לידה - ניהול פעיל וזירוז

ניהול עבודה

ניהול פעיל של לידה הונהג לראשונה על ידי ק. אודריסקול בשנת 1969, כאמצעי להפחתת מספר הלידות הממושכות¹ . מטרתו הייתה לשמור על משך הלידה לפחות מ-12 שעות ועל שיעורי הלידה הניתוחית למינימום.

זה תוכנן במקור עבור נשים יולדות בפעם הראשונה עם הריון יחידני במועד, בלידה ספונטנית.

'Active management' was not designed to lower caesarean section rates, but may have decreased the number of sections performed for dystocia - failure to progress.⁸. ההשפעה הזו הייתה המשמעותית ביותר בדבלין, שם נעשה בה שימוש לראשונה, אך הצלחה זו לא שוחזרה ביחידות אחרות.

אלמנטים של ניהול פעיל נשמרים בתוך טיפול מיילדותי רגיל - לדוגמה, תמיכה מתמשכת לאישה היולדת וביקורת סדירה על ידי המיילד.

Cochrane reviews have showed that early intervention with amniotomy and oxytocin (when there is delay in established first stage of labour) appears to be associated with a modest reduction in the rate of caesarean section over standard care.²

הפרטוגרמה

פרטוגרמה של דבלין

הצגה בגודל גדול יותר

הפרטוגרמה משמשת למעקב אחר התקדמות האישה בלידה. אם התרחבות צוואר הרחם פחותה מהמצופה או נעצרת (ההתקדמות יורדת מתחת ל'קו הפעולה'), ייתכן שיהיה צורך בהגברה. נרשמים גם פרמטרים חשובים נוספים - לדוגמה, נוכחות של כתמי מקוניום in the liquor and perception of strength of contractions. Many advocate its use; however in the absence of any active management of labour, there is little evidence of a positive effect on labour outcomes.¹⁰

זירוז לידה

זירוז הוא התהליך של התחלת לידה על ידי גירוי רחמי. יש להשתמש בו כאשר סבורים שהלידה תהיה בטוחה יותר עבור התינוק מאשר להישאר ברחם. יש להבחין בבירור בין זירוז לבין הגברת לידה, שהיא חיזוק התכווצויות הרחם לאחר שהלידה כבר החלה.

There has been an increase in the rate of inductions from 20.3% in 2006-7 to 33% in 2019-20.¹¹

Recent research provides no evidence that induction labour increases the caesarean section or compromises neonatal outcomes as compared with expectant management.¹² Concerns over increased risk of failed induction in women with a Bishop's score from 3 to 6 seem unwarranted.

Other research supports this finding and in addition decreased pregnancy-related hypertension in multiparous and nulliparous women, but increased time from admission to delivery for both nulliparous (1.3 hours; 95% CI 0.2-2.3) and multiparous women (3.4 hours; 95% CI 3.2-3.6).¹³

אינדיקציות להשראה

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) and the NICE guidelines define the use of induction in clinical practice:¹⁴

• יש להציע זאת לנשים עם הריון בריא לאחר 41 שבועות. הסיכון ללידה שקטה עולה מ-3/3,000 ב-42 שבועות ל-6/3,000 ב-43 שבועות. ניסויים מבוקרים אקראיים מציעים כי זירוז לידה יזום ב-41 שבועות הריון ומעבר לכך עשוי להיות קשור לירידה הן בסיכון לניתוח קיסרי והן בנוזל שפיר מוכתם במקוניום.

• יש להציע זאת לנשים שהריונן מסובך על ידי סוכרת, לפני המועד.

• בנשים עם קרע מוקדם של קרומים לאחר 37 שבועות (6-19% מההריונות), יש לתת להן בחירה בין זירוז מיידי לבין המתנה זהירה עד למקסימום של ארבעה ימים. 84% יולדות בתוך 24 שעות, עם עלייה נוספת של 5% כל 24 שעות לאחר מכן. מעבר לארבעה ימים, הסיכון לזיהום עולה על כל תועלת פוטנציאלית לאם או לילד.

הסיבות הנפוצות ביותר לזירוז לידה הן:

• הריון ממושך - ב-70% מהמקרים הללו, הלידה מתבצעת לאחר 41 שבועות, לעיתים קרובות לפי בקשת האם. רופא הנשים בדרך כלל יסכים אם צוואר הרחם בשל.

• חשוד הגבלת גדילה תוך רחמית.

• יתר לחץ דם ו רעלת הריון - כ-50% מהנשים עם בעיה זו עוברות זירוז.

• זמן הלידה המתוכנן לטובת התינוק - לדוגמה, מומים לבביים שעשויים לדרוש ניתוח מיידי לאחר הלידה.

רשימת בדיקה לפני הכשרה

לפני ההכנסה לתפקיד:

• צריך לבדוק את המנח והמיקום של העובר.

• נפח מי שפיר.

• טונוס הרחם.

• בשילות צוואר הרחם; זהו המדד הטוב ביותר להערכת מוכנות לזירוז וניתן לדרג אותו באמצעות מערכת בישופ: אם הציון הוא >8, הסבירות ללידה מוצלחת עם זירוז זהה להתחלת לידה ספונטנית.

התוויות נגד להשראה

These are the same as for vaginal delivery. Absolute contra-indications include:¹⁶

• דרגה חמורה של שליית פתח.

• שכיבה רוחבית של העובר.

• חוסר התאמה חמור בין הראש לאגן.

• צוואר הרחם <4 במדד בישופ - ניתן להתגבר על כך על ידי הבשלה עם פרוסטגלנדינים.

התוויות נגד יחסיות כוללות:

• פעיל זיהום הרפס גניטלי ראשוני.

• ראש עובר גבוה וצף (סיכון ל חבל טבור צנוח).

הליך חניכה

יש לדון באופן מלא בהליך עם האם, להסביר את הטכניקה שתשמש וכל תופעות הלוואי האפשריות וההשלכות של כישלון (ניתוח קיסרי). היא צריכה לתת את הסכמתה המודעת, ייתכן שבכתב או, אם לא, הערה חתומה שתירשם ברשומות האישה.

• הערכת בשלות העובר.

• בדוק מחדש את המצג והמיקום של העובר ממש לפני השראת הלידה.

הליך חניכה

Methods used include:

• הפרדת קרומים.

• ג'ל פרוסטגלנדין או פתילה.

• אוקסיטוצין עם/או בלי קרע מלאכותי של קרומים.

השיטה הנפוצה ביותר להשראה בבריטניה היא הנחת ג'ל פרוסטגלנדין או פתילה גבוה בנרתיק (לא בצוואר הרחם). התרופה נספגת דרך האפיתל של הנרתיק וצוואר הרחם ומועברת לרחם דרך זרם הדם. המיילדת או הרופא המיילד צריכים להישאר עם האישה במשך 20-30 דקות עם ניטור קרדיוטוקוגרפי של העובר במקרה של תגובת יתר של המיומטריום.

סיבוכים של השראה

זה עשוי להיכשל ולדרוש ניתוח קיסרי. כל הסיבוכים של לידה וגינלית רגילה, בנוסף:

• גירוי יתר של הרחם; מצוקה עוברית ונזק היפוקסי לתינוק.

• קרע ברחם, במיוחד בנשים שילדו מספר פעמים.

• זיהום תוך רחמי עם קרע ממברנה ממושך ללא לידה (פחות סביר אם הלידה מתרחשת בתוך 12 שעות).

• צניחת חבל הטבור יכולה להתרחש עם הזרם הראשון של מי השפיר, אם החלק המוביל לא מעוגן היטב.

• תסחיף נוזל מי שפיר.