תעוקת חזה יציבה

מהי תעוקת חזה?¹

אנגינה היא כאב (או אי נוחות מכווצת) בחזה, בצוואר, בכתפיים, בלסת או בזרועות הנגרמת על ידי אספקת דם לא מספקת למיוקרד. בדרך כלל היא נגרמת על ידי מחלת עורקים כליליים, והתסמינים מופיעים כאשר זרימת הדם אינה מספקת כמויות מספיקות של חמצן למיוקרד כאשר הביקוש לחמצן עולה (כמו במהלך פעילות גופנית). לעיתים רחוקות יותר, אנגינה נגרמת על ידי מחלת מסתמים (למשל, היצרות אאורטלית), קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית או מחלת לב יתר לחץ דם.

• אנגינה יציבה מתרחשת בדרך כלל באופן צפוי עם מאמץ פיזי או לחץ רגשי, נמשכת לא יותר מ-10 דקות (בדרך כלל פחות), ומוקלת תוך דקות של מנוחה, כמו גם ניטרטים תת-לשוניים.

• אנגינה בלתי יציבה היא אנגינה חדשה או החמרה פתאומית באנגינה שהייתה יציבה בעבר, ולעיתים קרובות מתרחשת במנוחה. אנגינה בלתי יציבה בדרך כלל דורשת קבלה מיידית או הפניה לבית חולים.

אפידמיולוגיה של תעוקת חזה

• 8% מהגברים ו-3% מהנשים בגילאי 55-64 סובלים או סבלו מאנגינה.²

• השכיחות עולה עם הגיל עבור גברים ונשים כאחד.

• לאנשים ממוצא דרום אסיאתי בבריטניה יש סיכון מוגבר למחלת לב כלילית, אך לאנשים שחורים ממוצא אפרו-קריבי יש סיכון מופחת בהשוואה לשיעור האוכלוסייה הכללי בבריטניה.

• אצל גברים ונשים כאחד, השיעור גבוה משמעותית בקבוצות סוציו-אקונומיות נמוכות.

גורמי סיכון לתעוקת חזה

• גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם כוללים היסטוריה משפחתית, עישון, סוכרת, תסמונת מטבולית, יתר שומנים בדם, יתר לחץ דם, השמנת יתר וחוסר פעילות גופנית.

• חריגות לבביות, במיוחד חסימת זרימה כמו היצרות אאורטלית או קרדיומיופתיה היפרטרופית חסימתית.

תסמינים של תעוקת חזה¹

• Always consider any history of angina, acute coronary syndrome, coronary revascularisation or other cardiovascular disease and any cardiovascular risk factors. Anginal pain is:
  

  • תחושת אי נוחות לוחצת בחזית החזה, בצוואר, בכתפיים, בלסת או בזרועות.

  • נגרם על ידי מאמץ פיזי.

  • מוקל על ידי מנוחה או GTN תוך כחמש דקות.

• אנשים עם תעוקת חזה טיפוסית חווים את כל התסמינים של כאב תעוקתי; אנשים עם תעוקת חזה לא טיפוסית חווים שניים מהתסמינים; אנשים עם כאב חזה שאינו תעוקתי חווים אחד או אף אחד מהתסמינים.

• תכונות טיפוסיות ולא טיפוסיות של כאב חזה אנגינלי ולא אנגינלי לא צריכות להיות מוגדרות באופן שונה אצל גברים ונשים או בין קבוצות אתניות.

• גורמים המגבירים את הסבירות לאנגינה יציבה כוללים גיל מתקדם, מין זכרי ונוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים, כולל עישון, סוכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, היסטוריה משפחתית של מחלת עורקים כליליים מוקדמת (CAD), היסטוריה של CAD מבוסס (למשל, אוטם שריר הלב קודם, רה-וסקולריזציה כלילית), ומחלות קרדיווסקולריות אחרות.

• מאפיינים שמקטינים את הסבירות לאבחון של תעוקת חזה יציבה כוללים כאשר הכאב בחזה הוא מתמשך או ממושך מאוד, לא קשור לפעילות, מחמיר בנשימה, או מלווה בתסמינים כמו סחרחורת, דפיקות לב, עקצוצים או קושי בבליעה.

• הבדיקה צריכה לכלול מדד מסת גוף, לחץ דם, בדיקת דופק (כולל קצב וסדירות), נוכחות של אוושות לב וכל סימנים למחלות לב וכלי דם אחרות - לדוגמה, מחלת כלי דם היקפית.

אבחנה מבדלת של תעוקת חזה¹

ראה גם את הנפרד כאב בחזה מאמר.

• אוטם שריר הלב חריף: הכאב נמשך יותר מחמש דקות ואינו מוקל במנוחה.

• אנגינה של פרינצמטאל: מתרחש במנוחה ומציג דפוס יומי, כאשר רוב הפרקים מתרחשים בשעות הבוקר המוקדמות.

• פריקרדיטיס חריפה: נוטה להיות כאב מתמשך יותר, שמחמיר עם שאיפה, שכיבה שטוחה, בליעה ותנועה.

• כאב שריר-שלד: מחמיר בתנועה אך אלו התנועות ולא הפעילות הגופנית הכללית שגורמות לכאב. ייתכן שיש פציעה בדופן החזה או כאב מהעמוד השדרה החזי. שאיפה עמוקה וסיבוב עשויים להחמיר את הכאב וייתכן שיש רגישות מקומית.

• רפלוקס גסטרו-ושטי: לעיתים קרובות כאב שורף, הנפוץ ביותר בשכיבה ולאחר ארוחות. פעילות גופנית עשויה להחמיר את הכאב, אשר מוקל על ידי תערובות חומצה/אלגינט ומופחת במידה רבה על ידי טיפול במעכב משאבת פרוטונים.

• Pleuritic chest pain: the pain is sharp on deep inspiration. It may occur with infection, especially דלקת ריאות, or with infarction following a תסחיף ריאתי. ייתכן שיהיה כיח מוגלתי או דימום ריאתי.

• קרע באבי העורקים: גורם לכאב מתמשך יותר.

• Gallstones can cause דלקת חריפה של כיס המרה but the pain is not related to exercise.

חקירות ראשוניות¹

• A full 12-lead ECG may show some ischaemic changes but a normal ECG does not rule out a diagnosis of angina. Changes on a resting 12-lead ECG that are consistent with CAD include:
  

  • גלי Q פתולוגיים.

  • חסימה בצרור ההולכה השמאלי (LBBB).

  • חריגות במקטע ST וגל T (למשל, השטחה או היפוך).

• נדרש לבצע ספירת דם מלאה (FBC) כדי לשלול אנמיה.

• תפקוד כלייתי ואלקטרוליטים להערכת תפקוד כלייתי.

• בדיקת גלוקוז בצום אם לא ידוע על קיום סוכרת. אם ידוע על סוכרת ואין נתונים עדכניים זמינים, יש לבדוק המוגלובין מסוכרר ומיקרואלבומינוריה.

• כולסטרול בדם בצום וטריגליצרידים, כולל יחס הכולסטרול הכללי לכולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (TC/HDL-C).

• בדיקות תפקודי כבד בסיסיות לפני התחלת טיפול בסטטינים.

• בדוק TFTs: תירוטוקסיקוזיס יגביר את עבודת הלב בעוד שהיפותירואידיזם קשור לעלייה ברמת הכולסטרול.

• טרופונינים או אנזימים לבביים יהיו נחוצים אם יש חשד לנזק מיוקרדיאלי קבוע (מהיסטוריה או שינויים אחרונים ב-ECG). במרבית המקרים הללו יש צורך באשפוז חירום.

• ייתכן שיהיה צורך באקו לב להערכת תפקוד הלב או אם יש חשד לקרדיומיופתיה היפרטרופית או מחלת מסתם אאורטלי.

הערכה³

ראה גם את הנפרד כאב חזה מסוג לב המופיע בטיפול ראשוני מאמר.

• האבחנה של תעוקת חזה יציבה מבוססת על הערכה קלינית בלבד או הערכה קלינית עם בדיקות אבחנתיות (כלומר בדיקות אנטומיות לחסימת CAD ו/או בדיקות תפקודיות לאיסכמיה של שריר הלב).

• אם ישנם מאפיינים טיפוסיים של תעוקת חזה על בסיס הערכה קלינית והסבירות המשוערת למחלת לב כלילית (CAD) היא מעל 90%, אין צורך בחקירה נוספת ויש לנהל את המטופל כמי שיש לו תעוקת חזה.

• אצל אנשים ללא CAD מאושר, בהם לא ניתן לאבחן או לשלול אנגינה יציבה על סמך הערכה קלינית בלבד, יש להעריך את הסבירות ל-CAD.

הפניה לקרדיולוג

• Urgent hospital assessment and admission should be arranged for people with any symptoms suggesting possible acute coronary syndrome including:
  

  • כאב במנוחה (עשוי להתרחש בלילה).

  • כאב במאמץ מינימלי.

  • אנגינה שנראה שמתקדמת במהירות למרות הגברת הטיפול הרפואי.

• הפנה בדחיפות את כל האנשים עם חשד לאנגינה (לראותם תוך שבועיים) למרפאת כאב חזה לגישה מהירה לאישור האבחנה והערכת חומרת מחלת הלב הכלילית.

בדיקות נוספות⁴

The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) guideline on the management of stable angina recommends that in patients with suspected stable angina, the מבחן סבילות למאמץ should not be used routinely as a first-line diagnostic tool. They also suggest that computerised tomography-coronary angiography should be considered for patients with chest pain where the diagnosis of stable angina is suspected but not clear from history alone.⁵

רוב המטופלים עם חשד לאנגינה הופנו באופן מסורתי לבדיקת א.ק.ג במאמץ. המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) ממליץ:³

• אין להשתמש בבדיקת א.ק.ג במאמץ לאבחון או שלילת תעוקת חזה יציבה אצל אנשים ללא מחלת לב כלילית ידועה.

• עבור אנשים עם CAD מאושר, יש להציע בדיקות תפקודיות לא פולשניות כאשר יש אי ודאות לגבי האם כאב החזה נגרם על ידי איסכמיה של שריר הלב, וניתן להשתמש ב-ECG במאמץ במקום דימות תפקודי.

• אין להציע באופן שגרתי הדמיה לא פולשנית או א.ק.ג במאמץ בהערכה הראשונית של כאב חזה חריף ממקור לבבי.

טיפול וניהול תעוקת חזה^{6 7}

• ניהול תעוקת חזה כולל שינוי גורמי סיכון קרדיווסקולריים וטיפול ספציפי לתעוקת חזה. אין להמתין עם טיפול בתעוקת חזה עד לבדיקת מאמץ או הפניה לקרדיולוג, גם אם יש להפסיק את התרופות לצורך הבדיקה.

• יש ליידע את המטופל על האבחנה והשלכותיה.

• The patient should be advised that, when an attack of angina occurs, they should:
  

  • תפסיקו את מה שהם עושים ותנוחו.

  • השתמש בתרסיס או בטבליות GTN לפי ההוראות.

  • קח מנה שנייה של GTN לאחר חמש דקות אם הכאב לא פחת.

  • קח מנה שלישית של GTN לאחר חמש דקות נוספות אם הכאב עדיין לא נרגע.

  • התקשרו ל-999/112/911 להזמנת אמבולנס אם הכאב לא נרגע לאחר חמש דקות נוספות (כלומר 15 דקות לאחר תחילת הכאב), או מוקדם יותר אם הכאב מתגבר או אם האדם חש ברע.

Modification of risk factors is described in the separate הערכת סיכון קרדיווסקולרי מאמר.

טיפול תרופתי בתעוקת חזה

הבאים מבוססים על ההנחיות האחרונות של NICE:²

• GTN להקלה מהירה בתסמינים.

• הצע חוסם בטא או חוסם תעלות סידן כטיפול קו ראשון.

• אם התסמינים אינם נשלטים כראוי (או שהמטופל אינו יכול לסבול אפשרות אחת) שקול לעבור לאפשרות השנייה, או להשתמש בשילוב של שתיהן.

• If a patient's symptoms are not adequately controlled on one drug and the other is either contra-indicated or not tolerated, consider adding:
  

  • ניטרט ארוך טווח.

  • איווברדין (מעכב סלקטיבי של פעילות קוצב הלב בסינוס).

  • רנולזין: עדויות באיכות בינונית הצביעו על כך שאנשים עם אנגינה יציבה שקיבלו רנולזין כטיפול נוסף חווים פחות התקפי אנגינה אך יש להם סיכון מוגבר להופעת תופעות לוואי לא חמורות בהשוואה לאלו שקיבלו פלצבו.⁸

• אם משתמשים בחוסם תעלות סידן יחד עם חוסם בטא או איבברדין, יש להשתמש בניפדיפין, אמלודיפין או פלודיפין בשחרור איטי.

• If the patient cannot tolerate beta-blockers or calcium-channel blockers (or they are contra-indicated), consider monotherapy with:
  

  • ניטרט ארוך טווח

  • Ivabradine

  • רנולזין

• Only add a third anti-angina drug when:
  

  • התסמינים של האדם אינם נשלטים כראוי עם שני תרופות.

  • האדם ממתין להחייאת כלי דם או שזה לא נחשב מתאים או מקובל.

  
  כאשר בוחרים בין תרופות, יש לקבל את ההחלטה לאחר התחשבות במחלות נלוות, התוויות נגד, העדפות המטופל ועלות התרופה. יש לשקול את השימוש בניקורנדיל רק כאשר תרופות אחרות אינן מתאימות, בשל הסיכון לכיב.

טיפול אחר בתעוקת חזה:

• אלא אם יש התוויית נגד, יש להתחיל באספירין. קלופידוגרל הוא חלופה עבור אלו שאינם יכולים לקחת אספירין. ניתן להשתמש באספירין במינונים של 75-300 מ"ג ביום. הראיות לגבי המינון האופטימלי אינן חד משמעיות מבחינת סיכון:תועלת ולכן עדיף לעקוב אחר פרוטוקולים מקומיים. רוב האנשים עם אנגינה מקבלים מרשם ל-75 מ"ג או 150 מ"ג ביום.

• יש לשקול טיפול במעכב אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) עבור חולים עם תעוקת חזה יציבה וסוכרת.

• יש לרשום סטטינים לכל המטופלים עם תעוקת חזה יציבה עקב מחלה טרשתית, בהתאם להנחיות NICE.⁹

החייאת כלי דם כליליים

למרות העלייה ביעילות המניעה והטיפול הרפואי, חידוש כלי דם כליליים נותר אפשרות ניהול חשובה מאוד, במיוחד עבור מטופלים עם תעוקת חזה שאינה נשלטת כראוי על ידי טיפול רפואי, תפקוד לקוי חמור של החדר השמאלי, או אנטומיה כלילית בסיכון גבוה.¹⁰

גם ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים וגם אנגיופלסטיה טרנסלומינלית דרך העורק יש להם את ההתוויה והתומכים שלהם. עבור מטופל בסיכון נמוך עם תעוקת חזה יציבה, ניהול רפואי נושא את הסיכון הנמוך ביותר. ניסויים במחלת עורקים כליליים יציבה מראים כי התערבות כלילית דרך העורק (PCI) אינה מפחיתה תמותה. נראה כי PCI מפחית שיעורי אוטם שריר הלב ספונטני אך במחיר של גרימת אוטם שריר הלב פרי-פרוצדורלי. לכן, המטרה העיקרית של PCI היא להקל על תעוקת חזה.¹¹

ה שיקום לבבי should be arranged following revascularisation.⁵

ארגון NICE ממליץ כי רה-וסקולריזציה בלייזר טרנסמיוקרדיאלי ורה-וסקולריזציה בלייזר דרך העור לאנגינה פקטוריס עמידה אינם מראים יעילות ועלולים להוות סיכוני בטיחות בלתי מקובלים.^{12 13}

ראה גם את הנפרד החייאת כלי דם כליליים מאמר.

מטופלים שאינם מגיבים לטיפול

אם תסמיני תעוקת חזה יציבה של מטופל אינם מגיבים לטיפול תרופתי או להחייאה, יש להציע לו הערכה מלאה וייעוץ. זה עשוי לכלול:²

• חקר הבנת המטופל את מצבו.

• קביעת כיצד התסמינים שלהם משפיעים על איכות חייהם.

• סקירת האבחנה ושקילת סיבות אחרות לכאב.

• הסבר כיצד המטופל יכול לנהל את עצמו.

• הסבר על תפקידם של גורמים פסיכולוגיים בכאב.

אין כרגע ראיות התומכות בשימוש בגירוי חשמלי עצבי דרך העור (TENS) או דיקור סיני בניהול הכאב הזה.

השתלת מכשיר לצמצום הסינוס הכלילי עבור תעוקת חזה עמידה

הליך זה משתמש במכשיר הניתן להרחבה באמצעות בלון, המוחדר דרך העור, כדי לצמצם את הסינוס הכלילי. הסינוס הכלילי הוא מבנה ורידי גדול הנוצר ממיזוג ורידים המנקזים דם מהמיוקרד. הוא מקבל את רוב הדם הוורידי של הלב, אשר זורם לאחר מכן לעלייה הימנית (יחד עם דם מחוסר חמצן מהוורידים הנבובים העליון והתחתון).

נייס ממליצה כי, לאור סיבוכים מוכרים היטב והוכחות מוגבלות ליעילות, יש להשתמש בהליך זה רק עם הסדרים מיוחדים לניהול קליני, הסכמה וביקורת או מחקר.¹⁴

עצות למטופלים

• הפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי, כולל הפסקת עישון, ייעוץ תזונתי (כולל שמירה על משקל בריא), פעילות גופנית והגבלת צריכת אלכוהול.

• נהיגה: כללי הרפואה של ה-DVLA בנוגע לאנגינה הם:¹⁵
  

  • לזכאות קבוצה 1 (מכוניות, אופנועים):
    

    • אין לנהוג כאשר מופיעים תסמינים במנוחה, עם רגש, או בזמן הנהיגה.

    • ניתן לחדש את הנהיגה לאחר שליטה מספקת בתסמינים.

    • אין צורך להודיע ל-DVLA.

  • For group 2 entitlement (lorries, buses):
    

    • חובה להודיע ל-DVLA.

    • אין לנהוג כאשר מופיעים תסמינים.

    • רישיון יידחה או יבוטל אם התסמינים ימשיכו (מטופלים או לא מטופלים).

    • עשוי להיות מורשה מחדש/מורשה (בתנאי שאין תנאי פסילה אחר) אם:

      • ללא תעוקת חזה לפחות שישה שבועות.

      • ניתן לעמוד בדרישות לתרגול או מבחנים פונקציונליים אחרים.

  • על האדם לבדוק עם חברת הביטוח שלו שהם עדיין מכוסים לנהיגה.

• Sexual activity:
  

  • אם המטופל יכול לעלות ולרדת שתי קומות מדרגות במהירות ללא תסמינים של אנגינה, פעילות מינית אינה צפויה לגרום להתקף אנגינה.

  • אם פעילות מינית אכן מעוררת התקף של אנגינה, נטילת GTN תת-לשוני מיד לפני קיום יחסי מין עשויה לסייע במניעת התקפים נוספים.

  • השימוש בניטרטים או ניקורנדיל עם מעכבי פוספודיאסטראז (סילדנפיל, טדלפיל וורדנפיל) אינו מומלץ.

  • Patients with angina who take a phosphodiesterase inhibitor should be advised that:
    

    • הם לא צריכים להשתמש ב-GTN לפחות 24 שעות לפני או אחרי נטילת סילדנפיל או ורדנפיל, ולפחות 48 שעות לפני או אחרי נטילת טדלפיל.

    • אם למטופל יש התקף של אנגינה במהלך קיום יחסי מין, אסור לו להשתמש ב-GTN. עליו להפסיק את הפעילות המינית, ואם הכאב לא חולף, עליו לקרוא לאמבולנס.

סיבוכים של תעוקת חזה

• סיבוכים קרדיווסקולריים - לדוגמה, תעוקת חזה בלתי יציבה ואוטם שריר הלב.

• חרדה ודיכאון.

• ירידה בבריאות הכללית ובאיכות החיים.

תחזית לתעוקת חזה⁶

• ההערכות לשיעורי תמותה שנתיים נעות בין 1.2-2.4% לשנה, עם שכיחות שנתית של מוות לבבי בין 0.6 ל-1.4% ושל אוטם שריר הלב שאינו קטלני בין 0.6% ל-2.7%.

• גורמי סיכון להתפתחות מחלת לב כלילית (יתר לחץ דם, יתר כולסטרול בדם, סוכרת, אורח חיים יושבני, השמנת יתר, עישון והיסטוריה משפחתית) משפיעים לרעה גם על הפרוגנוזה אצל אלו עם מחלה מבוססת.