שתלים תת-עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד

מהם שתלים תת־עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד?

זהו אמצעי מניעה הפיך ארוך טווח (LARC).

התקנים זמינים

Nexplanon®

Nexplanon® הוא שתל המניעה היחיד המשווק בבריטניה. החל מאוקטובר 2010 הוא החליף את Implanon® השקול לו מבחינה ביולוגית. הוא כלל התקן החדרה משופר והוספת בריום סולפט, המאפשרת לאתר שתלים שאבדו באמצעות צילום רנטגן.

נקספלנון® הוא מוט גמיש באורך 4 ס״מ המכיל 68 מ״ג אטונוגסטרל (פרוגסטוגן), המשתחרר באיטיות למחזור הדם לאחר החדרתו מתחת לעור הזרוע העליונה.¹ It must be removed after three years when it can be replaced immediately.

Norplant®, המורכב משישה מוטות קטנים, היה זמין בעבר בבריטניה, לצד Norplant-2® (המכונה גם Jadelle®), שעדיין נמצא בשימוש במדינות מסוימות.

מנגנון פעולה

מנגנון הפעולה העיקרי של Nexplanon® הוא עיכוב הביוץ. הוא גם מעבה את ריר צוואר הרחם, ובכך מעכב את מעבר הזרעונים לרחם, ומדלל את רירית הרחם, כדי למנוע השתרשות במקרה שהביצית תופרה.

עד כמה נפוצים שתלים תת־עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד? (אפידמיולוגיה)

הנתונים הסטטיסטיים על השימוש באמצעי מניעה בבריטניה מועטים. השימוש באמצעי מניעה ארוכי טווח הפיכים (LARCs) כאמצעי מניעה עיקרי בקרב נשים הולך וגדל בהדרגה, ובשנים 2017/18 הוא היווה 41% מכלל הנשים שפנו לשירותי בריאות מינית ופוריות.² This compares to 18% in 2003-04. 16% of the women in contact with sexual and reproductive health services, using LARCs in England in 2017/18, have the implant.² This data does not capture the use of implants fitted elsewhere, for example in general practice, in hospital, or at the time of termination of pregnancy.

בחירת מטופלים

שתלים תת־עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד (POSDIs), כגון Nexplanon®, מתאימים עבור:³

• למי שמעוניינים באמצעי מניעה אמין אך הפיך, שאינו מצריך הקפדה יומיומית או פעולה בזמן קיום יחסי מין.

• Women who have contra-indications to oestrogen therapy (another alternative is the אמצעי מניעה בהזרקה המכיל פרוגסטוגן בלבד).

• סוכרת - it is not a contra-indication to using Nexplanon®.

• הנקה - it is not a contra-indication to using Nexplanon®.

• מיגרנה (with or without aura) - it is not an absolute contra-indication to using Nexplanon®.

• מדד מסת גוף (BMI) >30 ק״ג/מ²- משקל גוף גבוה יותר אינו מהווה התוויית נגד לשימוש בנקספלנון®, ולמעשה יש לו יתרונות רבים על פני גלולות למניעת היריון משולבות (COC) עבור נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי (VTE) עקב מדד מסת גוף (BMI) גבוה. מכיוון שרמות האטונוגסטרל בדם נמוכות יותר בשנה השלישית לשימוש אצל נשים עם BMI >35 ק״ג/מ², בעלון המידע המקצועי מצוין כי "לא ניתן לשלול שההשפעה למניעת היריון אצל נשים [כבדות יותר] במהלך השנה השלישית לשימוש עשויה להיות נמוכה יותר מאשר אצל נשים במשקל תקין. לכן, אנשי מקצוע בתחום הבריאות עשויים לשקול החלפה מוקדמת יותר של השתל אצל נשים כבדות יותר."'.¹ However, there is no evidence to support this requirement and the Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) says that early replacement on the grounds of weight or BMI is not recommended.⁴

יש לייעץ לכל המטופלים בקפידה לפני ההחדרה, ולספק להם עלון מידע מתאים למטופל.⁵

שיעור כשל

שיעור זה נמוך מאוד; ברוב המחקרים לא דווחו כישלונות. במחקרים שבהם דווח על הריונות, השיעור היה כ־0.4 לכל 100 משתמשות במשך שלוש שנים. הנחיות ה־FSRH מציינות כי חלק מהמחקרים כוללים הריונות שהתרחשו בתוך 14 ימים מהסרת השתל, וכי נתונים שנאספו לאחר השיווק ותיאורי מקרה מתייחסים בדרך כלל להריונות שהחלו לפני החדרת השתל, לפני שהחל להיות יעיל, או במקרים שבהם יעילותו פחתה עקב שימוש בתרופות משרות אנזימים. מספר הכישלונות האמיתיים קטן מאוד, ולשתל שיעור הכישלון האופייני הנמוך ביותר מבין כל אמצעי המניעה.^{3 4}

התוויות נגד⁶

כל המצבים הבאים מסווגים כ־UKMEC 4 (התוויית נגד מוחלטת) או כ־UKMEC 3 (הסיכונים בדרך כלל עולים על היתרונות).

• היריון:
  

  • יש לשלול היריון לפני ההחדרה; די בכך שהווסת האחרונה הייתה תקינה והתרחשה לאחרונה, או שנעשה שימוש אמין באמצעי מניעה אחר.

  • אם יש ספק, מומלץ לבצע בדיקת היריון בשתן לפני ההחדרה.

  • התחלה מיידית, כאשר לא ניתן לשלול באופן מהימן היריון, נדונה בהמשך תחת תזמון ההחדרה.

• Unexplained דימום נרתיקי.

• Progesterone-dependent cancers or a past history of סרטן השד.

• Severe (decompensated) cirrhosis, אדנומה של תאי הכבדו קרצינומה הפטוצלולרית.

• המשך השימוש בשתל לאחר אבחנה של מחלת לב איסכמית או שבץ מוחי — התחלת השימוש בנסיבות אלה מסווגת כ־UKMEC 2 (היתרונות בדרך כלל עולים על הסיכונים).

• רגישות יתר לכל אחד ממרכיבי Nexplanon®.

• פורפיריה חריפה ,אינו מוזכר ב־UKMEC, אך מקורות אחרים מצביעים על כך שאמצעי מניעה הורמונליים עלולים להיות מסוכנים. במקרה של ספק, מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל של המטופלת.

• תרופות המשרות אנזימי כבד — למשל, תרופות נגד אפילפסיה: בעלון לרופא (SPC) מצוין שמשרי אנזימי כבד עלולים להפחית את רמות האתונוגסטרל בדם, וייתכן שהדבר מסביר חלק מהמקרים שבהם נצפה כישלון.¹ Advice is therefore as follows:
  

  • לנשים המטופלות בתרופות אלה לטווח קצר מומלץ להשתמש באמצעי מניעה חוצץ במהלך נטילת התרופה ובמשך 28 ימים לאחר מכן. המלצה זו אינה תקפה אם התרופה הניטלת היא טרטוגנית.

  • לנשים המטופלות לאורך זמן בתרופות המשרות אנזימי כבד מומלץ לשקול במקום זאת שימוש בהתקן תוך־רחמי למניעת היריון (IUD) או בזריקת דפו־מדרוקסיפרוגסטרון אצטט (DMPA).⁷

• תרופות אנטי־רטרו־ויראליות for HIV- יש לפעול לפי ההנחיות שלעיל לגבי תרופות משרות אנזימים. אם יש ספק בנוגע לאינטראקציות, בודק האינטראקציות התרופתיות של ליברפול הוא מקור אמין לבדיקה.⁸

יתרונות של שתלים תת־עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד⁹

• בטיחות ונוחות, עם מינון קבוע וללא מנת שיא ראשונית בכבד (כמו בזריקות) או תנודות ברמות ההורמונים — כפי שקורה בגלולה למניעת היריון המכילה פרוגסטוגן בלבד (POP).

• כאבי מחזור וכאבים הקשורים לביוץ, שאין להם סיבה מזוהה, עשויים להשתפר או לחלוף באמצעות שיטות המדכאות ביוץ, ובהן השתל. ניתן להשתמש בו גם כחלק מהטיפול באנדומטריוזיס.

• לא נצפתה השפעה מובהקת על לחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי.

• Studies of women using Norplant® show very low rates of הריון חוץ רחמי. אין מחקרים על השפעת Nexplanon® על שיעורי ההיריון מחוץ לרחם, אך מכיוון שהוא מעכב ביוץ, ההנחה היא שהשיעורים נמוכים מאוד. לכן הוא מתאים לנשים עם היסטוריה של היריון מחוץ לרחם.

• דיסמנוריאה usually improves while using Nexplanon®.

• אין ראיות לעיכוב בחזרת הפוריות לאחר הסרת Nexplanon®. רמות האטונוגסטרל אינן ניתנות לזיהוי ארבעה ימים לאחר ההסרה.

• בניגוד לזריקת המניעה, אין ראיות לירידה בצפיפות המינרלים בעצם בשימוש בנקספלנון®.

• אין ראיות לעלייה בסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי (בדומה לאמצעי מניעה אחרים המכילים פרוגסטוגן בלבד).

חסרונות של שתלים תת־עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד ⁹

• עלולות להופיע תופעות לוואי מקומיות (זיהום, פליטה או נדידה של ההתקן).

• No protection is provided against מחלות המועברות במגע מיני.

• בניגוד לשיטות רבות למניעת היריון, נשים אינן יכולות להפסיק להשתמש בשתל ללא מעורבות של איש מקצוע בתחום הבריאות שעבר הכשרה מתאימה.

• הסרת Nexplanon® היא בדרך כלל הליך קטן ופשוט המתבצע בהרדמה מקומית, אך ייתכן שתורגש אי־נוחות.

• סיבוכים אפשריים כוללים קושי באיתור המוט ושתלים שבורים.¹⁰

• נשים עשויות לחוות החמרה באקנה, שיפור במצבו או הופעה של אקנה בעקבות השימוש בשתל.

כמו בשיטות אחרות המבוססות על פרוגסטוגן בלבד, עשוי לחול שינוי בדפוס הדימום (amenorrhoea, irregular bleeding, דימום וסת כבד) שכיח ומהווה את הסיבה העיקרית להסרה מוקדמת של Nexplanon®:

• ה-FSRH מציג את הנתונים הבאים לגבי דפוסי דימום:⁴

  • אל־וסת – 22%

  • דימום לא תכוף - 34%

  • דימום בתדירות רגילה - 38%

  • דימום תכוף - 7%

  • דימום ממושך = 18%

• הדימום עשוי להיות בלתי צפוי ולהשתנות במהלך השימוש בשתל.

• אם אין התוויות נגד, ניתן להיעזר באסטרוגנים מחזוריים לטווח קצר (בין אם כגלולה משולבת למניעת היריון ובין אם כאתינילאסטרדיול), בחומצה מפנמית ובמיפפריסטון לטיפול בדימום לא סדיר או כבד. שימושים אלה אינם מאושרים. ייעוץ לפני ההחדרה חשוב להפחתת שיעורי הפסקת השימוש.

תופעות לוואי של שתלים תת־עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד

• אקנה עשוי להשתפר או להחמיר במהלך השימוש בנקספלנון®.

• אם מתרחש היריון במהלך השימוש באמצעי מניעה הורמונלי, אין ראיות לעלייה בסיכון למומים מולדים. עם זאת, הנוהג המקובל הוא להסיר את השתל אם האישה ממשיכה בהיריון. אם ההיריון מופסק, ניתן להשאיר את השתל כדי להמשיך לספק אמצעי מניעה, אם האישה מעוניינת בכך.⁴

• בחילות, הקאות, סחרחורת וכאב בשדיים. Nexplanon® עלול לגרום לכאבים בשדיים.

• Breast cancer incidence is slightly raised during and for up to 10 years after use of progestogen-only contraceptives. העלייה היחסית היא בסביבות 20–30%; אצל רוב הנשים הצעירות, שהסיכון הבסיסי שלהן נמוך מאוד, הדבר יוביל לעלייה מוחלטת קטנה מאוד. יש מעט ראיות לגבי נשים שהסיכון הבסיסי שלהן גבוה יותר, למשל כאשר יש היסטוריה משפחתית משמעותית או נטייה גנטית לסרטן השד.¹¹

אין ראיות לכך שנקספלנון® גורם לכאבי ראש, לעלייה במשקל, לעלייה בלחץ הדם, לעלייה בסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי (VTE) או לשינויים ברמות השומנים או הגלוקוז. כמו כן, אין ראיות לכך שיש לו השפעה שלילית בעלת משמעות קלינית על צפיפות המינרלים בעצם.⁹

החדרת שתלים תת־עוריים המכילים פרוגסטוגן בלבד

ייעוץ לפני ההחדרה

• Always take a full medical history (family, menstrual, contraceptive and מינית).

• Always give full counselling about risks and benefits of the implant:
  

  • שיטת ההחדרה וההוצאה של ההתקן, לרבות תופעות לוואי אפשריות; יש ליידע נשים כי צפויים אי־נוחות מסוימת ושטפי דם באזור ההחדרה.

  • משך הפעולה.

  • מועד ההסרה.

  • חזרה לפוריות לאחר ההסרה.

  • תופעות לוואי אפשריות של אמצעי מניעה המכילים פרוגסטוגן בלבד.

• Always complete a sexual health risk assessment and include discussion of protection against מחלות המועברות במגע מיני.

תזמון

• ימים 1–5 הם בדרך כלל המועד שבו ההשפעה מתחילה מיד. אם ההתקן מוחדר במועד אחר במהלך המחזור החודשי, מומלץ להשתמש באמצעי מניעה נוסף במשך שבעה ימים לאחר ההחדרה.⁴ However, implants may be inserted at any time in the menstrual cycle as long as the woman is 'reasonably certain' that she is not pregnant. This includes those switching from another hormonal method of contraception. Therefore, if a woman is using DMPA or the COC pill then the implant may be inserted at any time without additional precautions.

• When switching from a התקן תוך־רחמי עם לבונורגסטרל (LNG-IUD), ניתן להחדיר את השתל מיד אם נעשה שימוש נכון בהתקן תוך־רחמי הורמונלי (LNG-IUD), או אם הרופא/ה בטוח/ה במידה סבירה שהאישה אינה בהיריון. יש להמשיך להשתמש בהתקן תוך־רחמי הורמונלי (LNG-IUD) במשך שבעה ימים לפחות.

• When switching from a התקן תוך־רחמי מנחושת (Cu-IUD), ניתן להחדיר את השתל מיד אם נעשה שימוש נכון בהתקן תוך־רחמי מנחושת (או אם הרופא בטוח במידה סבירה שהאישה אינה בהיריון). יש להשאיר את ההתקן תוך־רחמי מנחושת למשך שבעה ימים לפחות.

• אם המטופלת סובלת מאמנוריאה או שההתקן מוחדר לאחר היום החמישי של המחזור החודשי, יש לנקוט באמצעי מניעה נוספים שאינם הורמונליים במשך שבעה ימים.

• After termination of pregnancy (TOP) in the first or second trimester, insertion may take place immediately. If implanted >5 days after abortion or הפלה ,יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף במשך שבעה ימים.

• לאחר היריון, יש להחדיר את Nexplanon® כעבור 21–28 ימים מהלידה או מהפסקת היריון. ניתן להחדיר אותו מיד, אך הדבר עלול לגרום לעלייה בדימום לא סדיר או כבד. אם ההחדרה מתבצעת לאחר היום ה־28, יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף במשך שבעה ימים.

• אם לא ניתן לשלול היריון, ניתן להתחיל להשתמש בשתל באופן מיידי אם האישה מעדיפה שלא לדחות את השימוש באמצעי מניעה. יש לבצע בדיקת היריון חוזרת, לא לפני שחלפו 21 ימים מאז יחסי המין הלא מוגנים האחרונים. אם נעשה שימוש באמצעי מניעה לשעת חירום המכיל אוליפריסטל, יש לדחות את החדרת השתל עד שיחלפו לפחות 5 ימים מנטילת האוליפריסטל.¹²

החדרה

אף שטכניקת ההחדרה פשוטה, מדובר בהליך כירורגי קטן שאי אפשר ללמוד מספר. הכשרה מעשית (על זרוע דגם וכן התנסות בפיקוח על מטופל חי) חיונית.

שיטה

• לאחר הזרקת חומר הרדמה מקומי, Nexplanon® מוחדר לרקמה התת־עורית בחלק העליון של הזרוע (בצד הכופף).

• לאחר ההחדרה, על איש המקצוע הרפואי ועל המטופלת לבדוק את הזרוע ולוודא שהשתל נמצא במקומו, ובכך להפחית את הסיכון לכשלים בהחדרה.

• כדי להחליף שתל Nexplanon® קודם, ניתן להחדיר את השתל החדש דרך אותו חתך ששימש להסרת השתל הקודם, תוך שימוש בחומר הרדמה מקומי נוסף והקפדה על החדרת המחט לכל אורכה.

• החדרות קשות מבחינה טכנית הן נדירות (פחות מ־1 מתוך 100).

הוצאה

• ההסרה בדרך כלל פשוטה, וההשפעה למניעת היריון פגה מיד.

• בהרדמה מקומית, מפעילים לחץ באצבעות על הקצה הפרוקסימלי של ההתקן, במקום שבו ניתן למששו מתחת לעור. לאחר מכן מבצעים חתך באורך 2 מ״מ מעל הקצה הדיסטלי, שדרכו מוציאים את המוט ואוחזים בו באמצעות מלקחיים מסוג מוסקיטו. הכשרה מעשית מסודרת בביצוע ההליך היא חיונית (על זרוע דמה ועל מטופלים חיים תחת השגחה).

• אימון נכון ממזער קשיים בהסרה, לרבות אי־נוחות.

• הוצאה קשה קשורה בדרך כלל להחדרה עמוקה מדי. הסיכון לכך גבוה במיוחד אצל נשים רזות או שריריות, שיש להן מעט רקמה תת־עורית. ההוצאה עלולה להיות קשה גם אם חלה עלייה משמעותית במשקל מאז ההחדרה. ניתן לאתר את ההתקן בצילום רנטגן, אך במקרים אלה יש להיעזר בהנחיית אולטרסאונד לצורך הוצאתו. אין לנסות להוציא במסגרת הרפואה הראשונית שתל שהוחדר עמוק או שאינו ניתן למישוש; יש להפנות למרפאה המתמחה בהוצאת שתלים עמוקים.

מעקב

אם האישה אינה חווה בעיות, אין צורך במעקב עד למועד ההוצאה, שלוש שנים לאחר ההחדרה.

פרע

פרע is a liver enzyme inducer available without prescription from health food shops and pharmacies, and is often used for premenstrual syndrome, headaches and anxiety and low mood.

כבר כמה שנים קיים חשש שוורט סנט ג'ון מפחית את יעילותם של אמצעי מניעה הורמונליים, אם כי בתחילה לא היה ברור אם הסיכון התאורטי אכן מוביל להריונות לא מתוכננים.

במרץ 2014 פרסמה הסוכנות לתרופות ולמוצרי בריאות (MHRA) הנחיות בנוגע להיפריקום ולמניעת היריון הורמונלית, ובהן קבעה באופן חד־משמעי שהיפריקום מפחית את יעילותם של אמצעי מניעה אלה ומגביר את הסיכון להיריון לא מתוכנן. הדבר חל על כל אמצעי המניעה ההורמונליים, למעט התקנים תוך־רחמיים, שלגביהם אין כיום נתונים. ה־MHRA ציינה כי מאז שנת 2000 התקבלו באמצעות תוכנית הכרטיס הצהוב ארבעה דיווחים על חשד לאינטראקציות בין היפריקום לשתלים למניעת היריון, שהובילו להיריון לא מתוכנן.¹³

במידע על המוצר המצורף לכל אמצעי המניעה ולמוצרי ההיפריקום (St John’s wort) המאושרים מופיעות אזהרות בנוגע לאינטראקציות אלה ולהשלכותיהן. חלק מהמוצרים שאינם מורשים לשיווק בבריטניה או זמינים באינטרנט אינם כוללים את האזהרות המתאימות בנוגע לאינטראקציות אפשריות.

יש ליידע נשים המשתמשות באמצעי מניעה הורמונליים משולבים או באמצעי מניעה הורמונליים המכילים פרוגסטוגן בלבד, כי תכשירים צמחיים המכילים היפריקום (St John's wort) עלולים להפחית את יעילות אמצעי המניעה. לכן, נשים המשתמשות באמצעי מניעה הורמונליים למניעת היריון לא צריכות ליטול תכשירים צמחיים המכילים היפריקום.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.