תגובת יריש-הרקסהיימר

תיאור

תגובה מערכתית זו, הידועה גם כתגובה של הרקסהיימר, היא תופעה קלינית חולפת המתרחשת אצל מטופלים שנדבקו בספירוכטות ועוברים טיפול אנטיביוטי.

זה מתרחש בתוך 24 שעות מקבלת טיפול אנטיביוטי לזיהומים ספירוכטיים, כולל עגבת, לפטוספירוזיס, מחלת ליים וחום חוזר. זה יכול להתבלבל עם תגובות אלרגיות או ספסיס. התסמינים כוללים חום, צמרמורות, בחילות והקאות, כאבי ראש, טכיקרדיה, לחץ דם נמוך, היפרוונטילציה, הסמקה, כאבי שרירים והחמרה של נגעי עור.

It was initially described by both Adolf Herisch and Karl Herxheimer at the end of the 19th century and start of the 20th in the treatment of עגבת with mercury. It is believed to be caused by the release of endotoxin-like substances when large numbers of Treponema pallidum are killed.

It has been documented in tick-borne diseases like מחלת ליים,¹ לפטוספירוזיס² ו קדחת חוזרת³ , all of which are spirochaetal organisms.

המנגנון עשוי שלא להיות פשוט מכיוון שהוא אינו מאפיין של עגבת מולדת או עגבת לא-מינית בילדות. ניתן לצפות לתגובה ב-50-75% מהמקרים של עגבת ראשונית או משנית, וב-16% מהזיהומים החבויים המוקדמים, אך היא נדירה מאוד בעגבת מאוחרת. הוצע כי היא חמורה יותר אצל חולים עם HIV.^{4 5}

גם קנדידיאזיס שטופלה בפלוקונאזול סיסטמי דווחה כגורמת.⁶

אפידמיולוגיה

תדירות התגובה של יריש-הרקסהיימר לפי גיל ומין עדיין אינה ידועה. התרחשות יריש בעגבת היא כדלקמן:⁷

• עגבת ראשונית סרונגטיבית (55%).

• עגבת ראשונית סרופוזיטיבית (95%).

• עגבת שניונית (95%).

• עגבת סמויה ומאוחרת - לא נצפתה.

• מחלת ליים (7-30%).

• לפטוספירוזיס (9%).

הצגה

• התגובה מתחילה בין שעה ל-12 שעות לאחר ההזרקה הראשונה של אנטיביוטיקה ונמשכת מספר שעות או עד יום.

• זה לא נראה עם טיפול עוקב.

• יש תחושת חולי, חום קל עד בינוני, סומק עקב הרחבת כלי דם, טכיקרדיה ולויקוציטוזיס.

• כל נגעי העור הקיימים הופכים לבולטים יותר.

• היפרוונטילציה וטכיקרדיה מלווים בלחץ דם גבוה ולאחר מכן בירידה בלחץ הדם עקב הרחבת כלי דם וירידה בהתנגדות ההיקפית.

• בחלק מהמטופלים עם עגבת מוקדמת, עלול להופיע פריחה משנית שלא הייתה נראית לפני הטיפול.

• בדרך כלל, התגובה נפתרת תוך 6-12 שעות.

אבחנה מבדלת

It is important to recognise the reaction for what it is and not to ascribe it to a sensitivity to the antibiotic. Rarely, עגבת may be suspected by the appearance of the febrile reaction of the Jarisch-Herxheimer, perhaps with a fleeting rash, when treating another infection such as זיבה. חשוב להכיר בכך, לבצע את האבחנה ולתת טיפול מתאים לעגבת.

חקירות

בדרך כלל אין צורך בחקירה, אך אם מתרחשת תגובה בלתי צפויה לטיפול אנטיביוטי, יש צורך בבדיקות סרולוגיות לעגבת.

מחלות נלוות

For many years there has been a suggestion that mycoplasma may be involved in the aetiology of דלקת מפרקים שגרונית and other autoimmune diseases, including סרקואידוזיס. Propionibacterium acnes זוהה כגורם אפשרי לסרקואידוזיס.⁸

תגובת יריש-הרקסהיימר מתרחשת לפעמים לאחר טיפול אנטיביוטי והייתה מעורבת בשיפורים בסרקואידוזיס.⁹ Further studies suggest that tetracyclines may be of benefit in cutaneous sarcoid.¹⁰

ניהול⁴

בדרך כלל אין צורך בטיפול בתגובה עצמה, שהיא מוגבלת מעצמה ולעיתים קרובות נפתרת תוך 24 שעות.

Admission is usually required to monitor vital signs. ¹¹

דווח על טיפול בתגובה חריפה של יריש-הרקסהיימר הקשורה ללפטוספירוזיס חמור באמצעות עירוי נוזלים, ואזופרסורים, קורטיקוסטרואידים, תמיכה אינוטרופית ודיאליזה זמנית.¹²

מניעה

ניתן לנקוט באמצעים שונים כדי להפחית את הסיכון לתגובה או להקל על השפעותיה.

בחירה מושכלת של אנטיביוטיקה עם סיכון נמוך יותר לתגובה של יריש-הרקסהיימר יכולה להיות מועילה אם המצב הקליני מאפשר זאת - לדוגמה, טיפול באזיתרומיצין בחולים חיוביים ל-HIV עם עגבת מוקדמת.⁴

נהוג לתת קורטיקוסטרואידים בעגבת סימפטומטית מאוחרת, החל מיום לפני הזרקת הפניצילין הראשונה והפסקתם ביום שלאחר ההזרקה הראשונה. מינון של כ-30 מ"ג פרדניזולון הוא טיפוסי. זה לא מונע את תגובת יריש-הרקסהיימר, אך נאמר שזה מקל עליה.¹³ One study showed that treatment with anti-TNF-alpha Fab antibody fragments reduced the frequency of the Jarisch-Herxheimer reaction from 90-50%. Anti-TNF-alpha-treated patients had significantly lower increases in temperature, pulse rate and systolic blood pressure and lower plasma concentrations of interleukin 6 and 8 after treatment with penicillin.¹⁴

במהלך ההריון, שכיחות התגובה בעת טיפול בעגבת היא כ-40%.¹⁵ Fetal monitoring should be performed, as similar proportions of patients develop regular uterine contractions and recurrent variable decelerations.¹⁶ A review of the literature found conflicting evidence that the reaction is caused by release of endotoxin-like material from the spirochete as well as cytokine elevation in the body. The type of drug and the rate of clearance of the spirochetes have little effect on the incidence of the reaction. Many pre-treatment options have been explored with limited efficacy with the exception of anti-TNF antibodies.¹⁷

סיבוכים

Generally the reaction is only a minor nuisance. In neurosyphilis it can, on very rare occasions, be more serious. Thus, in neurosyphilis it may lead to אפילפסיה¹⁸ or a rapid, irreversible progression and in general paresis it can cause exacerbation amounting to temporary פסיכוזה. דווח על מוות פתאומי בעגבת קרדיווסקולרית. בגומה גרונית, בצקת מקומית עשויה לדרוש טרכאוטומיה. בשלבים המאוחרים של ההריון מומלץ על ניטור עוברי.

תחזית

ההחלמה בדרך כלל מהירה וניתן להשלים את מהלך הטיפול.

היבטים היסטוריים

אדולף יאריש (1850-1902) היה רופא עור אוסטרי. יאריש פרסם את תיאורו של תגובת יאריש-הרקסהיימר בשנת 1895, שבע שנים לפני שהרקסהיימר פרסם את תיאורו שלו. מכיוון שזה היה שנים רבות לפני גילוי הפניצילין, התיאור המקורי התייחס לטיפול בכספית.

קרל הרקסהיימר (1861-1942) היה רופא עור גרמני. הרקסהיימר פרסם את תיאורו של תגובת יאריש-הרקסהיימר בשנת 1902. הוא כבר התפטר מתפקידיו בשל גילו כאשר הנאצים עלו לשלטון בשנת 1933, אך למרות היותו יהודי, הוא סירב לעזוב את גרמניה. הוא נכלא בסתיו 1941 וב-27 באוגוסט 1942, בגיל 81, הוא מת במחנה ריכוז.