אמצעי מניעה להזרקה המכילים פרוגסטוגן בלבד

משרד הבריאות מקדם את השימוש באמצעי מניעה ארוכי טווח והפיכים כאמצעי לשליטה ברבייה, אך השימוש בהם לאחר אמצעי מניעה חירום אינו עוד יעד במסגרת איכות ותוצאות (QOF).¹

מהו אמצעי מניעה בהזרקה המכיל רק פרוגסטוגן?

אמצעי מניעה בהזרקה המכיל רק פרוגסטוגן (POIC) הוא אמצעי מניעה ארוך טווח והפיך. פרוגסטרון סינתטי, או פרוגסטוגן, משתחרר באיטיות למחזור הדם הסיסטמי לאחר הזרקה תוך שרירית (IM) או תת עורית (SC).

ישנן שלוש צורות של הזרקת דפו הזמינות כיום בשוק הבריטי:

• דפו-פרוברה® הוא אצטט מדרוקסיפרוגסטרון דפו (DMPA) בתרחיף מימי 150 מ"ג ב-1 מ"ל המיועד להזרקה תוך שרירית עמוקה.² זהו השימוש הנפוץ ביותר.

• סייאנה פרס® הוא DMPA 104 מ"ג ב-0.65 מ"ל המיועד להזרקה תת-עורית, אשר קיבל רישיון לראשונה בבריטניה בשנת 2011.³ זה שווה ערך ביולוגי ל-Depo-Provera®. ייתכן שהוא עדיף על Depo-Provera® בנשים הנוטלות נוגדי קרישה או עם הפרעת דימום. בנשים שהן מאוד שמנות ייתכן שהוא עדיף אם יש חששות לגבי היכולת לתת זריקה תוך שרירית בצורה יעילה. נבדקה האפשרות של מתן עצמי ונמצא שזה אפשרי ומקובל, והוא קיבל רישיון לכך בשנת 2015.⁴

• נוריסטרט® הוא נורתיסטרון אננטאט (אוננטאט) 200 מ"ג ב-1 מ"ל בנוזל שמנוני.⁵ זה מורשה לשימוש קצר טווח בלבד - לדוגמה, לנשים שבן זוגן עבר ניתוח עיקור, עד שהעיקור הופך ליעיל, ולאחר חיסון נגד אדמת.

מנגנון פעולה

• המנגנון העיקרי של פעולתו הוא לדכא ביוץ.

• זה גם הופך את רירית הרחם לבלתי מתאימה להשתרשות אם מתרחשת הפריה.

• זה גם מעלה את הצמיגות של ריר צוואר הרחם, מה שהופך את הריר לפחות חדיר לזרע.

עד כמה נפוצים אמצעי מניעה בהזרקה המכילים פרוגסטוגן בלבד? (אפידמיולוגיה)

לפי NHS Digital, 7% מהנשים בגילאי 16-49 המשתמשות בשירותי מניעה דרך ה-NHS באנגליה השתמשו בזריקה כאמצעי מניעה.⁶ האחוז שנרשם הוא פחות מחצי מזה שנרשם בחמש השנים הקודמות.

נכון לעכשיו, האפשרויות לאמצעי מניעה הפיכים לגברים מוגבלות, אך גישות חדשות הורמונליות ולא הורמונליות נמצאות בחקירה.⁷

שיעור כשל

בתנאי שנשים חוזרות כל 12 שבועות (8 שבועות עבור Noristerat®) לקבלת הזריקה שלהן, שיעור הכשל במחקרים הוא נמוך מאוד - כ-2 לכל 1,000 נשים בשנה.

עם זאת, נתונים מארה"ב מצביעים על כך ששיעור הכשל במציאות הוא כ-6 מתוך 100 נשים בשנה; זה יותר יעיל מאשר אמצעי מניעה דרך הפה, למרות שזה לא יעיל כמו ה התקנים תוך רחמיים או שתל למניעת הריון.^{8 9}

לא השמנת יתר ולא השימוש בתרופות המשרות אנזימי כבד משפיעים על שיעור הכשל של DMPA. היעילות של Noristerat® מופחתת על ידי תרופות המשרות אנזימים. אנטיביוטיקה רחבת טווח אינה משפיעה על היעילות של אף אחד מהזריקות. אוליפריסטל אצטט (UPA) יש פוטנציאל להפחית את היעילות של זריקות המכילות פרוגסטוגן בלבד, ולכן מומלץ לנקוט אמצעי זהירות נוספים במשך 14 ימים לאחר נטילת UPA.⁹

בחירת מטופלים

לתשומת לב: מיגרנה (עם או בלי אאורה), סוכרת, השמנת יתר והנקה אינן התוויות נגד לשימוש ב-DMPA:¹⁰

• DMPA מתאים לאלו שמחפשים אמצעי מניעה אמין אך הפיך, שאינו דורש תשומת לב יומיומית כמו גלולות למניעת הריון, או פעולה בזמן קיום יחסי מין, כמו אמצעי מניעה מחסומים. יש להשתמש בו רק אצל מתבגרים (בגילאי 12-18) לאחר ששיטות אחרות נחשבו כלא מתאימות או לא מקובלות.⁹

• זוהי חלופה שימושית לנשים הזקוקות לאמצעי מניעה אמין אך שיש להן התוויות נגד לטיפול באסטרוגן בגלולה המשולבת למניעת הריון (COC). זה עשוי להיות מושך יותר לנשים מאשר השתל למניעת הריון או התקנים תוך רחמיים, מכיוון שאין צורך בהתערבות כדי להסירו. אמצעי מניעה הפיכים ארוכי טווח (LARCs) מומלצים על ידי המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) בשל שיעורי הכישלון הנמוכים שלהם ויעילותם הכלכלית הטובה יותר מאשר שיטות קצרות טווח (למשל, גלולת COC, שיטות מחסום).¹⁰

• נוריסטרט® מיועד לשימוש קצר טווח בלבד (מקסימום שתי זריקות), כפי שצוין לעיל.

יתרונות¹⁰

• ה-DMPA אינו מעלה את הסיכון לסרטן השחלות או הרחם וייתכן שהוא מציע הגנה מסוימת

• זריקות למניעת הריון מספקות הגנה מפני הריון חוץ רחמי וציסטות שחלתיות תפקודיות, מכיוון שהביוץ מעוכב.

• נייס ממליץ על DMPA כאפשרות ניהול לדימום וסת כבד.¹¹ זה גם משפר את התסמינים של דיסמנוריאה ואנדומטריוזיס.¹²

• שום זריקת פרוגסטוגן ארוכת טווח אינה משפיעה על לחץ הדם.

• ראיות מוגבלות מצביעות על כך שחומרת הכאב במשברי תאי מגל עשויה להיות פחותה אצל נשים המשתמשות ב-DMPA.¹³ זוהי אפשרות בטוחה למרות שיש חוסר בראיות לגבי הסיכונים של פקקת ורידים בנשים עם מחלת תאי מגל.

• אצל נשים עם אפילפסיה, תדירות ההתקפים עשויה לרדת בעת שימוש ב-DMPA.

• אקנה וולגריס, דיכאון וכאבי ראש אינם קשורים להזרקה.

התוויות נגד

עיין במונוגרפיות של תרופות בודדות ובקריטריונים לזכאות רפואית בבריטניה (UKMEC) לרשימה מלאה.^{2 3 5 14}

• סרטן שד נוכחי (בתוך חמש השנים האחרונות).

• ניאופלזיה טרופובלסטית הריונית עם רמת גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG) חריגה.

• ליקוי חמור נוכחי בתפקוד הכבד או היסטוריה של אדנומה בכבד או צהבת כולסטטית הנגרמת על ידי סטרואידים.

• היסטוריה של מחלת עורקים חמורה או גורמי סיכון גבוהים מאוד - הסיכון לטרומבוזה ומחלת עורקים עשוי לעלות.

• פורפיריה חריפה, גם אם אין היסטוריה של מחלה פעילה.

• הריון - יש לשלול זאת לפני הזרקה (היסטוריה של וסת תקינה לאחרונה מספיקה).

• אין להשתמש ב-Noristerat® במהלך הנקה של תינוקות עם צהבת חמורה או מתמשכת.

• דימום נרתיקי בלתי מוסבר.

זריקות למניעת הריון הן לא מתאים לאלו המעוניינים לחזור לפוריות בעתיד הקרוב:⁹

• העיכוב החציוני להרות דווח כ-5.5 חודשים בנוסף למשך המשוער של השפעת הזריקה האחרונה של דפו-פרוברה®. זאת בהשוואה ל-3 חודשים עבור גלולות למניעת הריון ו-4.5 חודשים לאחר הפסקת השימוש בהתקן תוך רחמי (IUCD).¹⁰

• בטווח הארוך, אין הבדל בכישלון להרות.

סיכונים ותופעות לוואי

אמצעי מניעה המכילים פרוגסטוגן בלבד, בין אם בצורת גלולות המכילות פרוגסטוגן בלבד (POPs), זריקות דפו או שתלים בשחרור איטי, יש לו פרופיל בטיחות מצוין.¹⁰

דימום לא סדיר

שינויים בדפוסי דימום הם נפוצים אצל נשים המשתמשות ב-DMPA:⁹

• הסבירות לאמנוריאה עולה עם משך השימוש: 41% ו-47% מהנשים חוות אמנוריאה לאחר שנה במינונים של 100 מ"ג ו-150 מ"ג בהתאמה. גם דימום קל ודימום כבד נמצאים. ייעוץ לפני מתן התרופה עשוי לשפר את הסבילות לכך.

• אם מתרחשת דימום לא סדיר, במיוחד אם הוא חדש, שקול בדיקת STI לכלמידיה ובדוק את צוואר הרחם של האישה.

• אם דימום לא סדיר נמשך יותר מ-3 חודשים, שקול אם יש צורך בבדיקות נוספות. ראה את הנפרד דימום פורץ עם אמצעי מניעה הורמונליים משולבים מאמר.

• אם דימום הוא בעיה, ניתן להציע את גלולת ה-COC (אם אין התוויות נגד) או חומצה מפנמית למשך שלושה חודשים.¹⁵

צפיפות מינרלים בעצם (BMD)

ישנן עדויות סותרות לכך ש-DMPA גורם לירידה בצפיפות העצם:⁹

• כל אובדן הוא קטן ומשתקם ברגע שההזרקות מופסקות.¹⁰

• המשמעות הקלינית של שינויים בצפיפות העצם אינה ברורה, ובסקירה של Cochrane נקבע כי אין מספיק ראיות לקבוע אם יש סיכון מוגבר לשברים.¹⁶

• מחקר שנערך בבריטניה דיווח כי למרות שמשתמשי DMPA חוו יותר שברים מאשר אלו שלא השתמשו, שיעור השברים שלהם היה גבוה יותר קודם להתחיל להשתמש ב-DMPA והקצב לא עלה לאחר התחלת השימוש ב-DMPA.¹⁷ השברים היו לרוב לא ציריים ומגוונים (פנים, גולגולת, אצבע, בוהן וטראומה מרובה) ולא שברים בירך, באגן או בעמוד השדרה. המחברים מציעים כי ייתכן שזה נובע מכך שרופאים נוטים להמליץ על DMPA לנשים שעלולות להיות בסיכון גבוה יותר לחוות טראומה.¹⁸

• הסוכנות לתרופות ומוצרי בריאות (MHRA) ממליצה שנשים מתחת לגיל 18 יכולות להשתמש ב-DMPA כקו ראשון, רק לאחר בחינת התאמת שיטות אחרות, ושעבור כל הנשים, יש להעריך מחדש את פרופיל התועלת:סיכון כל שנתיים אם הן רוצות להמשיך להשתמש בו.¹⁹

• נשים עם גורמי סיכון משמעותיים לאוסטאופורוזיס (היסטוריה משפחתית, עישון, קורטיקוסטרואידים, אלכוהול מופרז, אנורקסיה נרבוזה, מחלת צליאק) יש לשקול שיטות מניעה אחרות.

• עבור נשים מעל גיל 40, היתרונות של השימוש ב-DMPA בדרך כלל עולים על החסרונות.

• אין הבדל באובדן מסת העצם בין שתי הצורות של DMPA.²⁰

מחלת לב וכלי דם (CVD)

שינויים לא רצויים ברמות הכולסטרול בדם (במיוחד כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL)) הוכחו, אך נראה שהם חוזרים לערכי הבסיס לאחר 24 חודשי שימוש מתמשך ב-DMPA.²¹ לא הוכח סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב או לשבץ.⁹

בהמלצות הנוכחיות של ארגון הבריאות העולמי (WHO) וקריטריוני הזכאות הרפואיים של בריטניה, DMPA ונוראתיסטרון מסווגים כקטגוריה '3' עבור נשים עם מספר גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם עורקיים, תסחיף ורידי נוכחי (VTE), מחלת לב איסכמית או היסטוריה של שבץ.¹⁴ זה אומר שהסיכונים בשימוש ב-POICs בדרך כלל עולים על היתרונות.

סרטן השד

ייתכן שיש קשר חלש בין סרטן השד ל-DMPA, אך המחקרים קטנים ונתונים להטיה ובלבול. זה עשוי להיות בגלל בחירת מטופלים, שכן גורמי סיכון לסרטן השד הם התוויית נגד לשיטות מניעה המכילות אסטרוגן. אם יש סיכון מוגבר, הוא נעלם לאחר חמש שנים מהפסקת השימוש ב-DMPA.⁹

סרטן צוואר הרחם

קיים קשר חלש בין סרטן צוואר הרחם לשימוש ב-DMPA למשך יותר מ-5 שנים, אשר נעלם לאחר הפסקת השימוש. לא ידוע אם זהו קשר סיבתי או נובע מגורמים מבלבלים כמו עישון ואי שימוש בקונדומים.⁹

עלייה במשקל

עלייה במשקל של עד 3 ק"ג בשנה עשויה להתרחש. נשים צעירות מתחת לגיל 18 שכבר יש להן BMI ≥30 ק"ג/מ"ר² ונשים אלו שהעלו יותר מ-5% ממשקלן ההתחלתי במהלך ששת החודשים הראשונים, נראות כמי שנמצאות בסיכון הגבוה ביותר להמשך עלייה במשקל.²³

רכישת HIV

מטא-אנליזה של נתונים על השימוש ב-DMPA ורכישת HIV מציעה סיכון מוגבר במידה מתונה.²⁴ עם זאת, מחקרים אחרים לא מצאו קשר זה. ארגון הבריאות העולמי (WHO) והפקולטה לבריאות מינית ורבייה (FSRH) ממליצים שנשים בסיכון גבוה ל-HIV שמשתמשות ב-DMPA יקבלו ייעוץ על טבעו הלא ברור של המידע, והם מדגישים את הצורך של נשים בסיכון ל-HIV להשתמש בקונדומים.

מום מולד

ההנחיות של NICE קובעות שיש ליידע נשים שאין עדות לנזק להריון או לעובר.¹⁰ התקציר של מאפייני המוצר (SPC) זהיר יותר.² הריון בזמן שימוש ב-DMPA הוא נדיר.

ניהול

ייעוץ לפני הזרקה¹⁰

• תמיד לקחת היסטוריה רפואית מלאה - משפחתית, וסתית, אמצעי מניעה ומינית.

• תמיד יש לספק ייעוץ מלא לגבי הפעולה הממושכת של הזריקה, העיכוב בחזרה לפוריות מלאה ותופעות לוואי אפשריות (כגון, אי סדירות במחזור החודשי, אובדן צפיפות מינרלים בעצמות, וכו') מגובה בעלון מידע למטופל. לאחר שניתנה הזריקה, ברור שלא ניתן להסירה והשפעותיה יימשכו למשך 3 חודשים.

• קידום מין בטוח יותר והערכת סיכון למחלות מין צריכים להיות חלק מהייעוץ. יש להמליץ על בדיקות למחלות מין אם זה מתאים.

דרך ההזרקה

• דפו-פרוברה® ניתנת בהזרקה תוך-שרירית עמוקה לשרירי העכוז (מועדף, במיוחד אם יש השמנת יתר), לשרירי הדלתואיד או לירך הצדדית.

• סייאנה פרס® ניתנת בהזרקה תת-עורית לירך הקדמית או לבטן.

• ניתן ללמד נשים כיצד להזריק לעצמן את Sayana Press®.

• נוריסטרט® ניתנת בהזרקה איטית במיוחד ותמיד עמוק לתוך שרירי העכוז. מומלץ על מקסימום של 2 זריקות.

תזמון של DMPA⁹¹⁰

• יש להתחיל את ההזרקות ביום ה-5 של המחזור החודשי או לפניו.

• ניתן להתחיל מאוחר יותר מיום 5, אך על הרופא להיות בטוח במידה סבירה שהאישה אינה בהריון. יש להשתמש באמצעי מניעה חוצצים במשך 7 הימים הבאים, ובדיקת הריון ≥3 שבועות לאחר המפגש האחרון של יחסי מין לא מוגנים עשויה להיות נחוצה.

• ניתן לתת זאת בכל עת בתוך 4 שבועות לאחר הלידה אם המטופלת אינה מניקה. אם המטופלת מניקה, FSRH ממליץ לדחות זאת עד ליום ה-21 לאחר הלידה, למרות שזה מחוץ לרישיון המוצר שממליץ להמתין 6 שבועות.

• לאחר הפלה בשליש הראשון או השני ניתן לתת אותו מיד. אם יש עיכוב, נדרשות אמצעי זהירות נוספים למשך 7 ימים.

• ה-SPCs של IM DMPA (Depo-Provera®) ו-SC DMPA (Sayana Press®) ממליצים על מרווחי מינון של 12 ו-13 שבועות בהתאמה, אך ה-SPC של Sayana Press® ממליץ בנוסף שניתן לתת אותו באיחור של שבוע.

• ה-FSRH ממליץ על מרווח מינון של 13 שבועות הן עבור IM והן עבור SC DMPA, למרות שזה מחוץ לתנאי רישיון המוצר עבור IM DMPA.

• ראוי לציין, כי ארגון הבריאות העולמי ממליץ שניתן לתת את ה-DMPA עד 16 שבועות לאחר ההזרקה האחרונה מבלי להפחית מיעילותו.