אפילפסיה במבוגרים

מהי אפילפסיה במבוגרים?^{1 2}

פרכוס הוא הופעה חולפת של סימנים או תסמינים עקב פעילות עצבית חריגה, מוגזמת או סינכרונית במוח. פרכוסים יכולים להופיע כהפרעה במודעות, בהתנהגות, בקוגניציה, ברגש, בתפקוד המוטורי או בתחושה. פרכוס בודד יכול להיגרם על ידי גורמים רעילים, מטבוליים, מבניים וזיהומיים ואין לבלבל אותו עם אפילפסיה.

• פרכוסים מוקדיים מתחילים ברשתות המוגבלות להמיספרה אחת, ויכולים להיות ממוקדים או מופצים יותר. פרכוסים מוקדיים מחולקים לאלה עם שמירה על מודעות או עם פגיעה במודעות.

• פרכוסים כלליים מקורם ברשתות המפוזרות דו-צדדית, ויכולים לכלול מבנים קורטיקליים ותת-קורטיקליים (אך לא בהכרח את כל הקורטקס). פרכוסים כלליים יכולים להיות טוניים-קלוניים (המונח טוני-קלוני כללי מועדף כעת על פני 'גרנד מל'), טוניים או קלוניים מבודדים, מיוקלוניים (התכווצויות שרירים קצרות ודמויות הלם) או היעדרות ('פטיט מל').

אפילפסיה היא הפרעה נוירולוגית שבה אדם חווה התקפים חוזרים. אפילפסיה אינה אבחנה אחת אלא סימפטום עם סיבות רבות בסיסיות.³ הליגה הבינלאומית נגד אפילפסיה מתארת את האפילפסיה כמחלה של המוח המוגדרת על ידי כל אחד מהתנאים הבאים:

• לפחות שני התקפים בלתי פרובוקציוניים המתרחשים בהפרש של יותר מ-24 שעות.

• התקף אחד ללא סיבה ברורה וסבירות להתקפים נוספים הדומה לסיכון הכללי להישנות (לפחות 60%) לאחר שני התקפים ללא סיבה ברורה, המתרחשים במהלך 10 השנים הבאות.

• אבחון תסמונת אפילפסיה.

עוויתי סטטוס אפילפטיקוס היא התקף עוויתי ממושך הנמשך חמש דקות או יותר, או התקפים חוזרים אחד אחרי השני ללא התאוששות ביניהם.

מבוגרים המופיעים עם חשד להתקף צריכים להיבדק על ידי מומחה לאבחון וניהול אפילפסיה תוך שבועיים מההופעה.⁴ אבחנה שגויה של אפילפסיה במבוגרים יכולה לגרום להגבלות חמורות על אורח החיים של המטופל וכן לתופעות לוואי מיותרות מתרופות לטווח ארוך.

פרכוסים אפילפטיים ותסמונות אפילפסיה במבוגרים צריכים להיות מסווגים לפי תיאור הפרכוס, סוג הפרכוס, תסמונת האפילפסיה והאטיולוגיה. יש לקבוע במדויק את סוג הפרכוס(ים) ותסמונת האפילפסיה, האטיולוגיה והתחלואה הנלווית, מכיוון שכישלון בסיווג נכון של תסמונת האפילפסיה עלול להוביל לטיפול לא מתאים ולהתמשכות הפרכוסים.⁵

ישנם מספר סוגים אחרים של אפילפסיה, במיוחד אצל ילדים. ראו את הנפרד אפילפסיה בילדים ובני נוער מאמר למידע נוסף.

מטופלים עם לקויות למידה⁵

כמה נפוצה אפילפסיה בקרב מבוגרים?¹

• השכיחות של אפילפסיה פעילה במבוגרים וילדים היא 5-10 מקרים לכל 1,000 - אך 5-30% מהם מאובחנים בטעות כאפילפסיה.³

• אפילפסיה משפיעה על יותר מ-70 מיליון אנשים ברחבי העולם. מחקרים מציעים כי הסיכון לחוות התקף יחיד במהלך החיים הוא 8-10%, ויש סיכון של 3% לפתח אפילפסיה.

• סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים בינלאומיים מצאו שכיחות נקודתית של אפילפסיה של 6.38 לכל 1,000 אנשים ושכיחות לכל החיים של 7.60 לכל 1,000 אנשים.

• השכיחות של אפילפסיה במדינות בעלות הכנסה נמוכה גבוהה יותר מאשר במדינות בעלות הכנסה גבוהה, אך הסיבות לכך אינן ברורות.

• השכיחות משתנה עם הגיל, כאשר הסיכון הגבוה ביותר הוא בתינוקות ובאנשים מעל גיל 50. השכיחות של אפילפסיה חדשה אצל קשישים הולכת וגדלה.

• כשליש מהאנשים עם אפילפסיה בבריטניה יש סיבה אנטומית ניתנת לזיהוי (אפילפסיה סימפטומטית) - לדוגמה, מחלת כלי דם מוחיים, גידול מוחי, פגיעת ראש. זו הסיבה הנפוצה ביותר לאפילפסיה המתרחשת אצל קשישים.

• לאנשים עם קשיי למידה יש שיעורים גבוהים יותר של אפילפסיה מאשר לאוכלוסייה הכללית (כ-25% מכלל האנשים עם אפילפסיה ו-60% מהאנשים עם אפילפסיה עמידה לטיפול).

גורמים לאפילפסיה במבוגרים

• רובם אידיופתיים; התקפים הנגרמים ממחלות רקע המשפיעות על המוח נוטים יותר להתחיל באופן מוקדי.

• מחלת כלי דם מוחיים כגון אוטם מוחי, דימום מוחי ופקקת ורידים.

• פגיעת ראש: חבלת ראש היא משמעותית יותר כאשר היא מתרחשת עם אובדן הכרה הנמשך יותר מ-30 דקות, אמנזיה פוסט-טראומטית הנמשכת יותר מ-30 דקות, ממצאים נוירולוגיים מוקדיים או ממצאי הדמיה נוירולוגיים המצביעים על פגיעה מבנית במוח.

• לאחר ניתוח גולגולת.

• זיהומים של מערכת העצבים המרכזית כמו דלקת קרום המוח או דלקת המוח.

• מחלות נוירודגנרטיביות: אפילפסיה נפוצה יותר אצל אנשים עם מחלת אלצהיימר או דמנציה רב-אוטמתית.

• מחלה אוטואימונית.

• גידול מוחי.

• מחלות גנטיות.

• תרופות: לדוגמה, פנוטיאזינים, איזוניאזיד, נוגדי דיכאון טריציקליים; גמילה מתרופות (למשל, בנזודיאזפינים).

• שימוש לרעה באלכוהול: כולל גמילה מאלכוהול, שתיית אלכוהול מופרזת.

• הפרעות רפואיות מטבוליות כגון אי ספיקת כליות, היפוגליקמיה, hyponatraemia, היפרנתרמיה, היפרקלצמיה ו היפוקלצמיה.

תסמינים של אפילפסיה במבוגרים²

אפילפסיה במבוגרים עשויה להיות קשה לאבחון בשלבים המוקדמים, במיוחד בהיעדר עדות ראייה. היסטוריה ברורה מהמטופל ועד ראייה להתקף מספקים את המידע האבחוני החשוב ביותר.

פרכוסים כלליים במבוגרים גורמים להפרעה במודעות. פרכוס GTC קלאסי מתקדם דרך שלבים טוניים, קלוניים ופוסטיקטליים. השלב הפוסטיקטלי לעיתים קרובות מלווה בכאב ראש ועייפות. פרכוסי GTC לעיתים קרובות מלווים בנשיכת לשון ואי שליטה על הסוגרים. לא משנה מה הסיבה, המטופל עשוי לסבול מאמנזיה הן לאירוע והן לנסיבות המדויקות שלו.

התקפי היעדרות גורמים להפרעה בפעילות המנטלית למשך פחות מ-30 שניות. הם לעיתים נדירות נמשכים לבגרות.

מאפיינים המצביעים על אפילפסיות כלליות גנטיות כוללים:²

• התחלה בילדות או בגיל ההתבגרות.

• נגרם על ידי חוסר שינה ואלכוהול.

• פרכוסים טוניים-קלוניים או טיקים מיוקלוניים בשעות הבוקר המוקדמות.

• תגובה פוטופרוקסיזמלית לפרכוסים קצרים של היעדרות באלקטרואנצפלוגרפיה (EEG).

• פעילות כללית של 3 לשנייה של זיז וגל או פוליזיז וגל ב-EEG.

מאפיינים המצביעים על אפילפסיות מוקדיות כוללים:²

• היסטוריה של סיבה פוטנציאלית.

• הילה.

• פעילות מוטורית מוקדית במהלך התקף.

• אוטומטיזמים.

התקפים מוקדיים מורכבים עשויים לכלול מאפיינים של:

• מוטור: אוטומטיזם, ליקוק שפתיים, משיכת בגדים, שיער.

• תחושתי: פרסטזיות חולפות.

• אוטונומי: תחושה אפיגסטרית מוזרה, בחילה, טעם או ריח לא רגיל.

• פסיכיאטרי: אי מציאות, דז'ה וו, פחד.

תסמינים

• ייתכן שיש סיבה מובהקת שמובילה לכך - לדוגמה, חוסר שינה מספק, שימוש לרעה באלכוהול או תרופות כמו נוגדי דיכאון טריציקליים, שמורידים את סף ההתקפים.

• זה נפוץ שתדירות ההתקפים משתנה לאורך מחזור הווסת. במחזורים ביוציים, ישנם שיאים סביב זמן הביוץ ובמספר ימים לפני הווסת. במחזורים ללא ביוץ, ישנה עלייה בהתקפים במהלך החצי השני של מחזור הווסת.⁶

• תסמינים אפשריים הקשורים להתקפים כוללים:
  

  • נפילות פתאומיות.

  • תנועות לא רצוניות ומקוטעות של הגפיים בזמן ערות.

  • לחשים ריקים.

  • בריחת שתן בלתי מוסברת עם אובדן מודעות, או בשינה.

  • אירועים מוזרים המתרחשים בשינה - לדוגמה, נפילה מהמיטה, תנועות פתאומיות, אוטומטיזמים.

  • פרקים של התנהגות מבולבלת עם מודעות מופחתת.

  • אפשרות לפרכוסים מוקדיים פשוטים.

  • תחושת מלאות באפיגסטריום.

  • דז'ה וו.

  • תחושה מוקדמת.

  • פחד.

  • שמחה, דיכאון.

  • דה-פרסונליזציה, דה-ריאליזציה.

  • חוסר יכולת להבין או לבטא שפה (כתובה או מדוברת).

  • אובדן זיכרון, בלבול.

  • הזיות ריח, טעם, ראייה, שמיעה.

  • חסר מוטורי מוקדי או חסר תחושתי סומטוסנסורי, או תסמינים חיוביים (רעידות, עקצוצים).

סימנים

• הבדיקה בדרך כלל אינה יוצאת דופן.

• בדוק אם יש סימנים נוירולוגיים או מוחיים-כלי דם.

• בדיקת עור עשויה לחשוף כתמי קפה בחלב (נוירופיברומטוזיס), כתם יין פורט (תסמונת סטורג'-וובר) או אדנומה סבצאה (טרשת גבשושית).

מוות פתאומי בלתי צפוי באפילפסיה^{5 2}

מוות פתאומי בלתי צפוי באפילפסיה (SUDEP) מוגדר כמות פתאומי, בלתי צפוי, בלתי נצפה, לא טראומטי, לא טביעה של אדם עם אפילפסיה, עם או בלי התקף, למעט סטטוס אפילפטיקוס מתועד, ובו בדיקה לאחר המוות אינה מגלה סיבה מבנית או טוקסיקולוגית למוות.

השכיחות המדווחת של SUDEP תלויה באוכלוסיות שנחקרו, אך מחקרים מבוססי קהילה מצביעים על שכיחות של בין 0.09 ל-0.35 לכל 1,000 שנות מטופל. הסיכון למוות הקשור לאפילפסיה מוגבר אצל אנשים עם:

• פגיעת מוח קודמת.

• זיהום קודם במערכת העצבים המרכזית.

• סרטן גרורתי.

• שבץ קודם.

• ממצאים חריגים בבדיקת נוירולוגית.

סוג ותדירות התקפים: התקפי GTC הם גורם הסיכון העיקרי ל-SUDEP. זיהוי מוקדם של אפילפסיה עמידה לטיפול והפניה להערכה לניתוח אפילפסיה להפחתת תדירות ההתקפים עשויים להפחית את שכיחות ה-SUDEP.

• SUDEP הוא הגורם השכיח ביותר למוות הקשור ישירות לאפילפסיה ומתרחש בתדירות הגבוהה ביותר אצל אנשים עם אפילפסיה כרונית.⁷

• יש לספק מידע לאנשים עם אפילפסיה ולמטפלים שלהם תוך התחשבות בסיכון הקטן אך המוחשי של SUDEP.

• גורמי סיכון הניתנים לשינוי עבור SUDEP כוללים:

  • אי עמידה בטיפול תרופתי.

  • שימוש לרעה באלכוהול וסמים.

  • התקפים טוניים-קלוניים מוקדיים דו-צדדיים או התקפים טוניים-קלוניים כלליים.

  • התקפים בלתי נשלטים.

  • לחיות לבד.

  • לישון לבד ללא השגחה.

• נראה כי SUDEP מתרחש לעיתים קרובות יותר במהלך השינה ומשפיע יותר על צעירים עם אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי (במיוחד התקפים טוניים-קלוניים), אלו עם תחלואה נוירולוגית נלווית ומטופלים המקבלים טיפול תרופתי משולב נגד אפילפסיה.⁸

• ניתן להפחית את הסיכון ל-SUDEP על ידי אופטימיזציה של שליטה בהתקפים והבנה של ההשלכות האפשריות של התקפים ליליים.

• התערבויות שעשויות לסייע בהפחתת הסיכון ל-SUDEP עשויות לכלול:

  • הצגת או הגברת פיקוח לילי - לדוגמה, שימוש במוניטור לילה עבור אנשים עם אפילפסיה שיש להם התקפים במהלך השינה והוערכו כבעלי סיכון גבוה יותר למוות הקשור לאפילפסיה.

  • תמיכה באנשים עם אפילפסיה לקחת את התרופות שלהם כפי שנרשמו כדי להפחית התקפים.

אבחנה מבדלת^{5 9}

אבחון שגוי של אפילפסיה במבוגרים הוא נפוץ. המצבים שמבלבלים לרוב עם אפילפסיה במבוגרים כוללים סינקופה ואזווגאלית, סינקופה קרדיאלית והפרעת התקף לא אפילפטית. מצבים שיכולים לחקות התקפים כוללים מיגרנה, פרסומניות, הפרעות תנועה, הפרעות מטבוליות והפרעת פאניקה.²

• סינקופה.

• הפרעות קצב לב.

• התקף איסכמי חולף.

• מיגרנה.

• ורטיגו פרוקסיזמלי.

• הפרעות מטבוליות, היפוגליקמיה.

• אנצפלופתיה חריפה.

• התקפות הפלה.

• הפרעות שינה: נרקולפסיה, דום נשימה בשינה, פרסומניות.

• היפרוונטילציה.

• אמנזיה גלובלית חולפת.

• הפרעת תנועה לא רצונית.

• התקפי חרדה.

• פוגה היסטרית.

• התפרצויות אגרסיביות - לדוגמה, קשורות לנכות למידה.

• התקפים לא אפילפטיים.

חקירה^{2 5}

• בדיקות דם מתאימות (כגון, גלוקוז, אלקטרוליטים, סידן, תפקוד כליות, תפקוד כבד וביוכימיה של שתן) לזיהוי גורמים פוטנציאליים ו/או לזיהוי כל תחלואה נלווית משמעותית.

• אק"ג 12 לידים לאחר התקף חשוד ראשון, כדי לסייע בזיהוי מצבים הקשורים ללב שיכולים לחקות התקף אפילפטי.

• יש לשקול בדיקת נוגדנים עבור אנשים עם אפילפסיה חדשה אם יש חשד לדלקת מוח אוטואימונית.

• אלקטרואנצפלוגרם (EEG):
  

  • אם ההיסטוריה והבדיקה של האדם מצביעות על התקף אפילפטי, וקיים חשד לאבחנה של אפילפסיה, שקול לבצע EEG שגרתי בזמן ערות כדי לתמוך באבחנה ולספק מידע על סוג ההתקף או תסמונת האפילפסיה.

  • ניתן להשתמש ב-EEG כדי לסייע בקביעת סוג ההתקף ותסמונת האפילפסיה. אין להשתמש ב-EEG כדי לשלול אבחנה של אפילפסיה.

  • אם מבקשים EEG לאחר התקף ראשון, יש לבצע אותו בהקדם האפשרי (רצוי תוך 72 שעות לאחר ההתקף).

  • דונו ביתרונות ובסיכונים של תמרונים מעוררים במהלך EEG, כגון היפרוונטילציה וגירוי פוטי. אם מוסכם, כללו תמרונים מעוררים במהלך EEG שגרתי להערכת התקף ראשון חשוד.

  • אם EEG שגרתי הוא תקין, שקול EEG בחסך שינה אם הוסכם לאחר דיון על היתרונות והסיכונים.

  • אם תוצאות EEG שגרתיות ותחת חוסר שינה הן תקינות וחוסר הוודאות האבחנתי נמשך, שקול EEG נייד (למשך עד 48 שעות).

  • אין לבצע EEG במקרה של סינקופה אפשרית בגלל האפשרות לתוצאה חיובית שגויה.

  • EEG סטנדרטי חוזר עשוי להיות מועיל כאשר האבחנה של האפילפסיה או התסמונת אינה ברורה.

  • EEG וידאו לטווח ארוך או EEG נייד עשויים לשמש בהערכה כאשר ישנם קשיים אבחנתיים לאחר הערכה קלינית ו-EEG סטנדרטי.

• הדמיה עצבית:
  

  • יש להציע סריקת MRI לכל מי שאובחן עם אפילפסיה, אלא אם כן יש להם אפילפסיה כללית אידיופתית או אפילפסיה מוגבלת עצמית עם קוצים מרכזיים-זמניים. יש לבצע את ה-MRI בתוך שישה שבועות מהפניית ה-MRI.

  • אם MRI אינו מומלץ, יש לשקול ביצוע סריקת CT.

  • סריקות MRI חייבות להיות מדווחות על ידי רדיולוג עם מומחיות בנאורורדיולוגיה ילדים או מבוגרים, לפי הצורך.

  • אם ההתקפים נמשכים למרות הטיפול, והאבחנה נותרת לא ברורה, שקול סקירה נוספת של סריקות MRI על ידי מומחה לנוירורדיולוגיה ילדים או מבוגרים במרכז שלישוני.

  • יש לשקול ביצוע סריקת MRI נוספת אם הסריקה המקורית הייתה תת-אופטימלית, ישנם מאפיינים חדשים לאפילפסיה שלהם, אפילפסיה כללית אידיופטית או אפילפסיה מוגבלת עצמית עם קוצים מרכזיים-זמניים לא הגיבה לטיפול קו ראשון, או אם נשקלת אפשרות לניתוח.

  • אין לבצע סריקת CT לאנשים עם אפילפסיה מאובחנת המגיעים למחלקת חירום לאחר התקף טיפוסי, אלא אם כן ישנן דאגות נוספות.

• EEG וידאו לטווח קצר, רצוי עם הצעה, צריך להיות זמין לחקירה ואבחון של אפילפסיה חשודה והפרעת התקף לא אפילפטית. ניטור וידאו-EEG באשפוז עשוי להיות מועיל עבור מטופלים המתקשים באבחון.

• פוליסומנוגרפיה עשויה לשמש לאישור אבחנה של אפילפסיה הקשורה לשינה.

• וידאו נייד: יש לשקול לבקש מבני משפחה או חברים להקליט אירועים בווידאו עבור מטופלים עם אבחנה לא ודאית. יש תמיד לבקש את הסכמת המטופל מראש.

הערכה נוירופסיכולוגית⁵

יש לשקול הערכה נוירופסיכולוגית כאשר חשוב להעריך לקויות למידה ותפקוד קוגניטיבי, במיוחד בנוגע לשפה וזיכרון. הפניה להערכה נוירופסיכולוגית מומלצת:

• כאשר לאדם עם אפילפסיה יש קשיים חינוכיים או תעסוקתיים.

• כאשר MRI זיהה חריגות באזורים חשובים מבחינה קוגניטיבית במוח.

• כאשר מדווחים על ליקויים בזיכרון או ליקויים קוגניטיביים אחרים ו/או ירידה קוגניטיבית.

בדיקות גנטיות²

• כל חוסר ודאות לגבי האם להציע בדיקות גנטיות או אילו בדיקות להציע לאדם עם אפילפסיה יש לדון עם נוירולוג או גנטיקאי.

• יש לשקול ריצוף גנום מלא עבור אנשים עם אפילפסיה מסיבה לא ידועה אם מתקיים אחד מהבאים:

  • מתחת לגיל שנתיים כאשר האפילפסיה התחילה.

  • מאפיינים קליניים המצביעים על תסמונת אפילפסיה גנטית ספציפית (למשל, תסמונת דרווה).

  • מאפיינים קליניים נוספים כגון לקות למידה, הפרעה על הספקטרום האוטיסטי, חריגה מבנית (למשל, דיסמורפיזם או מום מולד), או ירידה קוגניטיבית או זיכרון בלתי מוסברת.

• יש לשקול ריצוף גנום מלא עבור אנשים עם אפילפסיה מסיבה לא ידועה שהיו בגילאים בין 2 ל-3 שנים כאשר האפילפסיה החלה, אם יש הסכמה קלינית על ידי צוות רב תחומי מומחה.

טיפול וניהול אפילפסיה במבוגרים⁵

ראו גם את המאמר אפילפסיה והריון.

• כל המבוגרים עם אפילפסיה צריכים שתהיה להם תוכנית טיפול מקיפה, שצריכה לכלול נושאים הקשורים לאורח חיים כמו גם נושאים רפואיים.

• אחיות מומחיות לאפילפסיה (ESNs) צריכות להיות חלק בלתי נפרד מרשת הטיפול.

• סקירה של Cochrane מצאה ששני סוגי התערבות (אחות מומחית לאפילפסיה וחינוך לניהול עצמי) הראו עדויות מסוימות לתועלת; לא הייתה עדות ברורה לכך שמודלים אחרים של שירות שיפרו באופן משמעותי את התוצאות עבור מבוגרים עם אפילפסיה.¹⁰

• מחקר אחד הראה כי גישה של מטופלים לתורים לרפואה ראשונית והיותם ללא התקפים במשך 12 חודשים היו קשורים לשיעורי אשפוז נמוכים יותר בבתי חולים.¹¹

• אנשים עם אפילפסיה, במיוחד אלו עם אפילפסיה גנטית, צריכים לקבל ייעוץ כי חוסר שינה עלול לגרום להתקפים ולקבל עצות כיצד להשיג שינה מספקת עם דפוס שינה קבוע.²

ההחלטה האם להתחיל טיפול ב-AED צריכה להתבסס על הסיכונים היחסיים של התקפים חוזרים והמחויבות לטיפול תרופתי ארוך טווח עם תופעות לוואי אפשריות. אין לתת AEDs עד לאישור האבחנה של אפילפסיה.²

ניהול התקפים פרובוקציוניים²

התקפים פרובוקטים מוגדרים כהתקפים המתרחשים בתוך שבעה ימים ממצב חריף כמו דלקת מוח, פגיעת ראש, אוטם מוחי, קרניוטומיה ודימום מוחי. התקפים יכולים להיות מופעלים על ידי:

• הפרעות מטבוליות חריפות, טיפול בתרופות מסוימות וגמילה מתרופות (למשל, אלכוהול, בנזודיאזפינים, ברביטורטים).

• שימוש לרעה בסמים (אלכוהול, הרואין, קוקאין, מתדון, אמפטמין, אקסטזי).

הסיכון להישנות של התקפים פרובוקציוניים כאלה יכול להיות מופחת על ידי תיקון או הסרה של הגורם הפרובוקטיבי. לאחר פגיעה מוחית חריפה, יש להפסיק את השימוש בתרופות אנטי-אפילפטיות (AEDs) המשמשות לטיפול בהתקפים הפרובוקציוניים (אלא אם כן מתרחשים התקפים בלתי פרובוקציוניים מאוחר יותר). טיפול ארוך טווח בתרופות אנטי-אפילפטיות מצוין רק אם מתרחשים התקפים בלתי פרובוקציוניים.

מטופלים עם התקפים הנגרמים על ידי שימוש לרעה באלכוהול או חומרים עשויים להפיק תועלת מהפניה לשירותי התמכרות וסוכנויות תמיכה אחרות.

טיפול תרופתי

פרטים מלאים ניתנים במאמרים על תרופות נוגדות פרכוסים המשמשות להתקפים כלליים ו תרופות נוגדות פרכוסים המשמשות להתקפים מוקדיים.

• אסטרטגיית הטיפול ב-AED צריכה להיות מותאמת אישית בהתאם לסוג ההתקף, תסמונת האפילפסיה, תרופות נלוות ומחלות נלוות, אורח החיים והעדפות האדם ומשפחתו ו/או המטפלים בו לפי הצורך.

• יש להעריך באופן ביקורתי את האבחנה של אפילפסיה במבוגרים אם האירועים נמשכים למרות מינון אופטימלי של תרופה אנטי-אפילפטית קו ראשון.

• מומלץ לספק באופן עקבי למבוגר עם אפילפסיה את ההכנה של AED מיצרן מסוים. הכנות שונות של חלק מה-AEDs עשויות להשתנות בזמינות הביולוגית או בפרופילים הפרמקוקינטיים.

• הטיפול צריך להיות עם AED יחיד ככל האפשר. אם הטיפול הראשוני אינו מצליח, ניתן לנסות מונותרפיה עם תרופה אחרת.

• אם AED נכשל בשל תופעות לוואי או התקפים מתמשכים, יש להתחיל בתרופה שנייה ולבנות אותה למינון מתאים או מקסימלי נסבל ואז יש להפסיק בהדרגה את התרופה הראשונה.

• יש לשקול טיפול משולב רק כאשר ניסיונות לטיפול יחיד עם AEDs לא הביאו לשחרור מהתקפים. אם ניסיונות של טיפול משולב לא מביאים לתועלת משמעותית, יש לחזור למשטר הטיפול (טיפול יחיד או טיפול משולב) שהוכח כמתקבל ביותר.

• אם משתמשים בקרבמזפין, הציעו תכשירים של קרבמזפין בשחרור מבוקר.

• אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי בשליש מהמטופלים.¹² מבין התרופות החדשות יותר, התרופות האנטי-אפילפטיות רחבות הטווח לבטיראצטם, טופירמאט וזוניסאמיד פועלות במנגנונים מרובים ולעיתים קרובות נבחרות באפילפסיה עמידה לתרופות.¹³

לתשומת לב: אין להציע נתרן ולפרואט לנשים או נערות בעלות פוטנציאל להרות (כולל נערות צעירות שצפויות להזדקק לטיפול בשנות הפוריות שלהן), אלא אם כן אפשרויות אחרות אינן יעילות או אינן נסבלות ותוכנית מניעת הריון קיימת.

התחלת טיפול תרופתי

• טיפול ב-AED צריך להתחיל רק לאחר שאובחנה אפילפסיה, למעט במקרים חריגים. טיפול ב-AED צריך להיות מופעל על ידי מומחה.

• טיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות (AED) מומלץ בדרך כלל לאחר התקף אפילפטי שני. יש לשקול ולדון בטיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות לאחר התקף ראשון בלתי צפוי אם:
  

  • יש חסר נוירולוגי.

  • ה-EEG מראה פעילות אפילפטית חד משמעית.

  • המטופל רואה את הסיכון להתקף נוסף כבלתי מקובל.

  • הדמיית מוח מראה על חריגה מבנית.

המשך טיפול תרופתי

• שמור על רמת ערנות גבוהה לתופעות לוואי של הטיפול.

• המשך טיפול ב-AED צריך להיות מתוכנן על ידי מומחה, אך כחלק מתוכנית טיפול מוסכמת ויש לקחת בחשבון את הצרכים של המטופל ומשפחתו ו/או המטפלים בו לפי הצורך.

• אם הניהול פשוט, ניתן להמשיך בטיפול AED בטיפול ראשוני אם הנסיבות המקומיות ו/או הרישוי מאפשרים זאת.

• ניתן לשפר את ההיענות לטיפול באמצעות הדברים הבאים:
  

  • חינוך מטופלים ובני משפחותיהם ו/או המטפלים שלהם להבנת מצבם וההיגיון מאחורי הטיפול.

  • הפחתת הסטיגמה הקשורה למצב.

  • שימוש במשטרי תרופות פשוטים.

  • מערכות יחסים חיוביות בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות, המבוגר עם אפילפסיה ומשפחתו ו/או המטפלים בו.

• מעקב בדיקות דם שגרתי אינו מומלץ כעניין שבשגרה ויש לבצעו רק אם יש אינדיקציה קלינית. האינדיקציות למעקב אחר רמות AED בדם הן:
  

  • זיהוי אי-היענות לטיפול התרופתי שנרשם.

  • חשד לרעילות.

  • התאמת מינון פניטואין.

  • ניהול אינטראקציות פרמקוקינטיות (למשל, שינויים בזמינות הביולוגית, שינויים בפינוי, טיפול משולב עם תרופות אינטראקטיביות).

  • מצבים קליניים ספציפיים - לדוגמה, סטטוס אפילפטיקוס, כשל איברים ומצבים מסוימים בהריון.

• דוגמאות לבדיקות דם כוללות:
  

  • לפני ניתוח - בדיקות קרישה אצל אלו הנוטלים סודיום ולפרואט.

  • ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, אנזימי כבד, רמות ויטמין D ובדיקות נוספות של חילוף חומרים של עצם (כגון, סידן בסרום וזרחן אלקליני) כל 2-5 שנים עבור מטופלים הנוטלים תרופות המשרות אנזימים.

  • חריגות קלות ללא תסמינים בתוצאות הבדיקות אינן בהכרח מצביעות על צורך בשינוי תרופות.

הפסקת טיפול תרופתי

• ההחלטה להמשיך או להפסיק טיפול תרופתי צריכה להתקבל לאחר דיון מלא על הסיכונים והיתרונות של המשך או הפסקת טיפול ב-AED. הפסקת AED צריכה להתבצע על ידי, או בהנחיית, המומחה.

• יש לדון בסיכונים וביתרונות של המשך או הפסקת טיפול ב-AED כאשר האדם עם אפילפסיה היה ללא התקפים במשך לפחות שנתיים.

• הפסקת טיפול ב-AED צריכה להתבצע באיטיות (לפחות 2-3 חודשים) ויש להפסיק תרופה אחת בכל פעם.

• יש לנקוט בזהירות מיוחדת בעת הפסקת שימוש בבנזודיאזפינים וברביטורטים (עשוי להימשך עד שישה חודשים או יותר) בשל האפשרות לתסמיני גמילה הקשורים לתרופות ו/או חזרת התקפים.

• יש לקבוע תוכנית מוסכמת שאם ההתקפים חוזרים, יש להחזיר את הפחתת המינון האחרונה ולפנות לייעוץ רפואי.

התערבויות פסיכולוגיות

• התערבויות פסיכולוגיות לא הוכחו כמשפיעות על תדירות ההתקפים ואינן מהוות תחליף לטיפול תרופתי.

• התערבויות פסיכולוגיות (הרפיה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ביופידבק) עשויות לשמש בשילוב עם טיפול ב-AED אצל מטופלים כאשר השליטה בהתקפים אינה מספקת עם טיפול AED מיטבי.¹⁴

טיפול משלים²

אין ראיות עקביות שתומכות או שוללות באופן מוחלט את השימוש בסוג מסוים של טיפול משלים לשיפור תדירות ההתקפים אצל חולי אפילפסיה. חלק מהכנות הארומתרפיה (כגון, אזוב, רוזמרין, שומר מתוק, מרווה ולענה) עשויות להשפיע על המוח ולהחמיר התקפים.

סקירה

• מבוגרים עם אפילפסיה צריכים לעבור בדיקה סדירה ומובנית ולהיות רשומים במרפאה רפואית כללית.

• מבוגרים עם אפילפסיה צריכים לעבור בדיקה סדירה ומובנית עם רופא המשפחה שלהם, אך בהתאם לרצונות, לנסיבות ולאפילפסיה של האדם, הבדיקה עשויה להתבצע על ידי המומחה.

• המרווח המרבי בין הביקורות צריך להיות שנה אחת, אך תדירות הביקורת תיקבע על פי האפילפסיה של המטופל ורצונותיו. המרווח הוא בדרך כלל בין 3 ל-12 חודשים.

• יש לבדוק את הטיפול במרווחי זמן קבועים כדי להבטיח שהמטופל לא יישאר לתקופות ארוכות בטיפול שאינו יעיל או שאינו נסבל היטב, וכי נשמרת התאמה עם התרופות שנרשמו.

• הסקירה השנתית צריכה לכלול בירור לגבי תופעות לוואי ודיון בתוכנית הטיפול כדי להבטיח התאמה ודבקות בטיפול התרופתי.

• במהלך הבדיקה, יש לספק גישה למידע כתוב וחזותי, שירותי ייעוץ, מידע על ארגונים וולונטריים, אחיות מומחיות לאפילפסיה, בדיקות מתאימות והפניה לשירותים שלישוניים, כולל ניתוח, כאשר יש צורך בכך.

אפילפסיה במבוגרים - טיפול וניהול נוספים⁵

הפניה לאפילפסיה מורכבת או עמידה לטיפול

• אם ההתקפים אינם נשלטים, יש אי ודאות באבחון או שיש כשל בטיפול, יש להפנות מבוגרים עם אפילפסיה לשירותים שלישוניים בהקדם להערכה נוספת. יש לשקול הפניה כאשר מתקיימים אחד או יותר מהקריטריונים הבאים:
  

  • האפילפסיה אינה נשלטת באמצעות תרופות בתוך שנתיים.

  • הניהול אינו מצליח לאחר שני תרופות.

  • מטופל חווה, או נמצא בסיכון ל, תופעות לוואי בלתי נסבלות מתרופות.

  • יש נגע מבני חד צדדי.

  • קיימת תחלואה נלווית פסיכולוגית ו/או פסיכיאטרית.

  • יש ספק אבחנתי לגבי טבע ההתקפים ו/או תסמונת ההתקפים.

• נסיגה התנהגותית או התפתחותית או חוסר יכולת לזהות את תסמונת האפילפסיה צריכים להוביל להפניה מיידית לשירותים שלישוניים.

• מטופלים עם תסמונות ספציפיות כגון תסמונת סטרג'-ובר, תסמונות המיספריות, דלקת המוח של ראסמוסן והמארטומה היפותלמית צריכות להיות מופנות לשירות אפילפסיה שלישוני.

• תחלואה פסיכיאטרית נלווית ו/או בדיקות בסיס שליליות לא צריכות להיות התוויית נגד להפניה לשירות שלישוני.

גירוי עצב הוואגוס (VNS) וגירוי מוחי עמוק (DBS)

• אם ניתוח אפילפסיה רסקטיבי אינו מתאים לאדם עם התקפים עמידים לתרופות, ניתן לשקול גירוי עצב הוואגוס כטיפול נוסף לתרופות אנטי-אפילפטיות.

• לגבי גירוי מוחי עמוק, המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) ממליץ:¹⁵

  • לגבי מטרות תלמיות קדמיות, הראיות מוגבלות בכמות ובאיכות; לכן יש להשתמש בהליך זה רק עם הסדרים מיוחדים לניהול קליני, הסכמה וביקורת או מחקר.

  • למטרות אחרות מלבד התלמוס הקדמי, הראיות אינן מספיקות בכמות ובאיכות; לכן יש להשתמש בהליך זה רק בהקשר של מחקר.

דיאטה קטוגנית

דיאטה קטוגנית עשויה להיחשב עבור אנשים עם תסמונות אפילפסיה שמתחילות בילדות, או עבור אפילפסיה עמידה לתרופות אם אפשרויות טיפול אחרות לא הצליחו או אינן מתאימות.

ניתוח

הכנסת תרופות אנטי-אפילפטיות חדשות עם סבילות טובה יותר ופחות אינטראקציות בין תרופתיות השפיעה באופן משמעותי על הטיפול באפילפסיה. עם זאת, חלק משמעותי מהמטופלים עדיין סובלים מאפילפסיה עמידה לטיפול.¹⁶ ניתוחים משמשים יותר ויותר כטיפול לאפילפסיה מוקדית עמידה.^{17 18}

חלק מההליכים הנוירוכירורגיים כוללים כריתה של חלק מהמוח והמטרה היא להשיג חופש מוחלט מהתקפים. בהליכים הנפוצים ביותר, הכוללים כריתה של האונה הטמפורלית הקדמית והמדיאלית, כ-70% מהמטופלים יהפכו לחופשיים מהתקפים. הליכים אחרים הם פליאטיביים וכוללים קלוסוטומיה, חיתוך תת-פיאלי, VNS ו-DBS.²

• טכניקות מודרניות למיקום מדויק של פריקת אפילפסיה והכרה בדפוסי התקפים ספציפיים הגדילו את תפקיד הניתוח בניהול אפילפסיה עמידה לתרופות.¹⁸

• לטיפול נוירוכירורגי יש יתרון מיוחד עבור אנשים נבחרים עם אפילפסיה מוקדית עמידה לטיפול.¹⁹

• ניתוחים כירורגיים לאפילפסיה כוללים כריתה אנטרומדיאלית של האונה הטמפורלית (הניתוח הנפוץ ביותר לאפילפסיה של האונה הטמפורלית המדיאלית), כריתת הקורפוס קלוסום (לתסמונות אפילפסיה כלליות), המיספרקטומיה פונקציונלית וחתכים תת-פיאליים מרובים.

ה-NICE ממליץ על הפניה להערכת ניתוח אפילפסיה רסקטיבית עבור אנשים עם אפילפסיה עמידה לתרופות, כולל אלו ללא חריגות MRI מזוהות, ועבור אנשים עם חריגות MRI שמצביעות על סיכון גבוה לאפילפסיה עמידה לתרופות.

נהיגה²⁰

נהיגה חוקית יכולה להיות מושפעת מאפילפסיה: ראה הפרעות נוירולוגיות - מדריך DVLA למידע נוסף.

סיבוכים¹

• סטיגמטיזציה חברתית ונושאים תעסוקתיים, כולל חופשה מהעבודה.

• בעיות פסיכו-חברתיות: חרדה, דיכאון ושיעורי התאבדות נפוצים יותר מאשר באוכלוסייה הכללית.²

• בעיות התפתחותיות אצל ילדים עם התקפים שמתחילים בגיל צעיר. קשיים קוגניטיביים ולימודיים ספציפיים המשפיעים על החינוך אם לא מזוהים.

• תופעות לוואי של AED; סיכון למומים מולדים הקשורים ל-AEDs.

• תאונות הנגרמות מהתקף לעיתים קרובות גורמות לפציעות - למשל, פגיעות ראש, חתכים, שברים וכוויות.

• מחקרים הציעו שנשים עם אפילפסיה נמצאות בסיכון מוגבר לשברים, אוסטאופורוזיס ואוסטאומלציה.⁶

• שיעור תמותה מוגבר:

  • מוות פתאומי בלתי צפוי באפילפסיה (SUDEP).

  • מוות כתוצאה מתאונות במהלך התקפים.

  • מוות עקב סטטוס אפילפטיקוס.

תחזית^{1 2}

• 90% מהאנשים עם התקפים טוניים-קלוניים כלליים בלבד, ישיגו שליטה בהתקפים.

• בילדים ומבוגרים עם אפילפסיה, כ-70% יהיו בהפוגה (ללא התקפים במשך חמש שנים עם או בלי טיפול תרופתי), אך 30% ימשיכו לסבול מהתקפים. הסיכון להופעת התקפים חוזרים הוא הגבוה ביותר ב-12 החודשים הראשונים ויורד לפחות מ-10% לאחר שנתיים.

• מספר ההתקפים בששת החודשים שלאחר ההצגה הראשונה הוא גורם חיזוי חשוב הן להפוגה מוקדמת והן להפוגה ארוכת טווח של התקפים.

• תגובה חיובית לטיפול הראשון בתרופות אנטי-אפילפטיות היא מנבא חזק לתוצאה חיובית לטווח ארוך.

• הפוגה הופכת לפחות סבירה ככל שההתקפים נמשכים זמן רב יותר.

• גורמים המצביעים על פרוגנוזה גרועה יותר כוללים שילוב של התקפים דיסקוגניטיביים מוקדיים והתקפים טוניים-קלוניים, צבירת התקפים, סימנים פיזיים חריגים ונוכחות של קשיי למידה.

• מחקרים מדווחים על תמותה מוקדמת בקרב מבוגרים עם אפילפסיה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. רוב מקרי המוות הללו מתרחשים אצל אנשים מתחת לגיל 55.

• מוות מוקדם באפילפסיה נובע ממגוון רחב של סיבות, כולל שימוש לרעה באלכוהול, טביעה, נפילות, הרעלת סמים ותאונות דרכים.

• גורם משמעותי נוסף לתמותה מוקדמת הוא התאבדות. מחקר מבוסס אוכלוסייה על התאבדות באפילפסיה דיווח על שיעור התאבדות בקרב אנשים עם אפילפסיה הגבוה פי שלושה מאשר באוכלוסייה הכללית, כאשר שיעורים אלו עולים עוד יותר בקרב אנשים עם אפילפסיה שיש להם מצב פסיכיאטרי נלווה.