הקלה בכאב אצל ילדים

כאב בילדות הוא לעיתים קרובות מורכב (במיוחד כאב הקשור לסרטן) ובאופן אידיאלי יש להשתמש בגישה רב-תחומית.

בעת מתן משככי כאבים, יש לקבוע ולטפל בגורם הבסיסי לכאב אם אפשר, תוך זכירה שהכאב של פרוצדורות אבחנתיות וטיפוליות (למשל, ביופסיית מח עצם) עשוי לעיתים להיות חמור יותר מזה של המחלה. כאב כזה הנובע מפרוצדורות צריך להיות מטופל כראוי.

הערכת ילדים

הערכת הכאב הראשונית של ילד המדווח או מציג סימנים התנהגותיים של כאב כוללת:

• היסטוריה מפורטת של הכאב כולל מיקום, משך ותכונות הכאב.

• פרטים לגבי ההשפעה של הכאב על השינה של הילד, המצב הרגשי, הקשרים, ההתפתחות והתפקוד הפיזי.

• בדיקה פיזית.

• האבחנה של הסיבות.

• מדידת חומרת הכאב באמצעות כלי מדידה המתאים לגיל.

• מידע לגבי טיפולים שכבר נוסו.

ללא תרופות

• סוכרוז, גלוקוז או תמיסות מתוקות אחרות הוכחו כמפחיתות תגובות כאב במהלך פרוצדורות כואבות נפוצות באוכלוסיות מגוונות של תינוקות עד גיל 12 חודשים.¹

• סוכרוז הוכח כבטוח ויעיל להפחתת כאב פרוצדורלי מאירועים בודדים.²

• למרות שסוכרוז הומלץ באופן נרחב לשימוש שגרתי במהלך פרוצדורות כואבות בתינוקות וילדים צעירים, השימוש בסוכרוז עדיין לא מאוד נפוץ³ but can be improved with concerted efforts.⁴

• אם אפשרי, יש להשתמש בהנקה או בחלב אם, במקום בפלצבו, מיקום או ללא התערבות, כדי להקל על כאב פרוצדורלי בתינוקות העוברים הליך כואב יחיד. הוכח כי מתן גלוקוז או סוכרוז יש לו יעילות דומה להנקה בהפחתת כאב.⁵

• ישנן גם עדויות לכך שטיפול במשחק יכול להיות מועיל בהפחתת כאב באמצעות הסחת דעת ולהפוך את הילד לנוח יותר בסביבה שעלולה להיות מאיימת.⁶

תרופות

השימוש הנכון בתרופות משככות כאבים יקל על הכאב ברוב הילדים עם כאב מתמשך עקב מחלה רפואית, ומתבסס על המושגים המרכזיים הבאים:

• שימוש באסטרטגיה דו-שלבית.

• מתן מינון במרווחים קבועים.

• שימוש בדרך המתאימה למתן התרופה.

• התאמת הטיפול לילד הפרטי.

כאב קל

לילדים מתחת לגיל 3 חודשים, יש להציע פרצטמול.

ניתן להציע לילדים מעל גיל 3 חודשים (ומשקל 5 ק"ג) גם פרצטמול וגם איבופרופן.

כאב בינוני עד חמור

כאשר הכאב חמור יותר, ייתכן שיהיה צורך בתרופה אופיאטית לשליטה בכאב. מורפין הוא התרופה המועדפת.

מומלץ לתת תרופות באופן קבוע לכאב מתמשך, ולא על בסיס 'לפי הצורך', אלא אם כן פרקי הכאב הם באמת לסירוגין ובלתי צפויים. לכן, ילדים צריכים לקבל משככי כאבים במרווחים קבועים, עם תוספת של 'מינוני הצלה' לכאב לסירוגין ולכאב פורץ.

לא-אופיאטים

פרצטמול

• הכנה ללא סוכר מתאימה לרבים מהילדים עם כאב קל עד בינוני.

• זה לא גורם לדיכוי נשימתי, אך מנת יתר מסוכנת, שכן היא עלולה לגרום לנזק כבדתי ולא להיות ניכרת במשך 4-6 ימים.

• המינון למוצרי פרצטמול נוזלי לילדים עודכן בשנת 2011 למינון המבוסס על קבוצות גיל צרות יותר עם אפשרות מינון אחת לכל קבוצה.⁷

• המינונים המומלצים הנוכחיים של פרצטמול דרך הפה הם:⁸

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs)

• אלה מועילים במיוחד כאשר הכאב מלווה בחום (במיוחד בילדים מעל גיל 5 שנים), כאבי שיניים, כאבי אוזניים ולשליטה בכאב במצבים דלקתיים כרוניים.

• עם זאת, הם גורמים לגירוי קיבה יותר מאשר פרצטמול, ובמקרים של כאב קל עד בינוני, לעיתים קרובות מעדיפים פרצטמול.

• הזהר חולים אסתמטיים/הורים הנוטלים NSAIDs בפעם הראשונה לשים לב להחמרה בברונכוספזם, למרות שזה נדיר אצל ילדים.⁹

• הימנעו ממתן אספירין לילדים מתחת לגיל 16, בשל הסיכון לתסמונת ריי.

• המינונים המומלצים הנוכחיים של איבופרופן לשחרור מיידי הם:⁸

אופיואידים

• מורפין מומלץ כאופיאט חזק בקו ראשון לטיפול בכאב מתמשך בינוני עד חמור בילדים עם מחלות רפואיות מאובחנות. יש להתחיל את הטיפול על ידי רופאי ילדים.

• כמו במתן מרשם למבוגרים, מומלץ להשתמש בטבליות לשחרור מיידי לכיוון מינון המורפין וגם להגדרת המינון המתאים לשליטה בכאב. יש לתת אותן גם לכאב אפיזודי או לפריצת כאב.

• הנתיב הפומי בדרך כלל מועדף אצל ילדים. טעם, זמינות של פתרונות פומיים, גודל הטבליות ותדירות המינון הם גורמים חשובים שיש לקחת בחשבון.

• במקרים מסוימים ניתן לתת אופיאטים חלופיים לילדים. עם זאת, יש לשקול מעבר לאופיאטים אחרים רק כאשר התרופה שניתנה כוונה כראוי אך התגובה האנלגטית אינה מספקת ותופעות הלוואי שהילד חווה אינן נסבלות.

• אין מספיק ראיות להמליץ על אופיאט חלופי כלשהו על פני מורפין כאופיאט הבחירה הראשון.

• פורמולציות של פנטניל, הידרומורפון, מתדון ואוקסיקודון נחשבות כחלופות למורפין עבור מעבר אצל ילדים עם כאב מתמשך.

• פנטניל תוך-אפי משמש בכמה מדינות, שכן הוכח שהוא בטוח וגם יעיל באותה מידה כמו מורפין תוך-ורידי אצל מטופלים ילדים עם כאב חריף בינוני עד חמור.¹⁰¹¹

• עם זאת, בבריטניה פנטניל מורשה כיום לשימוש בכאב ילדים דרך הווריד אך לא דרך האף.⁸

• תופעות הלוואי העיקריות של אופיאטים כקבוצה הן בחילה, הקאה, עצירות וישנוניות. דיכוי נשימתי ולחץ דם נמוך מתרחשים במינונים גבוהים יותר. תינוקות, במיוחד אם הם פגים, עשויים להיות רגישים יותר.

• שימוש ארוך טווח באופיואידים בדרך כלל מקושר לעצירות, ולכן על המטופלים לקבל גם שילוב של משלשל ממריץ ומרכך צואה באופן מניעתי.

• ייתכן שיהיה צורך להתאים את המינונים באופן אישי בהתאם לרמת ההרדמה ותופעות הלוואי.

• יש לחשב ולבדוק את מינוני האופיואידים בזהירות.

תרופות אחרות

• כאב הקשור לבעיות חריפות של רירית הפה (כגון, גינגיבוסטומטיטיס הרפטי חריף, אריתמה מולטיפורמה) מטופל לעיתים בבנזידמין או בחומרי הרדמה מקומיים עד להחלמה, בנוסף לפרצטמול או איבופרופן.

• עם זאת, למעשה יש מעט ראיות ליעילות של לידוקאין מקומי כמשכך כאבים וכמסייע בנטילת מזון דרך הפה אצל ילדים עם מצבים זיהומיים כואבים בפה.¹²

• מחקר שנערך לאחרונה הראה כי לידוקאין מקומי אינו יעיל יותר מאשר ג'ל פלצבו בטעם בשיפור צריכה אוראלית אצל ילדים עם כיבים זיהומיים כואבים בפה.¹³

• תחמוצת חנקן בשאיפה מספקת הקלה בכאב לטווח קצר למטופלים העוברים הליכים כואבים ולכאלה הסובלים מפחד ממחטים.¹⁴

• קרם EMLA® עשוי לשמש להפחתת הכאב של דקירת וריד וגם שימש בהצלחה להפחתת כאב לאחר ברית מילה.¹⁵

• Ketamine can be used for management of pain in acute settings, such as burn management, joint reduction or wound exploration, amongst others. ¹⁶

שליטה בכאב בטיפול פליאטיבי¹⁷

בעוד אותם עקרונות חלים על שליטה פליאטיבית בכאב אצל ילדים כמו בכל מצב אחר, ישנם שיקולים נוספים. הטיפול צריך להיות מקיף ולענות על צרכים פסיכולוגיים, תרבותיים ורוחניים. אם יש רצון בכך, יש לספק את הטיפול בבית. זכרו כי גורמים כמו הסביבה הפיזית, עמדות והתנהגויות יכולים להגדיל או להקטין באופן משמעותי את הכאב של הילדים. ניהול הכאב לכן מסתמך לא רק על שימוש בתרופות להקלה על כאב אלא גם על טיפולים קוגניטיביים, התנהגותיים, פיזיים ותומכים (רבים מהטיפולים הללו יכולים להינתן על ידי בני משפחה).

• מתן קבוע של פרצטמול או NSAID לעיתים קרובות יגרום לכך שלא יהיה צורך בשימוש באופיואידים.

• NSAIDs מועילים גם בשליטה על גרורות בעצמות.

• הטיפול בכאב הנגרם מסרטן העצמות בדרך כלל דורש גישה רב-תחומית, כגון התערבות אורתופדית, רדיותרפיה פליאטיבית לצד טיפול משנה מחלה (כימותרפיה) וטיפול תומך (טיפולים אנלגטיים ואינטגרטיביים).

• כאשר מפחיתים או מפסיקים שימוש באופיואידים, יש להקטין את המינונים בהדרגה כדי להימנע מהתפרצות כאב חמורה או תסמיני גמילה.

• מורפין ניתן דרך הפה כפתרון אוראלי או כטבליות סטנדרטיות (שחרור מיידי) באופן קבוע כל ארבע שעות, כאשר המינון ההתחלתי תלוי במידה רבה בטיפול הקודם של המטופל. הגדל את המינון הבא ב-50% אם המינון הקודם לא היה יעיל יותר מהמשכך כאבים הקודם. בחר את המינון הנמוך ביותר שמונע כאב ושקול משככי כאבים נוספים (למשל, NSAIDs). כוון את המינון בהדרגה בהתאם לתגובה. דלג על מינון לילה אם ניתן מינון כפול מהמינון הרגיל לפני השינה.

• שקול מתן מינונים להצלה עבור כאב מתפרץ ומינונים מניעתיים 30 דקות לפני הליך שעלול להיות כואב (למשל, שינוי תחבושות). השתמש בתמיסת מורפין אוראלית או בטבליות סטנדרטיות, בערך שישית מהמינון היומי הכולל כל ארבע שעות.

• תופעות לוואי של אופיואידים (כגון עצירות) יש לצפות, לטפל בהן באגרסיביות ולהעריך מחדש באופן קבוע.

• לאחר שנקבעה הדרישה היומית, יש לתת את המינון הכולל פעם ביום או פעמיים ביום. אם נדרש, יש להגדיל את עוצמת המינון ולא את תדירות המתן.

• מצבים שבהם הדרך האנטרלית אינה מתאימה ויש לחפש דרך חלופית (כגון תת-עורית, רקטלית או טרנסדרמלית) כוללים:
  

  • משבר כאב הדורש כוונון מהיר של אופיואידים תוך ורידיים.

  • ספיגה לקויה: הקאות, תנועתיות מעיים לא סדירה.

  • חוסר יכולת לציית: חוסר הכרה; בחילה חמורה, קושי בבליעה; סיכון לשאיפה, סירוב לתרופות.

• כאב במערכת העיכול - כאב קוליק במעיים עשוי להיות מופחת על ידי לופרמיד או היסוצין הידרוברומיד תת-לשוני. היסוצין תת-עורי ניתן לתת באמצעות משאבת מזרק.

• עווית שרירים - תרופות אנטי-ספזמודיות, כמו בקלוון ודנטרולן, יכולות להיות מועילות אף על פי שהן עלולות לגרום לטשטוש ולהפרשת רוק מוגברת. טיפולים ממוקדים כמו רעלן הבוטולינום, התערבות כירורגית והעברת תרופות תוך-שדרתית הופכים לנפוצים יותר.

• כאב נוירופתי - שילוב של טיפולים אינטגרטיביים, שיקומיים ותומכים עם תרופות כמו NSAIDs, אופיאטים, טריציקליים במינון נמוך וגבאפנטינואידים ניתנים לעיתים קרובות.¹⁸ However, there are very few trials regarding the management of neuropathic pain in children with cancer.

• Nerve compression may be reduced by a corticosteroid such as דקסמתזון, אשר מפחית בצקת סביב הגידול, ובכך מפחית את הלחץ.

למרות שהבנתם של ילדים לגבי המוות עשויה להשתנות בזמנים שונים בהתפתחותם, הם לעיתים קרובות יודעים מתי הם גוססים; החששות העיקריים שלהם הם לעיתים קרובות פחד מנטישה ופחד מסבל. חשוב להדגיש לילדים כאלה שהם יישמרו בנוחות ושהאנשים שהם אוהבים תמיד יהיו איתם.