caused by a low-impact injury which would not usually cause a fracture, such as a fall from standing height).

Fragility fractures occur most commonly in the spine (vertebrae), hip (proximal femur) and wrist (distal radius). They may also occur in the arm (humerus), pelvis, ribs and other bones. Signs differ according to the fracture site.

חקירות⁶⁷

ראה גם את הנפרד הערכת סיכון לאוסטאופורוזיס ומניעה ראשונית מאמר.

אבחון אוסטאופורוזיס

Diagnosis of osteoporosis centres on the assessment of BMD. DXA, or DEXA, stands for dual-energy X-ray absorptiometry and is regarded as the gold standard technique for diagnosis. The accuracy at the hip exceeds 90%. Residual errors arise for various reasons. Incorrect diagnosis of osteoporosis can be caused by osteomalacia, osteoarthritis, or soft-tissue calcification.

ארגון הבריאות העולמי (WHO), הקרן הבינלאומית לאוסטאופורוזיס (IOF) וקבוצת ההנחיות הלאומית לאוסטאופורוזיס (NOGG) ממליצים על שימוש ב-DXA בירך לאבחון אוסטאופורוזיס. בדיקות רדיולוגיות אחרות המשמשות לעיתים למטרות סינון הן: ²

• ספיגת קרני רנטגן באנרגיה יחידה (SXA).

• רדיוגרמטריה דיגיטלית של קרני רנטגן (DXR). DXR פשוטה יותר ופחות גוזלת זמן מ-DXA. ניתן לבצע אותה בכל מקום שבו יש אפשרות לבצע רדיוגרפיה סטנדרטית של היד. היא עשויה לשמש ככלי סינון לאוסטאופורוזיס (לדוגמה, לאחר שברים בקולס'/שברים אחרים באמה), ללא צורך ברדיוגרפיות נוספות.

• מדידה אולטרסונית של עצם, בדרך כלל נמדדת בעקב. ניתן להשתמש בזה להערכת סיכון לשברים או לבחירת אלו הזקוקים ל-DXA. זה אינו אמין לאבחון אוסטאופורוזיס ומקושר לאבחון חסר.

שקול את בדיקות הדם הסקר הבאות, אצל מטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס, כדי לזהות גורמים ניתנים לטיפול של אוסטאופורוזיס ולשלול אבחנות מבדלות (אוסטאומלציה, מיאלומה):

• ספירת דם מלאה ושקיעת דם או CRP.

• U&E, LFTs, TFTs, bone profile, vitamin D.

• Testosterone/gonadotrophins in men, FSH and LH in women.

• אימונוגלובולינים בסרום ופרפרוטאינים, חלבוני בנס-ג'ונס בשתן.

הערכת סיכון לשבר⁶⁷

Although osteoporosis indicates a high likelihood of fracture, many fragility fractures occur in people with bone density values above the defined level. Measurements of BMD by DXA at the lumbar spine, femoral neck, total hip, and wrist have been shown to predict future fracture occurrence. Peripheral DXA has some predictive value but less so than measurements at the hip and spine. The use of BMD alone to assess risk, however, has a high specificity but low sensitivity and most osteoporotic fractures will occur in people who do not have osteoporosis as defined by a T score of ≤2.5. Fractures can be better predicted by adding clinical risk factors that contribute to fracture risk independently of BMD. BMD should not therefore normally be routinely measured without the prior use of a risk assessment tool as follows.

מחשבון הסיכון של ארגון הבריאות העולמי זמין (FRAX®) מחשבת את ההסתברות לעשר שנים לשבר אוסטאופורוטי משמעותי אצל אנשים בגילאי 40-90 (עם או בלי תוצאת BMD). התוצאה מובילה למיקום על גרף של סיכון נמוך, בינוני וגבוה והמלצות NOGG בהתאם לצורך בטיפול.

עבור אוכלוסיות בבריטניה, ציון QFracture® עשוי להיות מתאים יותר להערכת סיכון לשברים מכיוון שהוא מבוסס על נתונים מבריטניה.⁵ It may be used for ages 30-99 and does not include BMD.

NOGG guidelines advocate the use of FRAX®, whilst National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines allow for use of either FRAX® or QFracture®. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) guidelines encourage the use of QFracture prior to BMD measurement as a risk calculation tool.

איתור מקרים

There is no national screening protocol for osteoporosis. Guidelines from NOGG, NICE, SIGN, and IOF differ, making it difficult for the clinician to choose whom to carry out risk assessments or BMD measurement upon. Broadly, consider a risk assessment in:

• אנשים עם היסטוריה של שבר שבריריות. חלק מההנחיות מציעות שזה צריך להוביל למדידת צפיפות עצם; אחרות מציעות שיש לשקול טיפול ללא צורך בהערכה נוספת.

• נשים לאחר גיל המעבר עם גורמי סיכון.

• נשים או גברים עם גורמי סיכון משמעותיים.

• נשים או גברים בטיפול בקורטיקוסטרואידים דרך הפה. (כל מינון שנלקח ברציפות מעל שלושה חודשים או קורסים תכופים. 7.5 מ"ג פרדניזולון או שווה ערך ליום במשך שלושה חודשים ברציפות נחשב למינון גבוה על פי NICE ומעניק סיכון גבוה יותר.)

• כל הנשים מעל גיל 65 וכל הגברים מעל גיל 75 (רק NICE).

טיפול וניהול באוסטאופורוזיס²⁴⁶

כללי

As osteoporosis is an asymptomatic condition, management is centred on preventing fragility fractures, which are associated with enormous morbidity and mortality. Treatment for osteoporosis should include not only drug treatment but also advice on lifestyle, nutrition, exercise, and measures to reduce falls. Advise on smoking cessation and moderation of alcohol intake should also be given where indicated. Advise regular weight-bearing exercise. Evidence suggests this has a modest but significant effect in improving bone.⁸⁹

הערך את הסיכון לנפילות ושקול הפניה לשירות למניעת נפילות. שקול מגני ירך. הפחת את השימוש בריבוי תרופות, במיוחד סדטיבים.

סידן וויטמין D

Ensure adequate calcium intake and vitamin D status; local medicines management rules will guide you towards prescribing or advising over the counter purchase. Dietary calcium may be assessed by one of a number of online tools.¹⁰ Elderly people who are housebound or living in a nursing home may be assumed to require vitamin D supplementation. If there is adequate dietary calcium intake of more than 1000 mg/day but a lack of vitamin D, consider prescribing 10 micrograms (400 units) of vitamin D without a full replacement dose of calcium. For people who have a dietary calcium intake of less than 1000 mg/day, prescribe 10 micrograms (400 units) of vitamin D with at least 1000 mg of calcium daily (eg, as two Calcichew D3® tablets - calcium 500 mg, colecalciferol 5 micrograms). There is ongoing research into the safety of calcium supplementation but no risk has been found where calcium is combined with vitamin D and, thus far, evidence suggests combined calcium and vitamin D are more effective than vitamin D alone in preventing fractures.¹¹ Additionally it has been shown that vitamin D supplementation does not prevent fractures or falls or have clinically meaningful effects on bone mineral density.^{12 13}

הפרטים בשני הסעיפים הבאים משקפים את ההנחיות של NICE. ספי NOGG אינם מבדילים בין מניעה ראשונית ומשנית, למעט במקרים שבהם שברים קודמים משפיעים על ציון FRAX® שעליו מבוססת ההמלצה לניהול. כדי לעקוב אחר ההנחיות של NOGG לגבי האם לטפל או לא, פשוט עקוב אחר האלגוריתם לאחר חישוב הסיכון בקישור FRAX® למעלה. לאחר שחושב סיכון FRAX®, המטופל שלך יוכנס לקטגוריה בטבלת התערבות שתייעץ על ניהול המשך (סיכון נמוך: ייעוץ לאורח חיים; סיכון בינוני: מדוד BMD וחשב מחדש את הסיכון; סיכון גבוה: שקול טיפול).

ביספוספונטים

• Bisphosphonates are the mainstay of treatment and the only treatment regularly started in primary care. They inhibit the actions of osteoclasts.

• They are poorly absorbed and need to be taken separately from food; they must be taken sitting up, with plenty of water, to avoid oesophageal irritation.

• Side-effects include osteonecrosis of the jaw; this is much more common in patients having intravenous bisphosphonates as part of cancer treatment than those taking them orally for osteoporosis. Risk factors include the potency of the bisphosphonate, the route of administration, the duration, the cumulative dose, and the existence of comorbid conditions and smoking. All patients with cancer, and any with poor dental status, should have a dental check-up and any necessary work done before starting a bisphosphonate.

• They are taken weekly or monthly; less frequent dosing may improve adherence.

• A single NICE guidance covers the oral bisphosphonates (alendronic acid, ibandronic acid, and risedronate sodium) and the intravenous bisphosphonates (ibandronic acid and zoledronic acid).

• NICE:¹⁴

  • The population eligible for such a risk assessment is women aged over 65, men aged over 75, and people under those age who have at least one risk factor for osteoporosis.

  • Fracture risk should generally not be assessed under the age of 50 unless there are major risk factors such as long-term use of oral corticosteroids, untreated premature menopause, or a previous fragility fracture.

  • The decision on choice of treatment should be individualised and be the least expensive formulation where generics are available. Patients may find the NICE decision aid useful.

  • Ask about adherence and adverse effects at each medication review.¹⁵

דנוסומאב

• Denosumab is a monoclonal antibody that reduces osteoclast activity (and hence bone breakdown) which is given by six-monthly subcutaneous injections.

• It is generally given in secondary care, unless there is a suitable resourced and supported shared care agreement for use in primary care.

• There is an increased risk of multiple vertebral fractures in the 18 months after stopping or delaying treatment with 60mg denosumab; an MHRA warning says that patients should not stop without specialist review and that the balance of risks and benefits should be re-evaluated 'periodically' and at least after five or more years of use.¹⁶

• NICE:¹⁷

  • Recommended for primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women at increased risk of fractures:

    • Who cannot comply with the instructions for administering alendronate and either risedronate or etidronate, or for whom these are contraindicated or not tolerated ו

    • Who have a combination of T-score, age, and clinical risk factors as indicated in the following table. Clinical risk factors are parental history of hip fracture, alcohol intake of four or more units per day and rheumatoid arthritis.

רנלט סטרונציום

This is of historical interest only - strontium has been withdrawn worldwide.

רלוקסיפן

• Raloxifene is a selective oestrogen receptor modulator (SERM), which reduces postmenopausal bone loss and reduces vertebral fractures but, like oral HRT, may increase the risk of venous thromboembolism.

• Unlike HRT, however, it decreases the risk of breast cancer (oestrogen-positive tumours) but may exacerbate hot flushes.

• NICE:

  • Not recommended for primary prevention of osteoporotic fragility fractures.

  • Recommended for primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women at increased risk of fractures:

    • Who cannot comply with the instructions for administering alendronate and either risedronate or etidronate, or for whom these are contraindicated or not tolerated ו

    • Who have a combination of T-score, age and clinical risk factors (the same as for denosumab) as indicated in the following table. Clinical risk factors are parental history of hip fracture, alcohol intake of four or more units per day, and rheumatoid arthritis. ¹⁸

Teriperatide

• Teriparatide is a recombinant fragment of parathyroid hormone prescribed in secondary care.

• NICE:¹⁸

  • Recommended as an alternative treatment option for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women:

    • Who are unable to take or have a contra-indication to or intolerance of alendronate and risedronate ו

    • Who are 65 or older with:

      • ציון T של -4 SD או פחות; או

      • ציון T של -3.5 SD או פחות יחד עם היסטוריה של יותר משני שברים.

      • גיל 55-65 עם ציון T של -4 SD או פחות, בנוסף להיסטוריה של יותר משני שברים.

רומוסוזומאב

• Romosozumab is a monoclonal antibody that increases bone formation, and decreases bone resorption.

• This anabolic or bone-forming therapy has a novel mechanism of action that differs from that of teriparatide.

• Romosozumab is given in a monthly dose of 210 mg subcutaneously for 12 months followed by a transition to antiresorptive therapy with the aim of maintaining the increase in BMD.

• NICE:¹⁹

  • Recommended as an option for treating severe osteoporosis in postmenopausal women at high risk of fracture, only if:

    • They have had an osteoporotic fracture of the spine, hip, forearm or humerus in the last 24 months ו

    • It is provided as per the agreed commercial arrangement.

Abaloparatide

• Abaloparatide is a synthetic analogue of human parathyroid hormone-related protein which stimulates bone formation by acting as an agonist at the parathyroid hormone 1 receptor.

• NICE:²⁰

  • Recommended as an option for postmenopausal women only if:

    • They have a very high risk of fracture (exceeding the FRAX intervention threshold by 60%) ו

    • It is provided as per the agreed commercial arrangement.

אוסטאופורוזיס בגברים ונשים לפני גיל המעבר^{7 2}

Treatment for men is less well evaluated and researched and not as extensively covered by guidelines; a lower threshold for referral to secondary care would be appropriate, although the NICE guidance for bisphosphonates covers men aged over 75. Osteoporosis is more likely to be related to a secondary cause in men, so investigation for an underlying cause is important.

טיפול הורמונלי חלופי may be used as part of the management of osteoporosis in premenopausal women.

טיפול בשברים^{21 22}

Where fractures have occurred, these are managed in accordance with relevant guidance. Treatment of fractures is discussed in the related separate articles שברים בירך, שברים בפרק כף היד, וכו'.

Compression fractures cause:

• כאב ותחלואה הקשורים למינונים גבוהים של משככי כאבים.

• אובדן גובה.

• קושי בנשימה.

• אובדן ניידות.

• תסמינים במערכת העיכול.

• קושי בשינה.

• תסמינים של דיכאון.

ההנהלה שואפת להפחית את הבעיות הללו והאפשרויות כוללות:

• משככי כאבים.

• מחוכים לגב.

• פיזיותרפיה.

• ורטברופלסטיה דרך העור - הזרקת מלט עצם לתוך גוף החוליה.

• קיפופלסטיה בלונית - ניפוח מכשיר דמוי בלון לתוך גוף החוליה כדי לשחזר את גובהה, ולאחר מכן הזרקת מלט עצם.

הנחיות NICE ממליצות על האפשרויות הכירורגיות האחרונות רק לאלו עם כאב חמור למרות אמצעים שמרניים, וכאשר אושר שהכאב נובע מהשבר. סקירה של Cochrane משנת 2018 ממליצה עם זאת ליידע את המטופלים על הראיות באיכות גבוהה עד בינונית שמראות שאין תועלת חשובה לורטברופלסטיה ועל הפוטנציאל שלה לנזק.²³

משך הטיפול באוסטאופורוזיס

One of the difficult areas for primary care clinicians currently managing people with osteoporosis is to know how to monitor treatment and when to stop it. There is no consensus on how often BMD should be measured for individuals on treatment; guidelines generally suggest between three and five years.

ביספוספונטים נקשרים למינרל העצם ומעכבים ספיגת עצם אוסטאוקלסטית. שיפוץ עצם מתמשך חשוב לשמירה על שלד בריא על ידי תיקון נזק מיקרוסקופי, וישנה דאגה תיאורטית שטיפול ממושך עלול להשפיע על החלשת העצם. בנוסף, הביספוספונטים נשמרים בעצם לזמן מה לאחר הפסקת הטיפול, וההשפעות יכולות להימשך חודשים או שנים לאחר הפסקת הטיפול.

ברור שיש צורך בבחינה מחדש של הצורך בטיפול מול הסיכונים בשלב מסוים, וברוב המקרים מוסכם שזה צריך להיות לאחר כחמש שנים. כאשר גורמי הסיכון השתנו (למשל, הפסקת טיפול בסטרואידים או ציון T מעל -2.5), ההחלטה הופכת לפשוטה; עם זאת, ברוב המקרים זה לא כל כך פשוט.

נכון לעכשיו, ל-NOGG יש את האלגוריתם הברור ביותר שיעזור לקבוע האם להמשיך בטיפול בשלב זה. הוא ממליץ:

סקירה לאחר חמש שנים של טיפול בביספוספונטים (שלוש שנים עבור חומצה זולדרונית).

• אם היו שברים חוזרים:

  • בדוק היענות.

  • שלול סיבות משניות.

  • לשקול מחדש את בחירת הטיפול.

  • המשך בטיפול.

• אם אין שברים, מדוד מחדש את BMD ו-FRAX®:

  • אם ציון T בצוואר הירך ≤-2.5 או מעל סף ההתערבות של NOGG:

    • בדוק היענות.

    • שלול סיבות משניות.

    • לשקול מחדש את בחירת הטיפול.

    • המשך בטיפול.

  • אם ציון T בצוואר הירך >-2.5 או שהתוצאות נמוכות מסף ההתערבות של NOGG, שקול הפסקת תרופות. חזור על בדיקות BMD ו-FRAX® בעוד שנתיים.

באופן כללי, הסובלים מהבאים עשויים להזדקק להמשך טיפול לאחר חמש שנים:

• בני 75 שנים ומעלה.

• אלו שסבלו בעבר משבר בירך או בחוליה.

• אלה הנוטלים גלוקוקורטיקואידים דרך הפה במינון של 7.5 מ"ג ליום פרדניזולון או שווה ערך.

• אלה שחוו שבר אחד או יותר בעקבות טראומה קלה במהלך הטיפול, לאחר שלילת חוסר היענות לטיפול (לדוגמה, פחות מ-80% מהטיפול נלקח) ולאחר שלילת גורמים לאוסטאופורוזיס משני. במקרים כאלה יש להעריך מחדש את אפשרות הטיפול.

• אלו שבמדידת צפיפות העצם של הירך הכוללת או צוואר הירך יש להם ציון T של BMD שהוא ≤-2.5 SD.

כאשר הטיפול מופסק, יש להעריך מחדש את הסיכון לשבר לאחר שנתיים, או מוקדם יותר אם מתרחש שבר עקב חולשה.

תחזית ²⁶

Osteoporotic שברים עקב שבריריות can cause substantial pain and severe disability, often leading to a reduced quality of life, and hip and vertebral fractures are associated with decreased life expectancy.

שבר בירך כמעט תמיד דורש אשפוז, הוא קטלני ב-20% מהמקרים ומותיר 50% מהנפגעים עם נכות קבועה; רק 30% מהמטופלים מחלימים לחלוטין. ניתוח נושא סיכונים של סיבוכים. כשל בקיבוע נוטה להיות בעיה בעצם אוסטאופורוטית.

שברים בחוליות לעיתים קרובות אינם מאובחנים. הם קשורים לכאב ונכות לטווח ארוך. מחקר אחד מצא כי שנה לאחר האירוע, ארבעה מתוך חמישה אנשים עם שבר בחוליות עדיין סבלו מכאב משמעותי ואובדן איכות חיים.²⁴ One vertebral fracture increases a patient's risk of sustaining another vertebral fracture five-fold - 20% of these within a year.

Osteoporotic fractures in general cause severe pain and disability to individuals who sustain them, at an annual cost to the NHS of over £4.5 billion.²⁵