תסמונת סטיבנס-ג'ונסון

מהו תסמונת סטיבנס-ג'ונסון?¹

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (SJS) היא הפרעת רגישות יתר המתווכת על ידי קומפלקס חיסוני. תסמונת סטיבנס-ג'ונסון נעה מפגיעות קלות בעור ובריריות ועד למחלה מערכתית חמורה, לפעמים קטלנית, נקרוליזה אפידרמלית רעילה (TEN). תסמונת סטיבנס-ג'ונסון ונקרוליזה אפידרמלית רעילה מאופיינות בהיפרדות האפידרמיס והריריות. הן נגרמות בעיקר, אך לא תמיד, על ידי תרופות.

SJS ו-TEN נחשבים כחלק מאותו ספקטרום של מחלות עם דרגות חומרה שונות. הן מסווגות לפי אחוז שטח ההיפרדות של העור. SJS ו-TEN יכולות גם לגרום לסיבוכים בכבד, בכליות ובדרכי הנשימה.

אריתמה מולטיפורמה (EM) was previously considered to be a milder form of SJS without mucosal involvement; however, the clinical classification defined by Bastuji-Garin in 1993 separates EM as a clinically and aetiologically distinct disorder and has now been accepted by consensus.

סיווג

הסיווג מבוסס על אחוז שטח פני הגוף שהתנתק^{2 3} .

סיווג SJS

הצגה בגודל גדול יותר

אפידמיולוגיה

• השכיחות של תסמונת סטיבנס-ג'ונסון מוערכת ב-1-2 מקרים למיליון אוכלוסייה בשנה.²

• תסמונת סטיבנס-ג'ונסון נפוצה הרבה יותר בקרב אנשים עם HIV. (הערכה של 1-2/1,000 בקנדה)⁴ .)

• תסמונת סטיבנס-ג'ונסון נפוצה יותר בנשים מאשר בגברים.

• רוב המטופלים הם בגילאי 10-30, אך דווחו מקרים גם בקרב ילדים צעירים יותר, שלהם יש סיכון תמותה גבוה יותר⁵ .

גורמי סיכון⁶

הנדירות של תסמונת סטיבנס-ג'ונסון הקשתה על זיהוי ברור של גורמי סיכון ספציפיים בקרב אוכלוסיות הטרוגניות; עם זאת, נמצא כי נוכחות של אללים מסוימים של HLA קשורה ל-SJS/TEN בקרב קבוצות מסוימות - לדוגמה:

• נמצא כי HLA B1502 ו-HLA B1508 בקרב הסינים מהקבוצה האתנית האן קשורים ל-SJS/TEN בתגובה לקרבמזפין ואלופורינול בהתאמה.

• HLAb 5701 אבאקביר קשור ל-SJS/TEN בקרב אנשים החיים עם HIV.

בדיקת גנים אלו בקרב אוכלוסיות מסוימות, לפני תחילת טיפול תרופתי, עשויה לסייע במניעת הופעת המחלה בקרב קבוצות אלו.

גורמים לתסמונת סטיבנס-ג'ונסון (אטיולוגיה)⁷

כ-75% מהמקרים של SJS/TEN נגרמים על ידי תרופות ו-25% על ידי זיהומים וסיבות אחרות.

תרופות הנפוצות ביותר הקשורות ל-SJS ו-TEN

• Allopurinol

• קרבמזפין

• סולפונאמידים:
  

  • טרימתופרים-סולפמתוקסזול.

  • סולפדיאזין.

  • סולפסלזין.

• תרופות אנטי-ויראליות:
  

  • נבירפין.

  • אבקביר.

• נוגדי פרכוסים:
  

  • פנוברביטל.

  • פניטואין.

  • חומצה ולפרואית.

  • למוטריג'ין.

• אחרים:
  

  • תרופות אנטי-פטרייתיות ממשפחת האימידזול.

  • תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (סוג אוקסיקם כמו מלוקסיקם).

  • סליצילטים.

  • סרטרלין.

  • בופרופיון (לעיתים נדירות).

זיהום

• נגיפי: כולל נגיף הרפס סימפלקס, נגיף אפשטיין-בר, אנטרווירוסים, HIV, נגיף קוקסקי, שפעת, הפטיטיס, חזרת, לימפוגרנולומה ונראום, ריקציה ווריאולה.

• Bacterial: includes Group A beta-haemolytic streptococcus, diphtheria, brucellosis, mycobacteria, Mycoplasma pneumoniae, טולרמיה וטיפוס הבטן.

• פטרייתי: כולל קוקסידיואידומיקוזיס, דרמטופיטוזיס והיסטופלזמוזיס.

• פרוטוזואלי: מלריה וטריכומוניאזיס.

חיסון

קשור לחיסון - לדוגמה, חצבת, הפטיטיס B.

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון הצגה^{8 9 10}

ראה תמונות זמינות תחת הסעיף 'קריאה נוספת', למטה.

תסמינים של תסמונת סטיבנס-ג'ונסון

• התסמינים של תסמונת סטיבנס-ג'ונסון מתחילים לעיתים קרובות בזיהום לא ספציפי בדרכי הנשימה העליונות, שיכול להיות מלווה בחום, כאב גרון, צמרמורות, כאב ראש, כאבי מפרקים, הקאות ושלשולים, וחולשה כללית.

• נגעים מוקוקוטניים מתפתחים בפתאומיות ואשכולות של התפרצויות נמשכים בין 2-4 שבועות. הנגעים בדרך כלל אינם מגרדים.

• פה: כיב אורומוקוזלי חמור.

• מעורבות נשימתית עשויה לגרום לשיעול המייצר ליחה סמיכה ומוגלתית.

• מטופלים עם מעורבות גניטואורינרית עשויים להתלונן על דיסוריה או על חוסר יכולת להטיל שתן.

• תסמינים עיניים: עין אדומה וכואבת, דלקת לחמית מוגלתית, רגישות לאור, דלקת עפעפיים.

סימנים

• בדיקה כללית: חום, טכיקרדיה, לחץ דם נמוך; שינוי במצב ההכרה, פרכוסים, תרדמת.

• עור:
  

  • נגעים עשויים להופיע בכל מקום, אך לרוב משפיעים על כפות הידיים, כפות הרגליים, גב הידיים והמשטחים המיישרים. הפריחה עשויה להיות מוגבלת לאזור אחד בגוף, לרוב הגו.

  • הפריחה יכולה להתחיל כמקולות שמתפתחות לפפולות, וזיקולות, בולות, פלאקים אורטיקריאליים, או אריתמה מתמזגת.

  • מרכז הנגעים עשוי להיות שלפוחיתי, פורפורי או נמקי.

  • הנגע הטיפוסי נראה כמו מטרה, מה שנחשב לפתוגנומוני.

  • הנגעים עשויים להפוך לשלפוחיתיים ולאחר מכן להיקרע. העור הופך לרגיש לזיהום משני.

  • נגעים אורטיקריאליים בדרך כלל אינם מגרדים.

  • סימן ניקולסקי חיובי (לחץ מכני על העור מוביל להיווצרות שלפוחיות בתוך דקות או שעות).

• מעורבות רירית: אודם, בצקת, התקלפות, שלפוחיות, כיב ונקרוליזה.

• עין: דלקת לחמית, כיבים בקרנית.

• גניטלי: וולווגיניטיס ארוזיבי או בלניטיס.

אבחנה מבדלת של תסמונת סטיבנס-ג'ונסון⁷

• פוסטולוזיס אקסנתמטית כללית חריפה.

• פמפיגואיד שלפוחתי.

• תגובות פוטוטוקסיות בולוזיות.

• כוויות כימיות או תרמיות.

• אריתרודרמה.

• דרמטיטיס אקספוליאטיבית.

• פריחות תרופתיות מקולופפולריות.

• פמפיגוס פאראנאופלסטי אקנתוליזיס.

• פמפיגוס וולגריס.

• תסמונת עור מקולף סטפילוקוקלית.

• מחלת ליים.

חקירות

• אלקטרוליטים בסרום, גלוקוז וביקרבונט הם חיוניים להערכת חומרת המצב הקליני ורמת ההתייבשות⁸ .

• האבחנה של תסמונת סטיבנס-ג'ונסון מבוססת על סיווג קליני - כפי שמופיע בטבלה למעלה - ועל היסטופתולוגיה.

• ביופסיית עור: מראה שהשלפוחיות הן תת-אפידרמליות. ניתן לראות נמק של תאי האפידרמיס והאזורים הפריווסקולריים חדורים בלימפוציטים.

טיפול וניהול בתסמונת סטיבנס-ג'ונסון^{3 7 11 12}

ניהול רב תחומי של העיניים, קרומים ריריים (גינקולוגיה, פה, מערכת העיכול) מסייע לשפר תוצאות ולהפחית השלכות שליליות.

• שלב חריף:
  

  • זהה והסר את התרופה הגורמת או את הסיבה הבסיסית.

  • שימוש ב-ALDEN (אלgorithm for assessment of Drug-induced Epidermal נאקרוליזה) עשויה להיות שימושית¹⁰ .

• יש לבצע הערכה מהירה של הפרוגנוזה באמצעות SCORTEN (ציוןe for Toxic Epidermal נמערכת אקרוליזה). SCORTEN הוא מדד לחומרת מחלה שפותח כדי לחזות את שיעור התמותה ב-SJS ו-TEN. ניתן נקודה אחת עבור כל אחד משבעת הקריטריונים הקיימים בזמן הקבלה. שבעת הקריטריונים הם:
  

  • גיל >40.

  • נוכחות ממאירות.

  • קצב לב >120 פעימות לדקה.

  • אחוז ראשוני של ניתוק אפידרמלי >10%.

  • ביקרבונט בסרום <20 mmol/L.

  • אוריאה בסרום >10 mmol/L.

  • גלוקוז בסרום >14 mmol/L.

• חולים עם ציון SCORTEN של >3 צריכים להיות מנוהלים בטיפול נמרץ.

• תומך:
  

  • תשומת לב ליציבות דרכי הנשימה והיציבות ההמודינמית.

  • אובדן נוזלים חמור עשוי לדרוש החלפת נוזלים תוך ורידית ותיקון אלקטרוליטים.

  • שליטה בכאב.

  • נגעי עור מטופלים באותו אופן כמו כוויות.

  • פה: שטיפות פה; חומרי הרדמה מקומיים מועילים בהפחתת כאב ומאפשרים למטופל לצרוך נוזלים.

  • טיפול בעיניים: הערכה תכופה על ידי רופא עיניים וטיפות עיניים תכופות, כולל אנטיביוטיקה וסטרואידים בעת הצורך.

• טיפול בזיהומים משניים.

• אימונומודולציה:
  

  • השימוש בקורטיקוסטרואידים שנוי במחלוקת בשל הצורך לאזן בין דיכוי התגובה החיסונית החריגה לבין ריפוי לקוי והגברת הסיכון לזיהום. הושגה התקדמות מסוימת בשימוש בקורטיקוסטרואידים מערכתיים בפולסים.

  • חלק מהאנשים תמכו בשימוש בציקלוספורין, ציקלופוספמיד, נוגדנים חד-שבטיים נגד TNFalpha, פלסמהפרזיס, המודיאליזה וטיפול באימונוגלובולינים בשלב החריף; עם זאת, אף אחד מהם לא נחשב לסטנדרטי בשלב זה.

מספר דיווחים מצאו כי מתן מוקדם של אימונוגלובולין תוך ורידי במינון גבוה קשור לעלייה בתמותה ב-SJS ו-TEN; לכן, זה כבר לא מומלץ.

סיבוכים של תסמונת סטיבנס-ג'ונסון^{2 10}

• התייבשות ותת תזונה חריפה.

• שוק וכשל רב מערכתי.

• תרומבואמבוליזם וקרישה תוך-כלית מפושטת.

• כיב במערכת העיכול, נמק, היצרויות ונקב.

• עור: זיהום משני וצלקות.

• היווצרות פסאודוממברנה רירית עשויה להוביל להצטלקות רירית ולאובדן תפקוד של מערכת האיברים המעורבת.

• ריאות: נשירת רירית בעץ הטרכיאוברונכיאלי עשויה להוביל לאי ספיקת נשימה.

• סיבוכים בעיניים: כוללים כיב קרנית ודלקת ענבייה קדמית. פגיעה בראייה עשויה להתפתח כתוצאה משנית לקרטיטיס חמורה או פאנופטלמיטיס ב-3-10% מהמטופלים.

• דווח על היצרות נרתיק וצלקות בפין.

• סיבוכים כלייתיים אינם שכיחים, אך נמק טובולרי כלייתי ופגיעה חריפה בכליות עשויים להתרחש.

תחזית ותוצאות תסמונת סטיבנס-ג'ונסון^{3 8}

חולים רבים ששרדו SJS ויותר מ-50% ששרדו TEN חווים השלכות ארוכות טווח הקשורות לעור, לריריות או לעיניים. אלו כוללים:

• עור: הזעת יתר, יובש בעור, נשירת שיער הפיכה, רגישות לחום וקור, צלקות ופיגמנטציה לא סדירה.

• דיסטרופיה של הציפורניים.

• ריריות: היצרויות נרתיקיות, שופכתיות ופי הטבעת. שחיקות ריריות מתמשכות.

• עיני: יובש בעיניים, פוטופוביה, סימבלפרון, סינכיה, אנטרופיון, תפקוד לקוי של בלוטות מייבומיאן ופגיעה בראייה.

שיעור התמותה הכללי הוא עד 10% עבור SJS ולפחות 30% עבור TEN. עם זאת, שיעור התמותה מתואם עם ציון SCORTEN והוא גבוה מ-90% עבור אנשים עם ציון SCORTEN של 5 או יותר² . The high mortality rate results primarily from the development of complications in the form of systemic infections and multiple organ failure¹³ .

מניעת תסמונת סטיבנס-ג'ונסון

• הימנעות עתידית מכל סיבה אפשרית או מאושרת⁶ .

• סינון עבור אללים מסוימים של HLA בקבוצות מסוימות.