דרכי נשימה ואינטובציה

רקע

אינטובציה אנדוטרכיאלית היא הכנסת צינור לתוך קנה הנשימה כדי לשמור על נתיב אוויר פתוח אצל אלו שאינם בהכרה או שאינם מסוגלים לשמור על נתיב האוויר שלהם מסיבות אחרות. בהשוואה לשימוש בנתיבי אוויר פרינגיאליים (אורופרינגיאלי או נאזופרינגיאלי), היתרונות של נתיב אוויר אנדוטרכיאלי כוללים:

• הגנה מפני שאיפה והתנפחות קיבה.

• אוורור וחמצון יעילים יותר.

• הקלה על שאיבה.

• מתן חומרי הרדמה ותרופות אחרות דרך צינור הנשמה (ETT).

בעבר מוגבל לחדרי הרדמה וניתוחים, התקדמויות כמו אינדוקציה מהירה (RSI) הביאו לכך שאינטובציה מתבצעת לעיתים קרובות במצבי חירום או בסביבות טרום-בית חולים. מצבים אלו הם מטבעם בסיכון גבוה וישנן עדויות לכך שאינטובציה טרום-בית חולים אינה עדיפה על אמצעים אחרים לניהול דרכי הנשימה.^{1 2} קיימים משתנים מבלבלים רבים - רמות ניסיון,³ חוסר בציוד ניטור, קשיים בחמצון מוקדם של מטופלים, וכו' - והמחקרים הם רטרוספקטיביים; עם זאת, אין להניח תועלת.

אינטובציה היא טכניקה שדורשת הכשרה, ניסיון ועדכון קבוע כדי לשמור על מיומנות. כל מי שמנסה אותה צריך גם להיות מסוגל להתמודד עם כל סיבוך שעולה. רופאי משפחה ישתנו ביכולתם. חלקם יפתחו עניין מיוחד במהלך הכשרה בבית חולים וירכשו הכשרות מתקדמות; ייתכן שהם אף יבצעו רשימות הרדמה קבועות. אחרים יגלו עניין בטיפול טרום-בית חולים ובטיפול חירום וייתכן שיהיו מעורבים ב-BASICS או ATLS כדי לשמור על מיומנויות רלוונטיות. העיקרון המרכזי הוא לא לפעול מעבר לרמת הכשירות האישית שלך.

חלופות להנשמה

מסכת אוויר לועית (LMA)⁴

זה בשימוש נרחב בבריטניה ביותר מ-50% מהמטופלים הכירורגיים.

• הוא מורכב מטבעת סיליקון מתנפחת המחוברת באלכסון לכרית גמישה הממלאת את החלל סביב ומאחורי הגרון, ויוצרת אטימה בלחץ נמוך בין הצינור לקנה הנשימה ללא החדרה לגרון.

• ניתן להשתמש בו במצב חירום על ידי ספקים שאינם מאומנים באינטובציה קנה נשימתית, והוא מהווה אפשרות בניהול נתיב אוויר קשה כאשר האינטובציה לא הצליחה.

• זה אינו נתיב אוויר סופי ומספק הגנה מוגבלת בלבד מפני שאיפת תוכן קיבה.

• זה הופך לזמין יותר ויותר בעגלות החייאה בבתי חולים ומומלץ בהנחיות ה-ALS האחרונות, בהתחשב בקלות ההכנסה והפחתת ההפרעה בלחיצות החזה.⁵

• יש נתוני בטיחות טובים (שיעור סיבוכים נמוך יותר) ל-LMAs.⁶

צינור קנה וושט קומביטוב® (ETC)⁷

ה-ETC הוא צינור דו-לומני המשלב צינור ושט עם קצה סגור המחובר בחיבור קצר לצינור קנה נשימה קונבנציונלי.

• הוא מתוכנן להחדרה עיוורת והמיקום נקבע על ידי בדיקה והאזנה, כאשר ניתן להתאים את השרוולים בהתאם לשאלה האם הקנה או הוושט הוכנסו.

• הוא שימש בהצלחה בקרב מגיבים ראשונים בצפון אמריקה⁸ אך השימוש בו בסביבה טרום-בית חולים יכול להיות קשור גם לסיבוכים חמורים כמו דלקת ריאות שאיפתית, חזה אוויר וקרע בוושט.⁹

איזי טיוב (EzT)⁷

זהו מכשיר חד פעמי בעל שני לומנים, המיועד לשימוש כנתיב אוויר סופראגלוטי חירום או כצינור אנדוטרכיאלי.

טרכאוסטומיה

טרכאוסטומיה מספקת גישה ישירה לקנה הנשימה על ידי יצירת פתח כירורגי בצוואר. ראו את הנפרד טרכאוסטומיה מאמר.

אינדיקציות¹⁰

• המטופל אינו מסוגל להגן על דרכי הנשימה שלו:
  

  • אובדן רפלקסים - לדוגמה, ירידה במצב ההכרה או ציון גלזגו (GCS) פחות מ-8.

  • הרפיית שרירים - לדוגמה, היפרתרמיה.

  • סיכון לשאיפה מהקיבה, דם או הפרשות.

• אובדן פתיחות דרכי הנשימה או פוטנציאל לחסימה - לדוגמה, כוויות, דלקת מכסה הגרון.

• באופן מניעתי:
  

  • סיכון גבוה לאובדן הגנה על דרכי הנשימה או פתיחותן - לדוגמה, המטומה מקומית בצוואר או כוויות בדרכי הנשימה.

  • לשלוט בדרכי הנשימה - לדוגמה, לפני העברה, צפי להחמרה קלינית, מטופל לא משתף פעולה הזקוק לחקירות או טיפול דחופים.

• אוורור לא מספק:
  

  • טיפול בהיפרקפניה - לדוגמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית חמורה, פגיעת ראש.

  • אוורור ריאתי סלקטיבי - לדוגמה, דימום ריאתי מסיבי, פיסטולה ברונכופולמונרית.

• חוסר יכולת לחמצן את המטופל:
  

  • לדוגמה, כאשר יש תסמונת מצוקה נשימתית חריפה חמורה או רעילות חמורה של פחמן חד-חמצני (CO).

• מתן תרופות: אינדיקציה נדירה - לדוגמה, סורפקטנט ביילוד.

התוויות נגד¹⁰

התוויות נגד יחסיות

• חוסר תנועתיות בצוואר או סיכון מוגבר לטראומה בצוואר (למשל, דלקת מפרקים שגרונית או חשד לפציעה בעמוד השדרה הצווארי) - זו אינה התוויית נגד אמיתית; זה פשוט מקשה על האינטובציה. שקול אינטובציה בסיב אופטי אם זמין.

• צפוי נתיב אוויר 'קשה' - אינטובציה לא מוצלחת עלולה להוביל לקשיים נוספים, במיוחד אם ניתנו תרופות הרדמה. בתרחיש זה עדיף להמשיך באוורור באמצעות שקית ומסכה (אם אפשרי) ולבקש עזרה מיידית מבכיר, או להשתמש בעזרים אחרים לנתיב האוויר או לשקול אינטובציה בערות.

התוויות נגד מוחלטות (ידרשו נתיב אוויר כירורגי או אינטובציה דרך האף)

• חסימה מוחלטת של דרכי הנשימה העליונות.

• אובדן מוחלט של סימני זיהוי פנים/אורופרינגיאליים.

• חוסר יכולת לפתוח את הפה (למשל, סקלרודרמה או חיווט כירורגי).

הליך¹¹

שקול את הדברים הבאים

1. חזו בעיות מראש: 'LEMON' ו-'MOANS' הם שימושיים

לימון הוא ראשי תיבות שימושיים למבט לרינגוסקופי קשה:

• Lבדוק חיצונית עבור כל ליקוי ברור - לדוגמה, השמנת יתר, הריון, עיוות מולד/נרכש.

• Eהערך את כלל 3-3-2 עם אצבעות המטופל, כלומר, פתיחת פה (3), מרחק מנטו-היואיד (3) ומרחק סחוס היואיד-תירואיד (2).

• Mאלמפטי - גודל לשון/פה:
  

  • אני - עמודים/חך/ענבל נראים במלואם.

  • II - הענבל נראה חלקית.

  • III - רק בסיס הענבל נראה.

  • IV - אף אחד מהשלושה לא נראה.

• תופעות לוואי של אוקסיטטרציקליןחסימה - (דום נשימה חסימתי בשינה, מכסה הגרון, מסה).

• נתנועתיות צוואר - (דלקת מפרקים שגרונית, צווארון לעמוד השדרה הצווארי).

צפו לקשיים בהחדרת צינור הנשמה וחפשו עזרה מנוסה מראש אם אפשר.

גניחות מספק מידע לגבי כמה קשה עשוי להיות איטום המסכה:

• Mשאל חותם.

• תופעות לוואי של אוקסיטטרציקליןbstruction.

• הge.

• נאו שיניים.

• וריאות במתח.

2. הכנה: שקול 'SOAPME' עבור RSI

• וuction.

• תופעות לוואי של אוקסיטטרציקליןxygen.

• הirways.

• Positioning.

• Monitors.

• End tidal CO₂ ניטור.

תמיד יש תוכנית גיבוי למקרה שהדברים לא ילכו כמתוכנן.

• חמצן מראש עם 100% חמצן באמצעות מסכה מתאימה היטב. שקול שימוש בצינורית אף O₂ (חמצון דיפוזיה אפנואי).

• שקול תרופות מקדימות כדי לנטרל תופעות לוואי של אינטובציה, אם כי יש מעט ראיות לתרופות מרפות שרירים, אופיאטים ואטרופין.

• ניתן להשתמש ב-RSI אם המטופל בהכרה או מחוסר הכרה.

3. מיקום המטופל

• יש ליישר את המטופל ללא סטייה לרוחב של הראש או הצוואר.

• יש להאריך את הראש על הצוואר עם כרית מתחת לעורף. אם יש חשד לטראומה בעמוד השדרה הצווארי, יש להיעזר בעוזר כדי לספק קיבוע בקו ישר.

• יש לכופף את הצוואר לכ-15° על החזה.

• נסה לשמור על תעלת השמע החיצונית והחריץ הסטרנלי באותו מישור אופקי (למעט תינוקות או כאשר יש פציעה בעמוד השדרה הצווארי או חשד לכך).

4. מניעת שאיפת תוכן קיבה

תמיד יש להניח במצב חירום כי למטופל יש קיבה מלאה הנושאת את הסיכון של חזרת תוכן קיבה ושאיפת תוכן קיבה. אם אפשר, יש להסיר את התוכן הנוזלי של הקיבה באמצעות צינור נזוגסטרי או אורוגסטרי.

לחץ על הקריקואיד מופעל מרגע אובדן ההכרה ועד להבטחת נתיב אוויר בטוח. הלחץ מופעל ישירות במרכז על סחוס הקריקואיד, באמצעות קצות האגודל והאצבע המורה, תוך אפשרות להפעיל לחץ נגדי מאחורי הצוואר. זה חוסם את הוושט, שוב במטרה להפחית שאיפת תוכן קיבה, אם כי הראיות לכך שנויות במחלוקת. ניסוי מבוקר אקראי משנת 2019 הציע כי יש מעט תועלת בהפעלת לחץ על הקריקואיד וכי הלחץ עשוי להקשות על האינטובציה.¹²

תמרון BURP עשוי להיות שימושי והוא מייצג 'לחץ אחורה, למעלה, ימינה'; הוא עוזר לראות את הגרון.

5. הליך אינטובציה (עם השראת הרדמה ושיתוק)
זה יבוצע לאחר מתן של חומר השראה (עשוי להיות תוך ורידי או שאיפתי או שילוב של שניהם (למשל, פרופופול וסבופלורן) ומרפה שרירים (למשל, אטרקוריום או סוקסמתוניום).

ניסיונות אינטובציה לא צריכים להימשך יותר מ-30 שניות.

• התחל בכך שתשאיר את יד ימין חופשית - היא תידרש לפתיחת הפה, לשליטה בראש ולשימוש בשאיבה, וכו'. בדוק את הפה לשיניים רופפות או לשיניים תותבות שיש להסיר. שאב כל הפרשות או הקאות. ברגע שניתן לראות את דרכי הנשימה בצורה מספקת, יש לטפל בצינור הנשימה (ETT).

• החזק את הלרינגוסקופ ביד שמאל ואת ה-ETT ביד ימין והכנס את הלרינגוסקופ מעל הצד הימני של הלשון, תוך כדי הזזת הלשון למרכז. אם משתמשים בלהב ישר של מילר על הלרינגוסקופ, אז הקצה לא נכנס לוואלקולה (בין האפיגלוטיס לבסיס הלשון).

• מקם את קצה הלהב בוואלקולה והרם כלפי מעלה והרחק מעצמך עד שהגלוטיס נראה.

• הפעל משיכה לאורך ציר הידית - אל תשתמש בשיניים או בחניכיים כנקודת משען, שכן זה יגרום לנזק לשיניים ו/או לחניכיים.

• הכנס את צינור ההנשמה לפינה הימנית של הפה, העבר אותו דרך מיתרי הקול כאשר השרוול ממוקם ומנופח מיד לאחר המיתרים.

• אוורור עם חמצן בריכוז גבוה (אוויר משמש בתחילה בתינוקות) אבטח את צינור ההנשמה.

• הדברים הבאים יעזרו להעריך את מיקום הצינור:
  

  • תצפית ישירה על מעבר ה-ETT דרך מיתרי הקול.

  • ערפול הצינור בעת אוורור.

  • מחפש תנועה סימטרית של החזה.

  • האזנה מעל קודקודי ובסיסי הריאות והקיבה לצלילי נשימה שווים וללא צלילי נשימה קיבתיים.

  • סוף נשיפה CO₂ מוניטור מחובר ל-ETT.

• לאחר אינטובציה מוצלחת, נדרשת הרדמה מתמשכת, עם או בלי הרפיית שרירים.

פתרון בעיות¹³

שקול DOPE:

• Dislodged tube.

• תופעות לוואי של אוקסיטטרציקליןbstructed tube.

• Pפנאומוטורקס.

• Eכשל בציוד.

רשימות תיוג משמשות לעיתים קרובות על ידי צוותי חירום.

סיבוכים¹⁰

לרינגוסקופיה

• מכני:
  

  • נזק לשיניים, לשפתיים, לחניכיים או לרקמות רכות אחרות.

  • בצקת של הרקמות (בדרך כלל כתוצאה מניסיונות אינטובציה מרובים).

  • שיעול, לרינגוספזם, ברונכוספזם, הקאה (עם סיכון לשאיפה).

  • פציעת יתר כיפוף של הצוואר.

  • פריקת מפרק הלסת.

• פיזיולוגי:
  

  • תגובות קרדיווסקולריות - לחץ דם נמוך, לחץ דם גבוה, טכיאריתמיות, ברדיאריתמיות בילדים.

  • תגובות נשימתיות - שיעול, עווית מיתרי הקול, עווית הסימפונות.

  • לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.

  • היפוקסמיה/היפרקרביה - במיוחד עם אינטובציה קשה או ניסיונות ממושכים.

אינטובציה קנה נשימתית

• אינטובציה כושלת והיפוקסמיה:
  

  • ניתן לאוורר עם מסכה - חפש עזרה בכירה, דחה אינטובציה או שקול חלופה.

  • לא ניתן לאוורר - יש לקרוא לעזרה דחופה; אם אוורור באמצעות שקית ומסכה שומר על רוויון חמצן מעל 90% ויש מספיק זמן, שקול אפשרויות אחרות, כגון שימוש בבוג'י להנחיית מיקום צינורית הנשמה, או חלופות כמו שימוש ב-LMA או Combitube® או אינדוקציה סיבית-אופטית או, אם לא, קריקוטירואידוטומיה. ראה דוגמה לאלגוריתם נתיב אוויר כושל.¹⁴

• אינטובציה שגויה - אינטובציה בוושט או בצינור הראשי הימני.

• חסימה - כיפוף של צינור הנשמה, ניפוח יתר של השרוול או בקע, נוכחות של דם, ריר או גוף זר.

• נזק מכני - לגרון, לגרון הקול, למיתרי הקול, לקנה הנשימה או לוושט (כולל ניתוח ופגיעה בוושט).

• שאיפת ריאות ודלקת ריאות לאחר אינטובציה.

• חזה אוויר.

אינטובציה דרך האף, LMA ודרכי אוויר כירורגיות
גם לאלו יש סיבוכים משלהם, בעיקר טראומה לדרכי הנשימה או למבנים הסובבים.

הימנעות מבעיות עם אינטובציה

LEMON הוא ראשי תיבות שימושיים למבט לרינגוסקופי קשה כפי שנדון לעיל.

צפו לקשיים בהחדרת צינור הנשמה וחפשו עזרה מנוסה מראש אם אפשר.