תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (בוגרים)

מהו תסמונת מצוקה נשימתית חריפה?

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) היא מצב שכיח והרסני שיכול להשפיע על כל המטופלים הבוגרים - למשל, מטופלים רפואיים, כירורגיים ומיילדותיים. היא מתרחשת כאשר בצקת ריאתית לא קרדיוגנית (כתוצאה מנזק חריף לאלבאולי) מובילה לכשל נשימתי חריף.¹

הקריטריונים של ברלין משמשים לאבחון ARDS במבוגרים. ²

מחקרים שונים המבוססים על אוכלוסייה שנערכו לפני מגפת COVID-19, חשפו שונות עולמית עצומה בשכיחות - לדוגמה, דרום אמריקה (10.1 לכל 100,000 שנות אדם), אירופה (17.9 לכל 100,000 שנות אדם), אוסטרליה (34 לכל 100,000 שנות אדם), ארה"ב (78.9 לכל 100,000 שנות אדם). אפילו בתוך אירופה, קיימת שונות ניכרת: 10.6 לכל 100,000 שנות אדם בפינלנד, 17.9 לכל 100,000 שנות אדם בסקנדינביה, 25.5 לכל 100,000 שנות אדם בספרד.

בבריטניה, במחקר פרוספקטיבי שנמשך שישה חודשים כדי לקבוע את השכיחות והתוצאה של ARDS ביחידת טיפול נמרץ בבית חולים אוניברסיטאי למבוגרים בבריטניה, 344 מטופלים התקבלו במהלך תקופת המחקר, מתוכם 43 (12.5%) נקבעו כסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה.⁴

ככל שישנם יותר גורמי סיכון, כך גדל הסיכוי ל-ARDS.

גורמי הסיכון הנפוצים ביותר⁵

• אלח דם.

• טראומה חמורה עם הלם ומספר עירויי דם.

• הלם היפוולמי.

• דלקת ריאות.

• שאיפת תוכן קיבה.

גורמי סיכון נוספים

חדירות מוגברת של המיקרווסקולציה הריאתית גורמת לדליפה של נוזל חלבוני דרך ממברנת האלוואולו-קפילרית. זה עשוי להיות ביטוי אחד להפרעה כללית יותר של האנדותל, המובילה להיפוקסיה וכשל רב מערכתי. יש גם ירידה בייצור סורפקטנט.

חלק מהמטופלים מתקדמים לפיברוזיס, בעוד שאחרים מחלימים. הסיבה לכך אינה ידועה. עם זאת, ידוע כי קיימת שונות גנטית בין מטופלים שמגיבים לטיפול (במיוחד קורטיקוסטרואידים) לבין אלו שלא. יש גם עדויות לדלקת ברקמת הריאה שניתן לראות בשיטות הדמיה מטבוליות.

• תסמינים: היסטוריה של פציעה רלוונטית והתגברות קוצר נשימה שיכולה להתרחש זמן מה לאחר האירוע המוביל.

• סימנים: כיחלון (משקף היפוקסיה עמידה לטיפול בחמצן), טכיפניאה, טכיקרדיה, הרחבת כלי דם פריפריאלית, חרחורים עדינים דו-צדדיים בהשראה.

• ספירת דם מלאה, תפקודי כליות ואלקטרוליטים, תפקודי כבד, עמילאז, קרישה, CRP, תרביות דם, גזים בדם.

• צילום חזה מראה הצללות אלבאולריות דו-צדדיות, לעיתים עם ברונכוגרמות אוויר.

• בדיקות נוספות כפי שנדרש על פי המצב הקליני - לדוגמה, אקו לב.

על פי ההגדרה של ברלין, ARDS הוא צורה חריפה של פגיעה ריאתית מפושטת המתרחשת אצל חולים עם גורם סיכון מקדים, העומדת בקריטריונים הבאים:

• התחלה בתוך שבוע מאירוע קליני ידוע או תסמינים נשימתיים חדשים/מחמירים.

• נוכחות של עכירויות דו-צדדיות בצילום חזה, שאינן מוסברות במלואן על ידי תפליט, קריסת אונה/ריאה, או קשריות.

• אבחון כשל נשימתי שאינו מוסבר במלואו על ידי כשל לבבי או עומס נוזלים.

• נוכחות של היפוקסמיה, כפי שמוגדרת על ידי סף ספציפי של PaO₂/FiO₂ ratio measured with a minimum requirement of positive end-expiratory pressure (PEEP) ≥5 cm H₂O.

זוהו שלוש קטגוריות של חומרה:

• קל (200 מילימטר כספית (mm Hg) < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg).

• בינוני (100 מ"מ כספית < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mm Hg).

• חמור (PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mm Hg).

קבל ליחידת טיפול נמרץ, ספק טיפול תומך וטפל בגורם הבסיסי.

תמיכה נשימתית

בשלב המוקדם של ARDS, לחץ אוויר חיובי מתמשך (CPAP) עם 40-60% חמצן עשוי להיות מספיק לשמירה על חמצון. אך רוב המטופלים זקוקים להנשמה מכנית.

נפחי הנשימה הגדולים (10-15 מ"ל/ק"ג) הנוצרים על ידי אוורור קונבנציונלי יחד עם ירידה בצייתנות הריאות ב-ARDS עשויים להוביל ללחצי אוויר גבוהים בשיא ± חזה אוויר. PEEP מעלה את רמת החמצון אך על חשבון החזרה הוורידית, תפוקת הלב ופרפוזיה של הכליות והכבד.

הפקולטה לרפואה טיפול נמרץ וקבוצת פיתוח ההנחיות של החברה לטיפול נמרץ פיתחו הנחיות לניהול חולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) הנתמכות על ידי החברה הבריטית לרפואת חזה.⁸ They suggest that where mechanical ventilation is required, low tidal volumes (<6 ml/kg ideal body weight) and airway pressures (plateau pressure <30 cmH2O) נעשה שימוש. עבור חולים עם ARDS בינוני/חמור (יחס PF<20 קפא), הומלץ על מיקום פרון לפחות 12 שעות ביום. הוכח כי אוורור פרון משפר את חילוף הגזים האלוואולרי.⁹ However, a 2022 Cochrane review concluded that there was only low certainty evidence and could not make definitive recommendations. ¹⁰

לעומת זאת, לא הומלץ על תנודות בתדר גבוה והוצע שגם לא להשתמש בחנקן חמצני בשאיפה.

היפרקפניה מתירנית (מתן אפשרות לרמת הפחמן הדו-חמצני של המטופל לעלות) זכתה לתומכים, אך עדויות מצביעות על כך שהסיכונים עשויים לעלות על היתרונות.¹¹

תמיכה במחזור הדם

ניטור המודינמי פולשני עם קו עורקי וקטטר סוואן-גנץ עשוי להיות מועיל בניטור לחץ טריז נימי ריאתי ותפוקת הלב.

שמירה על תפוקת הלב וכך גם על אספקת החמצן בדרך כלל דורשת אינוטרופים (למשל, דובוטמין), מרחיבי כלי דם ועירוי דם. יש לאזן בזהירות את החזרת הנוזלים ובחלק מהמקרים המטרה היא מאזן נוזלים שלילי. במקרים קיצוניים זה עשוי לדרוש המופילטרציה.

תמיכה חוץ-גופית לחיים (ECLS) או חמצון ממברנה חוץ-גופי (ECMO) יכולים שניהם לשמש לתמיכה בחילוף גזים ב-ARDS.¹²

טיפולים אחרים

There is a range of opinion on whether the benefits of corticosteroids in ARDS outweigh the risks and a 2019 Cochrane review found insufficient evidence to recommend their use. ¹³ .

בעיקרון, הטיפול ב-ARDS היה תומך, ולא זוהו טיפולים חדשים שמשפיעים על התוצאה הקלינית.¹⁴

אלח דם

זהה את האורגניזם(ים) וטפל בהתאם. אם יש חשד קליני לספסיס, אך לא נמצאו אורגניזמים בתרבית, השתמש באנטיביוטיקה רחבת טווח אמפירית, אך הימנע מאנטיביוטיקה נפרוטוקסית.

טיפול תומך נוסף

• תמיכה תזונתית - הזנה אנטרלית עדיפה על הזנה פרנטרלית.

• מניעת תרומבואמבוליזם ורידי עם הפרין במשקל מולקולרי נמוך.

• מניעת כיב קיבה עם תרופות מונעות.

• שיעור התמותה בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה יכול לנוע בין 27-46 (ואף 60%).¹

• מספר שיטות לקביעת פרוגנוזה פותחו, כולל השימוש ב:¹⁵

  • מאפיינים קליניים.

  • פרמטרים פיזיולוגיים וחמצון.

  • פולימורפיזמים גנטיים וביומרקרים.

  • מערכות ניקוד.

• ברוב המקרים, תפקוד הריאות של הניצולים חוזר כמעט לנורמלי. עם זאת, ייתכן שלחלקם תהיה ירידה ביכולת הגופנית והפרעות נוירופסיכולוגיות עד חמש שנים לאחר מחלתם.¹⁶