גידולי גלומוס ג'וגולרי

מילים נרדפות: כמודקטומות, פרגנגליומות שאינן כרומפיניות

מהם גידולי גלומוס ג׳וגולרה?¹

גידולי גלומוס ג׳וגולרה הם גידולים נדירים, הגדלים באיטיות ועשירים מאוד בכלי דם, המשתייכים לקבוצה הנקראת פרגנגליומות. מקורם בגלומרה ג׳וגולרה (או בגופיפי גלומוס), שמקורם עצמם ברקמת עצב, והם מתפתחים בתוך הנקב הג׳וגולרי בעצם הרקה.

הם מופיעים באתרים כגון גוף הקרוטיד ועצב הוואגוס. הגידולים עשויים להתפשט גם לאוזן התיכונה. לעיתים נדירות הרבה יותר, הם עשויים להימצא באתרים אחרים, ובהם האזור שסביב אבי העורקים, קנה הנשימה, הגרון, הלסת התחתונה, האף, הגנגליון הריסני ותעלת החצוצרה.

גידולים אלה נוטים להיות שפירים, אך הם עלולים להיות אגרסיביים באופן מקומי. הדבר חשוב בשל קרבתם לעצבים הגולגולתיים התחתונים ולכמה מבנים וסקולריים מרכזיים.²

רק כ־4% מהמקרים שולחים גרורות. גרורות נמצאו בריאות, בבלוטות הלימפה, בכבד, בחוליות, בצלעות ובטחול. בסיס הגולגולת נשחק, והנגע מתפשט אל עצם המסטואיד ואל עצם העורף.

בין 2% ל־4% מהגידולים מייצרים קטכולאמינים, נוראדרנלין (נוראפינפרין) או דופמין, וגורמים לתמונה קלינית הדומה לפאוכרומוציטומה, עם יתר לחץ דם וטכיקרדיה. גידולים עשויים לייצר גם סומטוסטטין, פוליפפטיד מעי ואזואקטיבי (VIP) וקלציטונין.

לעיתים הן מופיעות במשפחות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות חלקית.³ The gene responsible for hereditary paragangliomas is on band 11q23.⁴

בשל הופעתם ההדרגתית והחמקמקה של התסמינים, גידולים אלה נותרים לעיתים קרובות בלתי מזוהים, ולעיתים קרובות האבחון מתעכב. לכן, הם עשויים להיות גדולים מאוד בעת האבחון.

עד כמה שכיחים גידולי גלומוס ג׳וגולרה?¹

• השכיחות השנתית של גידולי גלומוס ג׳וגולרה היא כ־1 לכל 1.3 מיליון איש בשנה. עם זאת, זהו הגידול השכיח ביותר באוזן התיכונה והשני בשכיחותו בעצם הרקה.

• הם נוטים להופיע בגיל 40 עד 70 (טווח הגילים: 6 חודשים עד 88 שנים).

• ישנה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים, ביחס של בין 3 ל־6:1.

• היא מופיעה בשכיחות גבוהה יותר בצד שמאל; גידולים רב־מוקדיים נמצאים ב־3–10% מהמקרים הספורדיים וב־25–50% מהמקרים המשפחתיים.

תסמינים של גידול גלומוס ג׳וגולרה (הסתמנות)⁵

תסמינים

• התסמינים הנפוצים ביותר הם חירשות וטנטון פועם.

• ייתכן שתתלווה לכך תחושת סחרחורת.

• כאב באוזן אינו שכיח.

• אם מתפתחת תסמונת הנקב הצווארי (שיתוק חלקי של עצבי הגולגולת IX–XI), ייתכנו גם תלונות על צרידות ותסמינים הקשורים לקושי בבליעה.

• Less commonly, these tumours produce facial nerve palsy, hypoglossal nerve palsy or תסמונת הורנר.⁶

• ייתכנו גם אטקסיה ותסמינים של גזע המוח.

• כאבי ראש עלולים להופיע כתוצאה מהתפשטות תוך־גולגולתית.

סימנים

• ליקוי השמיעה עשוי להיות הולכתי או תחושתי־עצבי.

• ייתכנו הפרשה מהאוזן, דימום, אוושה ונוכחות של מסה באוזן התיכונה: בבדיקה אוטוסקופית מתגלה גידול אופייני, פועם, אדמדם־כחלחל מאחורי עור התוף, אך ייתכן שהוא רק קצה הקרחון של הגידול.

• אם מתפתחת תסמונת הנקב הצווארי, יש לחפש סימנים לשיתוק חלקי של עצבי הגולגולת IX–XI. סימן זה פתוגנומוני לגידול, אך בדרך כלל מופיע כשנה לאחר התסמינים הראשוניים של ירידה בשמיעה וטינטון פועם.

• חפשו עדויות להתפשטות תוך־גולגולתית, המתבטאת בסימנים הקשורים להידרוצפלוס ולעלייה בלחץ התוך־גולגולתי.

• מעורבות הסינוסים הדורליים מחקה פקקת בסינוסים.

מספר קטן של מטופלים מציגים בעיקר תמונה קלינית דמוית פאוכרומוציטומה — למשל, הזעה, חיוורון, בחילה, יתר לחץ דם וטכיקרדיה.

מחלות נלוות⁷

גידולים נוספים שדווח על קשר בינם לבין גידולי גלומוס ג׳וגולרה הם:

• Phaeochromocytoma.

• אדנומה של יותרת התריס.

• סרטן בלוטת התריס.

• נוירופיברומטוזיס מסוג 1.

חקירות⁷

• בדיקת אודיומטריה תראה שילוב של ירידה בשמיעה תחושתית־עצבית והולכתית, כאשר הראשונה בולטת יותר ככל שהגידול גדל.

• צילומי רנטגן רגילים של הגולגולת עשויים להראות עדות לנגע, המתבטאת בהרחבה של הנקב והגומה הצוואריים הצידיים.

• טכניקת ההדמיה הטובה ביותר היא בדיקת CT בשילוב עם MRI עם חומר ניגוד דיאתילנטריאמין פנטאצטט (DTPA).

• ייתכן שיהיה צורך בארטריוגרפיה לפני כריתת גידולים גדולים.

• יש לבצע בדיקה לסינון קטכולאמינים.

אבחנה מבדלת

הרשימה ארוכה וכוללת:

• דלקת אוזניים.

• כונדומה.

• היסטיוציטוזיס X.

• מנינגיומה.

• שוונומה.

• נוירופיברומה.

• קרצינומה ראשונית או גרורתית.

• כולסטאטומה.

• מפרצת.

• לימפומה.

סיווג

הסיווגים הנפוצים ביותר הם Glasscock-Jackson ו-Fisch. הסיווג של Fisch מתאר ארבעה שלבים בהתפתחות הגידול.⁸

• ה - tumour limited to the middle-ear cleft (glomus tympanicum).

• B - tumour limited to the tympanomastoid area with no infra-labyrinthine compartment involvement.

• פ - tumour involving the infra-labyrinthine compartment of the temporal bone and extending into the petrous apex:
  

  • C1 - גידול עם מעורבות מוגבלת של החלק האנכי של תעלת התרדמה.

  • C2 - גידול החודר לחלק האנכי של תעלת עורק התרדמה.

  • C3 - חדירת הגידול לחלק האופקי של תעלת עורק התרדמה.

• D - tumour with intracranial extension.
  

  • D1 - גידול עם התפשטות תוך־גולגולתית שקוטרה פחות מ־2 ס"מ.

  • D2 - גידול עם התפשטות תוך־גולגולתית בקוטר העולה על 2 ס״מ.

טיפול וניהול של גידול גלומוס ג׳וגולרה^{5 7}

קיימות אפשרויות טיפול שונות, אך הטיפול המיטבי עדיין שנוי במחלוקת.

• מעקב ללא התערבות הוא אפשרות, שכן 65% מהגידולים נותרים יציבים ולעיתים אף קטנים. יש צורך במעקב צמוד באמצעות בדיקות MRI סדרתיות של המוח, עם חומר ניגוד תוך־ורידי וללא חומר ניגוד.

• לטיפולים המסורתיים, הכוללים כריתה כירורגית, הקרנות בקרן חיצונית או שילוב של השניים, יש סיכון משמעותי לתחלואה. רדיוכירורגיה סטריאוטקטית הפכה לטיפול פופולרי יותר ויותר. הקרנות בקרן חיצונית ורדיוכירורגיה סטריאוטקטית הן חלופות דומות להתערבות כירורגית בקרב מטופלים עם פרגנגליומות של וריד הצוואר.

• ייתכן שיהיה צורך בטיפול בחוסמי אלפא ובטא במשך כמה שבועות לפני הטיפול, אם ייצור קטכולאמינים גורם ללחץ דם גבוה ולא יציב. הגישה הניתוחית עשויה להיות תלויה בשלב הגידול לפי סיווג פיש.

• גידולים גדולים הפוגעים בעצבי הגולגולת התחתונים כרוכים בסיכון גבוה לסיבוכים לאחר הניתוח, במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים. אפשרויות נוספות הן אמבוליזציה, הקרנות, רדיוכירורגיה באמצעות סכין גמא והזרקה תוך־גידולית של דבק ציאנואקרילט.^{9 10}

• ניתוח שמרני שולב עם רדיוכירורגיה באמצעות סכין גמא לאחר הניתוח, וכך התאפשרו אבחון רקמות ושיפור בתסמינים ללא חלק מהסיבוכים החמורים הכרוכים בניתוח נרחב יותר.²

• בדיקות גנטיות מתאימות לאנשים עם היסטוריה משפחתית חיובית.¹¹

סיבוכים

ניתוח עלול לגרום לפגיעה בעצבי הגולגולת. סיבוכים נוספים כוללים דימום, דליפת נוזל מוחי־שדרתי (CSF), דלקת קרום המוח, תת־לחץ דם או יתר לחץ דם בלתי נשלטים וצמיחה מחודשת של הגידול.¹² Death can also occur.

תחזית^{5 13}

• גידולי גלומוס ג׳וגולרה נוטים לגדול באיטיות, ורק חלק קטן מהם שולח גרורות. השיתוקים הנלווים של עצבי הגולגולת נוטים להיות בעלי השפעה קוסמטית יותר מאשר לגרום לנכות משמעותית.

• גם 20 שנה לאחר הטיפול, שיעור ההישרדות הוא 94% (77% מהמטופלים נותרים ללא תסמינים).

• בהתאם לאוכלוסיית המחקר, שיעור ההישרדות הכולל לחמש שנים בקרב חולים עם פרגנגליומות גרורתיות הוא 35%–60%.