ריבוי מחלות

ריבוי מחלות is increasingly becoming the norm, particularly in the older population, and presents enormous challenges for patients and their doctors. Guidelines for single conditions may not apply in a person with more than one of these conditions, and aggressively treating several conditions may do more harm than good. For people with ריבוי מחלות ,יש לתת את הדעת להתאמת הטיפול לכל אדם ולעיצובו בהתאם לצרכיו ולעדיפויותיו.

ריבוי מחלות is also referred to as 'multiple long-term conditions'.¹

מהו ריבוי מחלות?¹

ריבוי מחלות refers to the co-existence of two or more long-term health conditions, which can include:

• מחלה גופנית לא מידבקת הנמשכת זמן רב, כגון סוכרת, מחלת לב וכלי דם או סרטן.

• מצב נפשי ממושך, כגון הפרעת מצב רוח, סכיזופרניה או דמנציה.

• מחלה זיהומית ממושכת, כגון HIV או הפטיטיס C.

Additional health conditions that commonly contribute to ריבוי מחלות כוללים:

• מצבים מתמשכים, כגון לקות למידה.

• תסמיני מחלה מורכבים, כגון שבריריות או כאב כרוני.

• לקות חושית, כגון אובדן ראייה או שמיעה.

• שימוש לרעה באלכוהול או בחומרים.

How common is ריבוי מחלות? (אפידמיולוגיה)¹

With an ageing population, ריבוי מחלות is heading towards being the norm rather than the exception.

• Worldwide, studies show that ריבוי מחלות increases with age and with socio-economic deprivation.^{2 3}

• A meta-analysis of 193 international studies found that the pooled prevalence of ריבוי מחלות was 42.4% across all age groups, with high variation between studies. In people aged under 59 years, 59 to 73 years, and 74 years and over, the pooled prevalence of ריבוי מחלות were 28.0%, 47.6%, and 67.0% respectively.

• Studies of adults suggest that globally, approximately one-third have ריבוי מחלות, ועולה ליותר מ־50% בקרב אנשים עם מחלות כרוניות.

• A retrospective cohort study over 400,000 people in England found an overall prevalence of ריבוי מחלות of 27.2%:

  • השכיחות עלתה באופן משמעותי עם העלייה בגיל.

  • השכיחות בקרב נשים הייתה גבוהה יותר ועמדה על 30%, לעומת 24.4% בקרב גברים.

  • אצל אנשים עם ריבוי מחלות, 33.8% had both a physical and mental health morbidity. (56% for people with ריבוי מחלות aged 18–24 years, compared with 23.7% of people aged 75–84 years.

  • The proportion of people with ריבוי מחלות who had a physical–mental comorbidity increased substantially with greater socioeconomic deprivation.

Socioeconomic status affects the risk of ריבוי מחלות, שבריריות ומוגבלות, אך אינו משפיע על הסיכון לתמותה לאחר הופעתם של מצבים בריאותיים שליליים אלה. לכן, מניעה ראשונית היא המפתח לצמצום אי־השוויון החברתי בתמותה.⁴

Impact of ריבוי מחלות⁵

The problems associated with ריבוי מחלות for patients include:

• פיצול הטיפול. כיום אין עוד רופאים כלליים במסגרת הטיפול המשני, ולכן ייתכן שיהיה צורך לפנות למספר מומחים שונים, לרבות מנתחים אורתופדים שונים לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית באזורים שונים בגוף.

• תורים רבים בבית החולים. הדבר נובע בחלקו מהצורך להיפגש עם כמה מומחים, כפי שצוין לעיל. ייתכן שהתחבורה או הזמן הנדרש יהוו קושי.

• ריבוי תרופות. כל אבחנה נוטה להביא עמה מרשמים חדשים. נטילת תרופות רבות קשורה ליותר תופעות לוואי ולקשיים בהקפדה על הטיפול. מחקר סקוטי משנת 2014 מצא כי בקרב מטופלים עם שתי מחלות, 20.8% נטלו 4–9 תרופות ו־1.1% נטלו עשר תרופות או יותר.⁶ This increased with increasing numbers of co-existent conditions - in people with six or more comorbidities, these figures were 47.7% and 41.7% respectively. Numbers of medications depended on the conditions, with cardiovascular conditions associated with the most.

• עומס הטיפול. ניהול אגרסיבי של גורמי סיכון ליותר ממצב רפואי אחד עלול להטיל עומס כבד. מצבים רפואיים שונים כרוכים בהמלצות שונות לאורח החיים. ככל שיש יותר מצבים רפואיים, כך עלול להיות קשה יותר להקפיד על ההמלצות, והדבר עשוי לגזול זמן רב יותר. (לדוגמה, לאדם עם סוכרת יומלץ על תזונה הכוללת הפחתה בצריכת הסוכר. אם יש לו גם רמות גבוהות של שומנים בדם או מחלת לב כלילית, ייתכן שיומלץ לו להפחית גם את צריכת השומן. מזונות רבים דלי סוכר מכילים כמות גבוהה של שומן, ולהפך, ולכן הפחתה של שניהם עלולה להיות מאתגרת. מגבלות על פעילות גופנית הנובעות מדלקת מפרקים ניוונית עלולות להקשות על ביצוע ההמלצות לפעילות גופנית שניתנו עבור מצבים בריאותיים כרוניים אחרים.)

• Increased incidence of mental health problems. People with ריבוי מחלות are more at risk of depression and anxiety. This may further affect their ability to manage co-existing conditions.

• סיכון מוגבר לאשפוז חירום בבית חולים.

• ירידה באיכות החיים.

• סיכון מוגבר למצבים המשפיעים על התפקוד היומיומי.

• Increased risk of death at an earlier age than people without ריבוי מחלות .

האתגרים העומדים בפני הרופא המטפל ברפואה הראשונית כוללים:

• המלצות סותרות של מומחים שונים. לדוגמה, קרדיולוגים עשויים להמליץ על תרופות הפוגעות בתפקוד הכליות, ואילו רופא הכליות עשוי להמליץ להפסיק תרופה שהקרדיולוג רואה כחיונית.

• ניהול ריבוי תרופות. ככל שאדם נוטל יותר תרופות, כך גדל הסיכון לתופעות לוואי ולאינטראקציות בין תרופתיות. בעת הערכת תסמין חדש, ייתכן שיהיה קשה לקבוע אם הוא קשור למצב רפואי מוכר (או לטיפול בו), או שמא מדובר במצב רפואי חדש. אם רושמים תרופות לטיפול בתופעות הלוואי של תרופות אחרות, עלול להיווצר מעגל של עלייה מתמדת במספר המרשמים.

• משך הפגישה אינו מספיק להערכה ולטיפול במספר בעיות מורכבות.

• ההנחיות לניהול מחלות כרוניות מתייחסות למצב רפואי יחיד, וייתכן שאינן רלוונטיות לאנשים עם מצבים בריאותיים כרוניים נוספים.⁷ This is partly because guidance is based on evidence from clinical trials which often exclude individuals with other morbidity or the elderly.

• תקשורת לקויה בין המומחים והסוכנויות המעורבים.

עקרונות הטיפול⁸

One review concluded that advancing ריבוי מחלות management in primary care requires a health system approach and a patient-centred approach:⁹

• The health systems approach includes three major areas: improves access to care, promotes רפואה כללית, and provides a decision support system.

• בגישה הממוקדת במטופל, חיוניים ארבעה היבטים מרכזיים: טיפוח הקשר בין הרופא למטופל, תעדוף בעיות בריאות ושיתוף בקבלת החלטות, תמיכה בניהול עצמי ושילוב הטיפול.

Advancement of ריבוי מחלות management in primary care requires integrating concepts of ריבוי מחלות management guidelines with concepts of patient-centred and chronic care models.

Increasing recognition of the problems attached to ריבוי מחלות has led the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) to release guidance for assessment and management of people with ריבוי מחלות. המסר המרכזי של הנחיה זו הוא שניתן וצריך להתאים את הטיפול לכל אדם באופן אישי. יש לשקול את הסיכונים והיתרונות של כל טיפול המומלץ לכל מצב רפואי בנפרד, בהקשר של מצבים רפואיים אחרים, ולדון בהם עם כל אדם תוך התחשבות בסדרי העדיפויות ובהעדפות שלו.

הערכה

• בררו את מטרותיו, יעדיו, סדרי העדיפויות, ערכיו והעדפותיו של האדם. יש מי שעצמאות חשובה להם והם רוצים לשמר אותה בעדיפות עליונה; אחרים חוששים משבץ ורוצים להימנע ממנו; יש מי שרוצים להמשיך לעבוד; יש מי שמעדיפים ליטול כמה שפחות תרופות; ויש מי שמעדיפים איכות חיים על פני אריכות ימים, וכן הלאה. אל תניחו מה הם סדרי העדיפויות שלהם, שכן ייתכן בהחלט שאינם תואמים את אלה של רופא המשפחה.

• תעדו אם האדם מעוניין שבן או בת זוגו, בן משפחה, מטפל וכדומה יהיו מעורבים בקבלת החלטות, ואם ניתן לשתף מידע. בחנו החלטה זו באופן קבוע.

• קבעו את מידת העומס הנגרם מהמצבים הרפואיים ואת ״עומס הטיפול״. לכמה תורים בבית החולים עליהם להגיע? עד כמה קשה להם ליטול את התרופות? האם הם סובלים מתופעות לוואי, ואם כן, עד כמה הן מטרידות? עד כמה נפגעת איכות חייהם? מה הם אינם יכולים לעשות, אף שהיו רוצים? כיצד המצבים הרפואיים השונים משפיעים זה על זה? האם השינויים באורח החיים שהומלץ להם לבצע מכבידים עליהם?

• באופן יזום ask about symptoms of depression or anxiety.

• העריכו את מידת הכאב ואת יעילות הטיפול בו.

• העריכו את מספר התרופות שנרשמו ואת מידת ההיענות לנטילתן. לפי NICE, מבוגרים הנוטלים יותר מ־15 תרופות נמצאים בסיכון גבוה במיוחד.

• Consider assessing frailty. Informal assessment or tools such as the PRISMAניתן להשתמש בשאלון ‎-7.¹⁰

ייעול הטיפול

NICE advises that GP practices actively identify patients with ריבוי מחלות and assign them a named doctor for continuity of care. It advises an approach to care which takes into account ריבוי מחלות if:

• האדם מבקש זאת.

• לאדם קשה לנהל את הטיפולים שלו או את הפעילויות היומיומיות שלו.

• האדם מקבל טיפול ותמיכה ממספר שירותים וזקוק לשירותים נוספים.

• לאדם יש גם מצבים בריאותיים גופניים ונפשיים ארוכי טווח.

• ההערכה היא שהאדם סובל משבריריות או מנפילות.

• האדם פונה לעיתים קרובות לקבלת טיפול לא מתוכנן או טיפול חירום.

• לאדם נרשמו מספר תרופות (10 או יותר, או פחות מ-10 אם קיים סיכון גבוה לתופעות לוואי).

Further advice from NICE on specifics of taking an approach to care which takes into account ריבוי מחלות is as follows:

• יש לשקול את הסיכונים והיתרונות של כל טיפול עבור כל מצב רפואי. יש לדון בכך עם כל אדם, תוך התחשבות בהעדפותיו, לפני שמקבלים יחד החלטה לגבי התאמתה של כל תרופה ותוכנית טיפול.

• סכמו על תוכנית טיפול מותאמת אישית. עליה לכלול:

  • הפסקת טיפולים שהתועלת מהם מוגבלת.

  • במידת האפשר, להפסיק טיפולים ופגישות המהווים נטל, ולהפסיק תרופות הכרוכות בסיכון גבוה לתופעות לוואי. (יש לשקול אפשרויות שאינן תרופתיות, אם הדבר אפשרי.)

  • תיאוםordinating appointments as much as possible (eg, one appointment for several chronic disease reviews).

  • תעדוף תורים הן ברפואה הראשונית והן ברפואה המשנית.

  • תיעוד מטרות ותוכניות לטיפול עתידי (כולל תכנון טיפול מקדים).

  • ציון איש המקצוע האחראי על תיאום הטיפול.

  • העברת תוכנית הטיפול המותאמת אישית והאחריות לתיאום הטיפול לכל אנשי המקצוע והשירותים המעורבים.

  • תוכנית למעקב שוטף.

  • הסבר כיצד לקבל טיפול רפואי דחוף.

• ביספוספונטים הם קבוצת התרופות היחידה שמוזכרת במפורש. מומלץ לדון בהפסקת הטיפול בביספוספונט אם האדם נוטל אותו במשך שלוש שנים, שכן אין ראיות טובות לכך שהמשך הטיפול לאחר תקופה זו מועיל.

The guideline allows לרופאי משפחה to take into account the potentially limited benefit of continuing treatments that aim to reduce future risks, particularly in people with limited life expectancy or frailty. It advises that לרופאי משפחה discuss with people who have ריבוי מחלות and limited life expectancy or frailty whether they wish to continue treatments recommended in guidance on single health conditions which may offer them limited overall benefit.

It does not make any recommendations on the consultation time needed to deal with complex ריבוי מחלות. The inadequacy of the traditional ten-minute appointment is felt nowhere more than for people with ריבוי מחלות.¹¹ A 2015 review in the British Medical Journal (BMJ) recommends that consultations for those with complex ריבוי מחלות should be longer, or they should have occasional extended consultations to optimise management.⁵ A Kings Fund report into polypharmacy in 2013 also recommended longer appointments for people with multiple morbidity on many medications.¹²

כלים

Arguably the most useful tools a GP has in managing people with ריבוי מחלות currently are their own judgement and clinical experience, along with their knowledge of, and relationship with, each individual.

NICE suggests other tools which may be useful in the assessment and management of ריבוי מחלות:⁸

• מדד שבריריות אלקטרוני (eFI), PEONY (Pחיזוי Eבלה admissions תופעות לוואי של אוקסיטטרציקליןעל ה נext Year) or QAdmissions tools to identify adults with ריבוי מחלות who are at risk of unplanned admission.

• PRISMAכלי להערכת שבריריות -7.¹⁰

• שימוש ברשומות מרשמים אלקטרוניות כדי לזהות אנשים הנוטלים תרופות רבות.

• Use an approach to care that takes account of ריבוי מחלות for adults of any age who are prescribed 15 or more regular medicines, because they are likely to be at higher risk of adverse events and drug interactions.

• Consider an approach to care that takes account of ריבוי מחלות for adults of any age who:

  • נרשמו להם 10 עד 14 תרופות קבועות.

  • נרשמו להם פחות מ־10 תרופות קבועות, אך הם נמצאים בסיכון מיוחד לתופעות לוואי.

• כלי הסינון של מרשמי תרופות לאנשים מבוגרים (STOPP) and screening tool to alert to right treatment (START) - the STOPP/כלי START.¹³

בעתיד מקווים שיפותחו או יותאמו הנחיות עבור שילובים נפוצים של מחלות נלוות, אף שלא ניתן יהיה לכסות את כל השילובים.⁷

A Cochrane review concluded that there are remaining uncertainties about the effectiveness of interventions for people with ריבוי מחלות in general due to the relatively small number of randomised control trials, with mixed findings overall. However, the results suggest an improvement in health outcomes if interventions can be targeted at risk factors such as depression in people with co-morbidity.¹⁴