דיסטוציה

דיסטוקיה מתארת קושי במהלך הלידה.

אפידמיולוגיה של לידה קשה

פרע כתפיים מתרחש ב־0.58–0.70% מהלידות הנרתיקיות¹ .

הגורמים ללידה קשה (אטיולוגיה)

אפשר לזכור אותם כ״הכוחות״ (הרחם), ״הנוסע״ (העובר) ו״החלקים״ (האגן).

• גורמים לדיסטוקיה רחמית: צירים תקינים מתחילים בקרקעית הרחם ומתקדמים כלפי מטה לכיוון האגן. אם פעילות הרחם אינה מתואמת, או שהצירים קצרים או נדירים, הלידה תהיה קשה וממושכת. יולדות בלידה ראשונה עלולות להיות בסיכון מוגבר ללידה קשה, משום שקיימת אצלן מידה מסוימת של חוסר תיאום בפעילות הרחם, ולכן הלידות שלהן נוטות להיות ממושכות יותר. אוקסיטוצין יכול להגביר את עוצמת הצירים ולתאם את פעילותם.

• גורמים עובריים: מנח או מצג (למשל, רוחבי או עכוז), מקרוזומיה (משקל לידה ≥ 4.5 ק״ג), פרע כתפיים (הנובע משילוב של גורמים הקשורים לעובר וגורמים הקשורים למעבר באגן).

• גורמים הקשורים למעבר באגן: אגן בעל פתח עגול מתאים מאוד ללידה; עם זאת, אצל חלק מהנשים הפתח ארוך וסגלגל. יש לחשוד בפתח אגן קטן אם אצל אישה בהריונה הראשון ראש העובר לא התבסס באגן עד השבוע ה־37 להיריון. גורמים נוספים העלולים להוביל לחוסר התאמה בין ראש העובר לאגן הם עקמת, קיפוזיס ורככת. כליאת כתפיים נגרמת, בין היתר, מפתח אגן קטן או לא תקין.

סוגי דיסטוקיה

לידה קשה עקב בעיה בצוואר הרחם

בדיסטוקיה צווארית, צוואר הרחם אינו מתרחב במהלך הלידה.

Failure of cervical dilatation can be due to previous cone biopsy or cauterisation for cervical dysplasia. Other reasons for failure to dilate include trauma. Sometimes, if there are unco-ordinated uterine contractions then the failure of cervical dilation may be secondary to this and this should respond to oxytocin. If dystocia continues despite this then the infant will need to be delivered by caesarean section. See the separate ניתוח קיסרי מאמר.

פרע כתפיים

במהלך הלידה, ראש התינוק נמצא בדרך כלל בצד שמאל ואז מסתובב למנח עורף־קדמי, והראש נולד ראשון. לאחר מכן, הכתפיים נמצאות במנח קדמי־אחורי ועוברות את מפתח האגן. עם זאת, אם הכתפיים נתקעות במנח זה, התינוק יכול לשאוף אוויר, מכיוון שהפה והאף נמצאים מחוץ לנרתיק; אולם בית החזה אינו יכול להתרחב, משום שהוא תקוע במפתח האגן. הדבר יוביל במהירות להיפוקסיה ולמות העובר אם לא יחלצו אותו במהירות. בדרך כלל הכתף הקדמית היא שנתקעת בעצם החיק של האם. לעיתים רחוקות יותר, הכתף האחורית נתקעת בכף העצה.

הטיפול בפרע כתפיים נדון להלן.

גורמי סיכון לפרע כתפיים¹

• סוכרת אימהית — סיכון מוגבר פי 2–4 בהשוואה לתינוקות במשקל דומה לאימהות ללא סוכרת.

• מקרוזומיה עוברית, אם כי ב־48% מהמקרים מדובר בתינוקות שמשקלם פחות מ־4 ק״ג.

• השמנת יתר אימהית - BMI >30 ק״ג/מ׳².

• זירוז לידה.

• לידה ממושכת — בשלב הראשון או השני, או עצירת לידה משנית.

• אוקסיטוצין – משמש לזירוז לידה.

• לידה נרתיקית בסיוע — מלקחיים או ואקום.

• פרע כתפיים בלידה קודמת – סיכוי גבוה פי 10 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

חשוב לציין שגם סוכרת ומקרוזומיה קשורות זו לזו. מקובל לבצע לאימהות עם סוכרת בדיקת אולטרסאונד לקראת סוף ההיריון, כדי להעריך את משקל העובר וכך לצפות קשיים אפשריים. עם זאת, מידת הדיוק של הערכת משקל העובר באמצעות אולטרסאונד אינה גבוהה: טווח השגיאה הוא 10%, והרגישות לזיהוי מקרוזומיה היא 60%.

טיפול וניהול של לידה קשה

ההנחיות של המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) ממליצות להציע לנשים הרות עם סוכרת, שהעובר שלהן גדל באופן תקין, לידה מתוכננת באמצעות זירוז לידה, או ניתוח קיסרי אם יש לכך התוויה, בין שבוע 37⁺⁰ and 38⁺⁶ weeks of gestation² . Where the estimated fetal weight is greater than 4.5 kg, in women with pre-existing or gestational diabetes, the risks and benefits of elective caesarean, induction of labour and vaginal delivery should be explained.

לאחר פרע כתפיים בלידה קודמת, ייתכן שיתאימו הן ניתוח קיסרי מתוכנן והן לידה נרתיקית. ההחלטה צריכה להתקבל במשותף על ידי היולדת והצוות המטפל בה, תוך התחשבות בחומרת הפגיעות הקודמות, בהעדפת היולדת ובמשקל העובר הצפוי.

במקרה של פרע כתפיים

על המלווים להיות ערניים לסימנים אפשריים של לידה קשה. בפרט, עליהם לשים לב ל:

• קושי במסירת הפנים.

• העטרה נותרת צמודה בחוזקה לפות או נסוגה לאחור (סימן צוואר הצב).

• כישלון ראש העובר להסתובב בחזרה למנח תקין.

• כישלון ירידת הכתפיים.

ראו גם את ההנחיות של הקולג' המלכותי למיילדות וגינקולוגיה (RCOG) בנושא כליאת כתפיים¹ .

• הזעיקו עזרה. בנוסף לרופא מיילד בכיר ולמיילדת בכירה, יש להזעיק גם רופא מרדים ורופא ילדים.

• יש להורות ליולדת להפסיק ללחוץ. הדבר עלול להחמיר את כליאת הכתפיים ולהגביר את הסיכון לפגיעה במקלעת הזרוע.

• יש להימנע ממשיכה כלפי מטה של ראש העובר.

• תמרון מק'רוברטס — המטופלת מכופפת את ירכיה בכיפוף יתר ומרחיקה אותן זו מזו, כך שהן צמודות לבטנה. פעולה זו משטיחה את הזווית הלומבוסקרלית ומגדילה את הקוטר הקדמי־אחורי של האגן. ייתכן שלאימהות במהלך הלידה לא תהיה די אנרגיה לבצע זאת בכוחות עצמן, והן עשויות להזדקק לעזרת אחרים בחדר — כפי שקורה בדרך כלל. מופעל לחץ אחורי־צדי מעל עצם החיק, תוך הפעלת משיכה צירית בראש העובר. זהו ההליך היעיל ביותר והפולשני פחות, ויש לבצעו תחילה (שיעורי ההצלחה מגיעים עד 90%)³ .

• אם הדבר לא מצליח, ייתכן שיהיה צורך באפיזיוטומיה כדי לאפשר לרופא המיילד לנסות תמרונים מהקו השני:

  • תמרון רובין – לחצו על הכתף האחורית של העובר, וכך צרו מרווח גדול יותר שיאפשר לחלץ את הכתף הקדמית.

  • תמרון הבורג של וודס – סיבוב הכתף הקדמית למנח אחורי.

  • לידת הכתף האחורית.

  • יש להשתמש בתמרון הנוסף שסביר ביותר שיצליח; התחלואה המאוחרת אינה קשורה לתמרון המסוים שבוצע, אלא לחומרת הלידה התקועה ולקושי שביילוד⁴ .

• עם זאת, יש לשקול בכל עת את הצורך בניתוח קיסרי, ואין לעכב אותו.

לתשומת לב: fundal pressure should נחשבת be applied. It is associated with a high neonatal complication rate and may result in uterine rupture¹ .

יש לקיים הכשרות מחלקתיות סדירות (לפחות פעם בשנה) בנושא הטיפול בפרע כתפיים, ולבצע ביקורת על אופן הטיפול בו. הוכח כי מפגשים מעשיים ותרגולים בסימולציה משפרים את התוצאות לאם וליילוד⁵ . Documentation of the management should be accurate and comprehensive, particularly which shoulder was anterior and head-to-body delivery interval. An example of a structured proforma has been produced by the RCOG¹ .

סיבוכים¹

עובריים

• פגיעה במקלעת הזרוע occurs in 2.3-16% of shoulder dystocias⁵ . 90% resolve without leaving permanent disability. Greater severity of injury is associated with larger birth weight⁶ . Brachial plexus injury is the most common cause of litigation related to shoulder dystocia in the UK and the NHS Litigation Authority reported that 46% were associated with substandard care.

• תחלואה ותמותה סביב הלידה עקב היפוקסיה וחמצת.

• שבר בעצם הזרוע או שבר בעצם הבריח.

• חזה אוויר.

אימהי

• דימום לאחר לידה occurs in 11% of this type of delivery⁷ .

• Third-degree and fourth-degree perineal tears מתרחש ב־3.8% מהלידות עם לידה קשה⁷ .

• קרעים בנרתיק.

• קרע בצוואר הרחם.

• קרע בשלפוחית השתן.

• קרע ברחם.

• היפרדות של מפרק החיק.

• פריקה של מפרק העצה והכסל.

• נוירופתיה של העצב העורי הצדי של הירך.