אבחון בעיות בלחמית

בעיות לחמית: רקע¹

הלחמית היא הקרום הרירי הדק המצפה את העפעף. היא משתקפת בפורניקס העליון והתחתון אל פני השטח הקדמיים של גלגל העין. היא מתמזגת עם הקרנית לאורך גבול הלחמית ויוצרת 'פתח' מעגלי לקרנית. גבול הלחמית ממוקם כ-1 מ"מ קדמית לקצה גבול הקרנית (שם הקרנית השקופה מסתיימת והסקלרה האטומה מתחילה).

הלחמית היא קרום עשיר בכלי דם. היא קשורה לקרנית דרך גבול תאי האפיתל שהוא רציף בין הלחמית לקרנית. לכן, זיהומים, מצבים דלקתיים וטראומה יכולים כולם להתפשט פוטנציאלית ממבנה אחד לשני.

תסמינים בבעיות לחמית

התסמינים הספציפיים משתנים בהתאם לבעיה הבסיסית המדויקת. ישנם מאפיינים משותפים למצבים המשפיעים על הלחמית:

• עין אדומה.

• אפיפורה (עין דומעת).

• גירוי - זה עשוי להיות תחושת גוף זר עקב נוכחות של זקיקים או פפילות. גירוד הוא סימן ההיכר של דלקת לחמית אלרגית אך עשוי להתרחש גם בבלפריטיס או בקרטו-קונג'ונקטיביטיס סיקה.

• כאב - בדרך כלל הוא קל. אלא אם כן יש טראומה ברורה, כאב משמעותי הוא לא שכיח וצריך לעורר חשד למעורבות הקרנית.

• שחרור.

הערכת הלחמית

ראו גם את המאמר על בדיקת העין.

ישנם שלושה מרכיבים לבדיקה של הלחמית:

הערכת חזותית

• תגובה לחמיתית - זה מתייחס לאדמומיות של העין. זה נע בין קל (העין 'ורודה'), כמו בתגובה אלרגית קלה, לחמור, כמו בזיהום רציני. זה יכול להיות מפוזר או ממוקד ויכול להיות מוגבל לאזור הלימבוס (הזרקה פרילימבלית - מסורתית מיוחסת לדלקת הענבייה). דימום תת-לחמית יהיה בצבע אדום כהה, שמסתיר את הלובן שמתחת.

• שחרור - זה עשוי לספק רמז לגבי האטיולוגיה של דלקת הלחמית. הפרשה מימית מרמזת על זיהום ויראלי חריף. הפרשה רירית מרמזת על זיהום אביבי. הפרשה מוגלתית מתרחשת בזיהומים חיידקיים.

• נוכחות של זקיקים או פפילות - להבחין בין אחד לשני יכול להיות מסובך ושניהם יכולים להתרחש יחד.

  • פפילות - occur in allergic, bacterial and gonococcal conjunctivitides. They are formed when the conjunctival inflammation is effectively limited by fibrous septa, so giving rise to the appearance of vascular bulges. Generally found on the upper tarsal conjunctiva, they can coalesce to form giant (cobblestone) papillae.

  • זקיקים - לעיתים קרובות יותר מקושרים עם דלקת לחמית נגיפית. הם אוספי לימפה והם בליטות ג'לטיניות חיוורות מורמות (הדומות לגרגירי אורז קטנים). הם נוטים להופיע על הלחמית התחתונה ועל גבול הלחמית העליונה.

• בצקת (כימוזיס) - נפיחות שקופה של הלחמית, המצביעה על דלקת חמורה. זה קורה בדרך כלל מיד לאחר ניתוח קטרקט ובהקשר זה, אין סיבה לדאגה כל עוד זה מתייצב. זה יכול להתרחש גם אם יש זיהום או גירוי, כולל זה הנגרם על ידי מסות רטרובולבריות או אורביטופתיה של בלוטת התריס.

• צלקות - זה עשוי להתרחש כתוצאה מטרכומה, פמפיגואיד צלקתי עיני, דלקת לחמית אטופית או שימוש ממושך בתרופות מקומיות. ייתכן שיהיה קשה למשוך את העפעף למטה או להפוך אותו.

חפש את מה שאינך יכול לראות

• הפוך את המכסים - גופים זרים ונגעים עשויים להיות מוסתרים לחלוטין בתוך כיסי הלחמית.

• צביעה עם פלואורסצאין - קרע קטן בלחמית עשוי להופיע כאשר הוא לא היה נראה אחרת. זה חשוב במיוחד לעשות זאת כאשר יש היסטוריה מרמזת חזקה אך אין קרע ברור. אם אתה עדיין מתקשה, בקש מהמטופל להסתכל בכיוון ההפוך לאתר הפציעה החשוד, כך שיגרום בעדינות ללחמית להיפתח ולהימתח.

• מקלון - זה הכרחי במקרה של דלקת לחמית חמורה ומוגלתית, דלקת לחמית פוליקולרית (כדי להבחין בין זיהום ויראלי לזיהום כלמידיאלי) ובדלקת לחמית בילודים.

בדוק מבנים אחרים מלבד הלחמית

כל מטופל המופיע עם בעיות לכאורה בלחמית צריך לעבור הערכה נוספת לבעיות עיניות נלוות:

• הערך חדות ראייה וקרנית.

• הערך עבור בלפריטיס נלווה.

• כאב, פוטופוביה, ירידה בחדות הראייה וכאב ראש מצביעים על דלקת הענביה.

• בדוק את הבלוטות הפרה-אוריקולריות והתת-לסתיות, שכן לימפדנופתיה מתרחשת בזיהומים ויראליים, כלמידיאליים וגונוקוקליים.

דלקת לחמית

ראה מאמרים נפרדים כדי לגלות עוד על:

• דלקת לחמית נגיפית.

• דלקת עיניים חיידקית כולל:

  • דלקת לחמית חיידקית פשוטה.

  • דלקת לחמית גונוקוקלית.

  • דלקת לחמית כלמידיאלית.

  • אופתלמיה ניאונטורום.

• דלקת לחמית אלרגית.

• סוגים אחרים של דלקת הלחמית (לדוגמה, דלקת לחמית רעילה, כינמת, תסמונת עפעף רפוי, וכו').

טראומה קונג'וקטיבלית²

דימום תת-לחמית

ראה את המאמר הנפרד דימום תת-לחמית.

גופים זרים בלחמית

ראה את המאמר הנפרד גופים זרים בקרנית, פציעות ושפשופים.

קרעים בלחמית

• טבע: אלה עשויים להיות קלים ומבודדים, כמו שיכולים להתרחש אצל גננים, או עשויים להיות בהקשר של פציעה נרחבת יותר.

• תכונות עיקריות: תחושת גוף זר, דמעת, כאב מינימלי. קרע נראה בבדיקה. קרעים קטנים ייראו רק בצביעת פלואורסצין.

• ניהול: ודא שאין פציעה נלווית - האם החתך הקטן הוא למעשה נקודת כניסה לגוף זר תוך עיני? חתכים קטנים (≤ כ-2 מ"מ) צריכים להחלים באופן ספונטני. תן כיסוי אנטיביוטי כמו לגוף זר (למעלה). חתכים גדולים יותר עשויים לדרוש תפרים והפניה.

  • מבחן זיידל: מעריך את נוכחות הדליפה בחדר הקדמי עקב ניקוב הגלובוס. יש להניח רצועה של 10% פלואורסצין על האזור הפגוע ולצפות בו עם מסנן כחול קובלט. הפלואורסצין מופיע בצבע כתום כהה. כל דליפה של נוזל תדלל אותו, ותעניק לו זוהר בהיר (סיידל חיובי). זה מצביע על ניקוב. יש לשים מגן קשיח על העין ולהפנות בדחיפות.

מצבים ניווניים

פלאק סנילי של קוגן

• טבע: נמצא אצל אנשים מבוגרים (בדרך כלל מעל גיל 70) - הפתופיזיולוגיה המדויקת אינה ידועה, אך הם מייצגים אזורים של שקיפות סקלרלית. הם שפירים.

• תכונות עיקריות: אזורים אובאליים אנכיים לא סדירים בצבע אפור-חום כהה הנראים במיקומים של 3 ו-9 על השעון, בצדדים של הקרנית. הם עשויים בסופו של דבר להתגרם ולהפוך לבנים.

• ניהול: הם אינם זקוקים לטיפול כלשהו.

Pinguecula

• טבע: עיבוי צהוב-לבן נפוץ ושפיר מאוד, אשר בדרך כלל מופיע בשני הצדדים ונגרם מחשיפה לקרני אולטרה סגול (UV). רוב הפינגוקולות נמצאות מעל גיל 40

• תכונות עיקריות: משקעים קטנים בצבע צהוב-לבן במיקומים של 3 או 9 על השעון, סמוך ללימבוס. הם נראים כמו אשכול קטן (בדרך כלל בצורת משולש) של גרעינים חיוורים ושקופים. מכיוון שהמשטח הקרניתי מוגבה, סרט הדמעות עשוי להיפסק, מה שגורם לאובדן סיכוך של העין מעל הפינגקולה, מה שמוביל לפינגקוליטיס.

• ניהול: הם נשארים לבד אלא אם כן הם הופכים לדלקתיים, ובמקרה כזה הם מטופלים בקורס קצר של סטרואידים חלשים. לעיתים הם מוסרים מסיבות קוסמטיות.

פטריגיום

• טבע: זהו גידול פיברווסקולרי שפיר בלחמית, בדרך כלל מהצד האפי של הלובן. זהו גידול פיברווסקולרי משולש (המכוון לעבר האישון) על רקמת הלחמית. הוא קשור ללחץ סביבתי על העין - אור אולטרה סגול, יובש ואבק ונפוץ יותר אצל אלו שחיו באקלים חם ויבש.

• תכונות עיקריות: עכירות ללא כאב הגדלה באיטיות על הקרנית מהלימבוס האפי.

• ניהול: ניתן לבצע כריתה כירורגית פשוטה (בין אם מסיבות אסתטיות או משום שהיא פולשת לציר הראייה המרכזי) אך הישנות היא תכופה. משקפי שמש ודמעות מלאכותיות עשויים לעזור במניעת צמיחה נוספת.

גיבושים

• טבע: משקעים לבנים/צהובים גיריים המופיעים לעיתים קרובות ונמצאים בדרך כלל על הלחמית התחתונה של העפעף. הם נפוצים יותר בקרב קשישים ובקרב אלו עם מחלת בלוטות מייבומיאן (ראו את המאמר הנפרד בלפריטיס).

• תכונות עיקריות: אלו בדרך כלל אסימפטומטיים (אלא אם כן הם גדולים מאוד ואז חשים תחושת גוף זר), משקעים מוגדרים היטב.

• ניהול: הם נשארים לבד אלא אם כן יש תסמינים, ואז ניתן להסירם תחת הרדמה מקומית, עם מחט.

ציסטה רטנטיבית

• טבע: נגע שכיח מאוד ושפיר.

• תכונות עיקריות: זהו נגע מלא נוזל שקוף ואסימפטומטי (אלא אם כן הוא גדול מאוד) המופיע בכל מקום בלחמית.

• ניהול: הם נשארים לבד אלא אם כן יש תסמינים, ואז ניתן להסירם, תחת הרדמה מקומית, עם מחט.

מחלות שלפוחיות מוקוקוטנאיות

פמפיגואיד צלקתי

• טבע: מצב אוטואימוני אידיופתי שלפוחתי וצלקתי תת-אפידרמלי המתרחש בחלקים מוקוקוטניים של הגוף. הוא תמיד מופיע דו-צדדית (לא בהכרח סימטרית) אך מעורבות קונונקטיבית מבודדת אינה נפוצה.

• מאפיינים: בדרך כלל זה מתרחש אצל מטופלים בגיל העמידה, ונפוץ יותר אצל נשים. בתחילה מופיעים תסמינים לא ספציפיים של דלקת לחמית ויראלית, עם הופעה מתקדמת של פפילות, בולות ולבסוף פיברוזיס. היפראמיה ודלקת מפושטת נמשכות במהלך השלבים הרדומים של המצב.

• ניהול: סטרואידים טופיקליים, מיטומיצין C תת-לחמית ועדשות מגע סיליקון משמשים בתחילה. רוב המטופלים ייהנו גם מסטרואידים מערכתיים, דאפסון ± חומרים ציטוטוקסיים. ניתוח שמור לאלו עם סיבוכים כמו אנטרופיון צלקתי או סיבוכים חמורים בקרנית.

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון

• טבע: תסמונת סטיבנס-ג'ונסון היא מחלה חריפה וחמורה שלפוחיתית עם אטיולוגיה לא ידועה במדויק (רגישות יתר לתרופות וזיהומים ויראליים נראים כגורמים מעוררים). דלקת כלי דם משפיעה על העור והריריות (90% מהחולים סובלים ממעורבות לחמית).

• מאפיינים: זה מתרחש אצל צעירים, שבעבר היו בריאים (לעיתים קרובות יותר גברים) שמופיעים עם חום, תחושת חולשה, כאב גרון (± שיעול) וארתרלגיה. דלקת לחמית קלה נצפית אצל כולם מלבד קומץ חולים שחווים דלקת לחמית ממברנוזית או פסאודוממברנוזית חמורה.

• ניהול: סטרואידים מקומיים וסיסטמיים (± אנטי-ויראליים אם יש חשד שהרפס גרם לכך), חומרי סיכה ואולי התערבות כירורגית במקרים של וסקוליטיס וסיבוכים כמו צלקות חמורות.

מצבים דלקתיים

• תסמונת דיג ריר: המטופל מתחיל במחזורים של הוצאת ריר מהלחמית. הסיבה הנפוצה ביותר להיווצרות ריר היא קרטוקונג'ונקטיביטיס סיקה, אך הטראומה החוזרת הזו גורמת להיווצרות ריר נוסף (ולהוצאת ריר נוספת). טיפול בסיבה הבסיסית וייעוץ למטופל הם חשובים.

• דלקת לחמית ליגנאוס: זהו הפרעה נדירה מאוד המאופיינת ביצירה חוזרת של פסאודוממברנות סביב הלחמית. הפה, הנזופרינקס, קנה הנשימה והנרתיק עשויים גם הם להיות מושפעים. מטפלים בזה עם ציקלוספורין מקומי.

נגעים בלחמית

נגעים פיגמנטיים

• מלנוזיס אפיתליאלי של הלחמית: זהו מצב שפיר הנראה אצל מטופלים בעלי עור כהה. הוא מאופיין בפיגמנטציה חומה, שטוחה, לא סימטרית ודו-צדדית המתרחשת מגיל ילדות.

• מלנוזיס עיני מולד: זה מורכב ממספר נגעים בצבע אפור-צפחה המופיעים באפיסקלרה, הנגרמים על ידי היפרפלזיה מלנוציטית. זה עשוי להיות מבשר להיווצרות מלנומה ולכן מטופלים אלה נמצאים במעקב במרפאת העיניים.

• נבוס לחמיתי: זהו נגע פיגמנטי נדיר יחסית אך שפיר, המופיע לרוב בסמוך ללימבוס בשני העשורים הראשונים לחיים. אם הוא גורם לגירוי או אם יש חשד לשינוי ממאיר, יש להסירו.

• מלנוזיס נרכש ראשוני: זהו מצב נדיר, בדרך כלל חד-צדדי, המשפיע על מטופלים לבנים בגיל העמידה, המאופיין בפיגמנטציה מתקדמת ומפושטת של הלובן בעין. הנגעים שטוחים - כל הופעה של גושים צריכה לעורר חשד למלנומה.

• מלנומה של הלחמית: זה מהווה 2% מהממאירויות העיניות. זה לא רגיל שזה יופיע באופן ספונטני לחלוטין - בדרך כלל תהיה מלנוזיס נרכשת קודמת (60-70% מהמקרים) או נבוס (20% מהמקרים). זה מופיע כגוש חום כהה/אפור (מלנומות אמלנוטיות הן ורודות בהירות) בעשור החמישי עד השישי לחיים. זה מתרחש לרוב אצל אנשים לבנים (זה נדיר מאוד אצל מטופלים ממוצא אפריקאי), לעיתים קרובות ליד הלימבוס. נגעים מוגדרים היטב מוסרים בניתוח, אך נגעים מפוזרים גם נהנים מקריותרפיה או מיטומיצין C. הישנויות מטופלות על ידי כריתה ± רדיותרפיה. יש שיעור תמותה של 25% לאחר 10 שנים.

גידולים קשקשיים

• פפילומה של הלחמית: זה יכול להיות פדונקולרי (נגרם על ידי זיהום עם נגיף הפפילומה האנושי שיכול להתרחש בלידה) או ססילי (מצב לא זיהומי המתרחש בגיל הביניים ונחשב כקשור לחשיפה לאור UV). פפילומות פדונקולריות מופיעות כצברים ונמצאות לרוב בפורניקס או בלחמית העפעפיים. נגעים קטנים נשארים לבד מכיוון שזהו מצב שמגביל את עצמו, אך נגעים גדולים עשויים לדרוש ביופסיה או קריותרפיה. פפילומות ססיליות (ניאופלסטיות) מופיעות כנגעים דמויי פרונד וסקולריים (לעיתים קרובות יחידים) הגדלים על הלחמית הבולברית. הטיפול הוא על ידי כריתה.

• ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הלחמית (CIN): זהו מצב חד-צדדי נדיר המתקדם באיטיות ומאופיין באפיתל היפרפלסטי אפור-לבן המשתרע על הקרנית. חשיפה לאור UV, זיהום בנגיף הפפילומה האנושי ואיידס הם כולם גורמי סיכון. נגעים מקומיים מטופלים על ידי כריתה, אך נגעים מפוזרים יותר עשויים לדרוש טיפול נוסף בכימותרפיה כגון 5-פלואורואורציל ואינטרפרון אלפא-2b.

• קרצינומה של תאי קשקש בלחמית: גידול נדיר זה גדל לאט ובעל דרגת ממאירות נמוכה; הוא נפוץ יותר בקרב מטופלים לבנים ונוטה להופיע בגילאים צעירים יותר קרוב לקו המשווה. זהו סוג של CIN שפרץ דרך קרום הבסיס או שהתפשט. הוא מופיע כמסה בשרנית ג'לטינית, בדרך כלל ליד הלימבוס ובדרך כלל קשור לכלי דם 'מזינים' בולטים. קסרודרמה פיגמנטוזום ואיידס הם גורמי סיכון. הוא מטופל באמצעות ניתוח וכימותרפיה, אך מקרים מתקדמים עשויים לדרוש אנוקלציה (הוצאת תוכן הגלובוס) או אקסנטרציה (הוצאת הגלובוס והמבנים הסמוכים). שיעור התמותה עשוי להגיע עד 8%.

גידולים אחרים של הלחמית

• קרצינומה של בלוטת חלב בלחמית: זהו גידול נדיר אך אגרסיבי שיכול לחקות בלפרוקונג'ונקטיביטיס כרוני. הוא נובע מפלישה של קרצינומה של בלוטת החלב לקונג'ונקטיבה ולעיתים פחות שכיחות מקרצינומה תוך-אפיתלית ראשונית.

• כוריסטומה אפיבולברית: כוריסטומה היא גידול מולד של רקמה נורמלית במיקום לא תקין. במקרה זה, זה עשוי להיות דרמואיד (שיכול להתרחש בבידוד או ב תסמונת גולדהאר) או ליפודרמואיד שמופיע רק בחיים הבוגרים. הראשון הוא גוש תת-לחמית חלק ורך שיכול לגדול מאוד והשני הוא גוש תת-לחמית רך ונייד שנמצא לעיתים קרובות בצד. דרמואידים עשויים לדרוש כריתה כירורגית אם הם הופכים סימפטומטיים (גירוי, הפרעה בראייה) אך ליפודרמואידים עדיף להשאיר לבד שכן ניתוח קשור לסיבוכים כמו צלקות, פטוזיס ועין יבשה.

• לימפומה של הלחמית: זה עשוי לנוע מהיפרפלזיה תגובתית שפירה ועד לימפומה מפותחת לחלוטין. זה בדרך כלל מופיע מאוחר בחיים עם נפיחות ללא כאבים שיכולה לעיתים להטריד את המטופל. זהו חדירה איטית בצבע סלמון-ורוד שמתפשטת על פני הלחמית הבולברית (כלומר מעל הסקלרה). רדיותרפיה, כימותרפיה, קריותרפיה, הזרקה מקומית של אינטרפרון אלפא-2ב והסרה כירורגית הם כל אפשרויות הטיפול.

• לחמית סרקומה של קפושי: זהו גידול ממאיר הגדל באיטיות המתרחש אצל חולי איידס. ישנה שינוי צבע שטוח, ללא כאב, מעט מגורה, שיכול להיראות קצת כמו דימום תת-לחמית ממושך. טיפול קרינתי ממוקד והסרה כירורגית הם אפשרויות טיפול אפשריות אם המטופל חווה דימום, זיהום חוזר, או מסיבות קוסמטיות.

• גרנולומה פיוגנית של הלחמית: מסה שפירה, בשרנית, עם גבעול, וסקולרית זו מופיעה לרוב באתר של זיהום כרוני (כגון במקום שבו היה chalazion) או מספר שבועות לאחר ניתוח (כגון לאחר כריתת פטריגיום). זה עשוי לגרום לגירוי או לסגירה לא מספקת של העפעף בהתאם לגודלו ומיקומו. זה מטופל על ידי כריתה. למעשה, זהו שם שגוי, שכן זה לא פיוגני ולא גרנולומטי.

בעיות אחרות בלחמית

• Symblepharon: זה מתרחש כאשר נוצרים הידבקויות בין הלחמית הבולברית והלחמית הפלברלית. זה יכול לקרות במגוון מצבים - למשל, לאחר פציעת כוויות, עם פטריגיום חוזר, בתסמונת סטיבנס-ג'ונסון, וכו'.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.