אוסטאוכונדריטיס דיסקנס

מהי אוסטאוכונדריטיס דיסקנס?

אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (OCD) הוא תהליך פתולוגי המשפיע על העצם התת-סחוסית (בדרך כלל במפרק הברך) של ילדים ומתבגרים עם לוחות גדילה פתוחים (OCD צעיר) ומבוגרים צעירים עם לוחות גדילה סגורים (OCD מבוגר). אוסטאוכונדריטיס דיסקנס עשוי להוביל להשפעות משניות על סחוס המפרק, כגון כאב, בצקת, היווצרות אפשרית של גופים חופשיים ותסמינים מכניים, כולל נעילת מפרק. OCD עשוי להוביל לשינויים ניווניים אם לא מטופל.¹

הפרדת סחוס מפרקי וקטע עצם תת-סחוסי מפני השטח של המפרק נקראה בטעות אוסטאוכונדריטיס דיסקנס במאה התשע-עשרה מתוך אמונה שגויה שישנה פתולוגיה דלקתית בסיסית. אנו יודעים כעת שזה לא המקרה, אך השם נשאר. הקטע המופרד עשוי להפוך לאווסקולרי ולהתקיים כגוף חופשי בתוך המפרק. זהו הגורם השכיח ביותר לגוף חופשי במרחב המפרק של מטופלים מתבגרים. הגורם לאוסטאוכונדריטיס דיסקנס אינו ידוע.²

ישנם שני סוגים עיקריים של אוסטאוכונדריטיס דיסקנס:

• צורת מבוגר (לאחר שהפיזיס נסגר).

• צורה צעירה (מתרחשת עם לוח אפיפיזי פתוח).

אפידמיולוגיה

שכיחות

OCD משפיע לרוב על הברך.² השכיחות המדויקת של OCD אינה ידועה, אך דווח על שכיחות של בין 15 ל-29 לכל 100,000. OCD נפוץ יותר בקרב גברים.³

הפצה^{4 5}

• אוסטאוכונדריטיס דיסקנס משפיעה לרוב על מפרק הברך (75% מהמקרים). כ-85% מהנגעים בברך נמצאים על הקונדיל הפמורלי המדיאלי.

• המפרקים הבאים הנפוצים ביותר שנפגעים הם המרפק והקרסול. במרפק, זה משפיע על הקפיטלום של ההומרוס ובקרסול, זה משפיע על כיפת הטלוס.

• לעיתים נדירות זה משפיע על מפרקי הכתף, היד, פרק כף היד או הירך.

• אוסטאוכונדריטיס דיסקנס יכול להשפיע על יותר מאתר אחד ויכול להיות דו-צדדי ב-20-30% מהמקרים.

גורמי סיכון

• טראומה (כמחצית מהמקרים).

• מין זכר (אם כי השכיחות עולה בקרב נשים ובנות).

• שימוש יתר עקב פעילות ספורטיבית.

• תבנית משפחתית בכ-10% מהמקרים.

• חולשה רצועתית.

• Genu valgum/varum.

• נגעים במניסקוס בברך.

הצגה⁶

תסמינים של אוסטאוכונדריטיס דיסקנס

• אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בדרך כלל מופיע בגיל ההתבגרות או בתחילת שנות ה-20.

• זה יכול להשפיע על ילדים צעירים יותר שהם פעילים מאוד בספורט.

• ייתכן שזה יהפוך לתסמיני רק בשלב מאוחר יותר בחיים.

• כ-5% מהמטופלים בגיל העמידה עם דלקת מפרקים ניוונית בברך נחשבים כמי שסבלו מאוסטאוכונדריטיס דיסקנס בגיל צעיר יותר.

• התכונה הרגילה היא כאב מפרקים עמום וכואב ונפיחות שמחמירה עם פעילות.

• נעילה, תפיסה ותחושת חוסר יציבות עשויים להופיע, במיוחד עם גופים חופשיים תוך-מפרקיים.

• כאשר הקונדיל הפמורלי הלטרלי מושפע, מטופלים בדרך כלל חשים 'קליק' כואב בעת כיפוף או יישור הברך.

סימנים

• ברוב המקרים של אוסטאוכונדריטיס דיסקנס, יש טווח תנועה מלא במפרק ללא סימנים לחוסר יציבות רצועתי. לעיתים קרובות יש נוזל במפרק, במיוחד אם הייתה טראומה.

• עם מעורבות של עצם הירך המדיאלית, סיבוב חיצוני של עצם השוק בעת הליכה הוא אופייני.

• כאשר הברך מכופפת לחלוטין, צריך להיות אפשרי למשש את האזור ישירות על הסחוס המפרקי של הקונדיל הפמורלי המדיאלי, אשר בדרך כלל רגיש.

• סימן וילסון שימש להדגמת נוכחות של נגע בקונדיל הפמורלי המדיאלי, אם כי ערכו האבחוני הוטל בספק על ידי חלק:⁷
  

  • כאשר הברך מכופפת ל-90° והטיביה מסובבת פנימה, יישור הדרגתי של המפרק מוביל לכאב בסביבות 30°.

  • סיבוב חיצוני של השוקה בנקודה זו מקל על הכאב.

אבחון מוקדם הוא חיוני. ממצאים קליניים יכולים להיות עדינים, לכן יש לשמור על סף נמוך להזמנת צילומי רנטגן או לבקש חוות דעת אורתופדית. נגעים אצל צעירים הם בדרך כלל יציבים, עם משטח מפרקי שלם; לכן יש להם פוטנציאל להחלים עם טיפול שמרני אם מתגלים מוקדם.⁸

אבחנה מבדלת^{9 10}

יש לחפש סיבות חלופיות לתסמינים כאשר אין אישור רדיולוגי לאוסטאוכונדריטיס דיסקנס. שקול:

• דלקות מפרקים דלקתיות

• אוסטיאוארתריטיס

• ציסטות בעצמות

• דלקת מפרקים זיהומית

בילדים ובמתבגרים, אפופיזיטיס מתיחה - לדוגמה, מחלת אוסגוד-שלטר - עשוי לגרום לתסמינים דומים אך הכאב בדרך כלל ממוקד באזור החיבור הגידי הרלוונטי עם רגישות ונפיחות מעליו.

חקירות¹

• צילום רנטגן מראה סימן סהר תת-סחוסי או גופים חופשיים. עבור הברך, בקש תצוגות קדמית-אחורית, צדדית ותעלה (עם הברך בכיפוף).

• אולטרסאונד עשוי להיות שימושי וחסכוני, ולספק סריקה דינמית עם תנועה של המפרק הפגוע.

• CT מדגים את הגודל והמיקום של הנגע.

• בדיקת ה-MRI היא כיום הבדיקה החשובה ביותר, מכיוון שהיא מאפשרת ניתוח של איכות העצם, בצקת, הפרדה תת-סחוסית אפשרית ומצב הסחוס.

• סינטיגרפיה באמצעות טכנציום 99 עשויה להראות קליטה מוגברת בשברים. פעילות אוסטאובלסטית משמשת להנחיית הטיפול מכיוון שהיא קשורה לסיכוי גבוה יותר לריפוי עם טיפול שמרני. עם זאת, שיטה זו הועמדה בספק בשל הזמן הנדרש לקבלת התמונות והסיכון מהזרקת חומר ניגוד.

העמדה⁴

טיפול וניהול אוסטאוכונדריטיס¹

יש מחסור בניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים אמינים. באופן כללי, הגישות הננקטות לוקחות בחשבון את הבשלות של לוחית הגדילה, מצב העצם התת-סחוסית, יציבות הנגע, ממדי השבר ושלמות הסחוס. טיפול שמרני מצליח לעיתים קרובות יותר אם מבוצע לפני סגירת לוחית הגדילה.¹¹ לנגעים יציבים יש פרוגנוזה טובה יותר.

טיפולים שמרניים לאוסטאוכונדריטיס דיסקנס כוללים תרופות לשיכוך כאבים ונוגדי דלקת, הפחתת עומס (קביים), שימוש במקבע, פיזיותרפיה עדינה ואפילו שימוש בגבס. השימוש בגבס זכה לביקורת בשל הסיכון שהוא עלול להוביל להתנוונות סחוסית ונוקשות מפרקים. הגבלה מוחלטת של פעילויות פיזיות עשויה להוביל לפתרון התהליך בקרב מטופלים צעירים יותר.

ניתוח מומלץ במקרים בהם טיפול שמרני נכשל, עבור גופים חופשיים ובמקרים של נגעים לא יציבים או פרוקים, במיוחד עבור OCD במבוגרים. גישות ניתוחיות כוללות:^{12 13}

• קידוח תת-סחוסי ארתרוסקופי לקידום חידוש כלי דם.

• ניקוי ארתרוסקופי וייצוב שברים.

• כריתה ארתרוסקופית, גרידה וקידוח.

• הסרה פתוחה של גופים רופפים, שחזור בסיס המכתש והחלפה פוטנציאלית עם קיבוע.

• השתלת עצם והשתלת כונדרוציטים אוטולוגיים.¹⁴

סיבוכים¹⁵

OCD יכול לגרום לכאב, ליקוי תפקודי, הצטברות נוזלים במפרק הברך, היווצרות גופים חופשיים ו אוסטיאוארתריטיס.

תחזית אוסטאוכונדריטיס דיסקנס

• הפרוגנוזה של אוסטאוכונדריטיס דיסקנס תלויה בגיל המטופל, במפרק הפגוע ובשלב הנגע בעת ההצגה.

• לחולים צעירים עם נגעים קטנים ויציבים בקונדיל המדיאלי של עצם הירך יש את הפרוגנוזה הטובה ביותר.^{16 17}

• נגעים לא יציבים יכולים להחלים לאחר ייצוב; עם זאת, התחזית לטווח הארוך אינה ברורה. שברים כרוניים רופפים יכולים להיות קשים לתיקון ונוטים להחלים בצורה גרועה.

• כריתה של נגעים גדולים מאזורי נשיאת משקל נוטה גם כן לתת תוצאות גרועות.⁸