חמצת קטוטית סוכרתית

ראה גם את הנפרד חמצת קטוטית בילדות מאמר.

מהי חמצת קטוטית סוכרתית?

חמצת סוכרתית (DKA) היא מצב חירום רפואי עם תחלואה ותמותה משמעותיות. יש לאבחן אותה במהירות ולנהל אותה בצורה אינטנסיבית. DKA מאופיינת בהיפרגליקמיה, חמצת וקטונמיה:¹

• קטונמיה (3 mmol/L ומעלה), או קטונוריה משמעותית (יותר מ-2+ במקלות שתן סטנדרטיים).

• רמת סוכר בדם מעל 11 mmol/L או סוכרת ידועה (דרגת ההיפרגליקמיה אינה מדד אמין ל-DKA ורמת הסוכר בדם עשויה לעיתים להיות נורמלית או רק מעט מוגברת ב-DKA).

• ביקרבונט מתחת ל-15 mmol/L ו/או pH ורידי פחות מ-7.3.

עם זאת, היפרגליקמיה לא תמיד נוכחת ורמות קטון נמוכות בדם (<3 mmol/L) לא תמיד שוללות DKA.²

כמה נפוצה חמצת קטוטית סוכרתית? (אפידמיולוגיה)

DKA בדרך כלל נראה אצל אנשים עם סוכרת סוג 1. נתונים ממאגר הסוכרת הלאומי של בריטניה מראים שכיחות גסה של 3.6% בשנה בקרב אנשים עם סוכרת סוג 1. בבריטניה כמעט 4% מהאנשים עם סוכרת סוג 1 חווים DKA כל שנה. כ-6% מהמקרים של DKA מתרחשים במבוגרים שמציגים לראשונה סוכרת סוג 1. כ-8% מהפרקים מתרחשים אצל חולים בבתי חולים שלא הציגו במקור DKA.²

עם זאת, DKA עשוי להתרחש גם אצל אנשים עם סוכרת סוג 2, למרות שאנשים עם סוכרת סוג 2 נוטים יותר להיות במצב היפראוסמולרי היפרגליקמי. סוכרת סוג 2 הנוטה לקטוזיס נוטה להיות נפוצה יותר אצל אנשים מבוגרים, בעלי עודף משקל, שאינם לבנים עם סוכרת סוג 2, ו-DKA עשוי להיות ההצגה הראשונה שלהם של סוכרת.³

תנאים מקדימים

ייתכן שאין גורם מובהק שמוביל לכך, אך גורמים אפשריים כוללים:²

• זיהום.

• הפסקת אינסולין (לא מכוונת או מכוונת).

• אינסולין לא מספק.

• מחלת לב וכלי דם - לדוגמה, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב.

• טיפולים תרופתיים - תרופות (במיוחד קורטיקוסטרואידים, סימפתומימטיים, חוסמי אלפא, חוסמי בטא, משתנים ומעכבי קו-טרנספורטר נתרן-גלוקוז 2 (SGLT2)) עשויים לעורר אפיזודה של DKA.

• כל לחץ פיזיולוגי (כולל הריון, טראומה או ניתוח) עשוי לגרום להתפתחות DKA.

• חלק מהנשים נוטות יותר להיכנס ל-DKA בזמן הווסת.⁴

תסמינים של חמצת קטוטית סוכרתית⁵

האבחנה אינה תמיד ברורה ויש לשקול אותה אצל כל אדם עם סוכרת שמרגיש לא טוב.²

DKA בדרך כלל מתפתח תוך 24 שעות. DKA מתבטא בדרך כלל בפוליאוריה ופולידיפסיה, הקאות, התייבשות ואם חמור, מצב נפשי משתנה, כולל תרדמת. סימנים ותסמינים נוספים כוללים ירידה במשקל, חולשה ועייפות, נשימת קוסמאול (היפרוונטילציה עמוקה) וריח אצטון (כמו טיפות אגס) בנשימה.²

בדיקה

• לא חש בטוב, מיובש עם נטייה להידרדרות מהירה. יהיו סימנים של התייבשות חמורה כגון:

  • ריריות יבשות.

  • ירידה בטורגור העור/קמטים בעור.

  • עיניים שקועות.

  • מילוי קפילרי איטי.

  • טכיקרדיה עם דופק חלש.

  • לחץ דם נמוך.

• בדוק טמפרטורה, דופק ולחץ דם.

• הריחו את הנשימה כדי לזהות את הריח הפירותי/עובש האופייני של קטונים - הריח דומה לטיפות אגס או מסיר לק.

• פיצוי נשימתי של חמצת יכול להוביל לטכיפניאה או נשימת קוסמאול (נשימה עמוקה מאוד, איטית וריתמית).

• בדוק את החזה לסימנים של התגבשות ריאתית.

• בדוק את מערכת הלב וכלי הדם לסימנים של אי ספיקת לב, חיכוך פריקרדיאלי ואוושות.

• בדוק את הבטן כדי לזהות כל גורם מעורר תוך-בטני.

• הערך מצב נפשי וכיוון.

• בצע בדיקה נוירולוגית סקר.

• בדוק את פני העור לאיתור סימנים של מורסות, פצעים או פריחות אחרות.

אבחנה מבדלת⁵

• חמצת קטוטית אלכוהולית.

• מצב היפראוסמולרי היפרגליקמי.

• חמצת לקטית.

• גורמים אחרים ל חמצת מטבולית - לדוגמה, מנת יתר של אספירין או בליעה של מתנול/אתילן גליקול.

• דלקת לבלב חריפה.

• אלח דם ללא קטואצידוזיס.

• בטן חריפה.

• קטואצידוזיס עקב רעב.

חקירות⁶

• גלוקוז בדם נימי (זכור לשלוח גם גלוקוז בפלסמה).

• בדיקת מקלון שתן מראה גלוקוזוריה וקיטונוריה בולטים (יש לשלוח גם שתן למיקרוסקופיה ותרבית).

• בדיקת קטונים נימיים רגישה וספציפית יותר בזיהוי קטונמיה.

• בדיקות דם:⁷

  • רמת הגלוקוז בפלסמה תהיה גבוהה.

  • ספירת דם מלאה (FBC) - עלייה בספירת תאי הדם הלבנים (WCC) נראית לעיתים קרובות אך אינה מעידה בהכרח על זיהום, שכן היא עשויה להתרחש גם במצב של DKA.

  • אלקטרוליטים - Na⁺ עשוי להיות גבוה עקב התייבשות, נמוך עקב הפרעה של גלוקוז/קטונים בבדיקה, או נורמלי; K⁺ עשוי להיות גבוה בשל השפעת החמצת, נורמלי או לעיתים נמוך אך בסך הכל יש דלדול תאי של K⁺. ניטור על מנתח גזים בדם עם אישור מעבדתי לסירוגין.

  • אוריאה וקריאטינין - מוגברים עקב פגיעה כלייתית חריפה פרה-רנלית או כאשר הפגיעה הכלייתית היא הסיבה העיקרית.

  • רמת pH ורמת ביקרבונט ורידי - חמצת מטבולית עם pH נמוך ו-HCO נמוך₃; pCO₂ אמור להיות תקין אך יכול להיות מדוכא על ידי פיצוי נשימתי; pO נמוך₂ עשוי להצביע על בעיה נשימתית ראשונית כגורם מקדים.

  • אנזימים לבביים - אם יש חשד לאיסכמיה/אוטם שריר הלב - לדוגמה, טרופונין.

  • קריאטין קינאז - רבדומיוליזיס עשוי גם להתקיים (גם מוגבר באוטם שריר הלב).

  • עמילאז - אם יש חשד לדלקת בלבלב.

  • תרביות דם.

• אק"ג 12 לידים.

• CXR.

• צילום רנטגן של הבטן - אם מומלץ על פי ההיסטוריה והבדיקה.

• CT/MRI של הראש - אם יש פגיעה בהכרה או נוירולוגיה מוקדית.

• ניקור מותני - עשוי להיות נחוץ אם דלקת קרום המוח היא גורם אפשרי.

אוסמולליות פלזמה ופער אניונים

• אוסמולליות פלזמה - יש לבדוק או לחשב (ראה תיבה למטה). היא מוגברת הן ב-DKA והן בקומה היפראוסמולרית היפרגליקמית לא קטוטית (HONK), שכן שניהם מצבים היפראוסמולריים. עם זאת, ב-HONK היא גבוהה בהרבה.

• חשב את פער האניונים (כמפורט בתיבה למטה), אשר צריך להיות מוגבר (>13 mmol/L).

טיפול בחמצת קטוטית סוכרתית

הערכת חומרה

נוכחות של אחד או יותר מהבאים עשויה להצביע על DKA חמור ויש לעודד בדיקה על ידי בכיר ואפשרות להעברה ליחידת טיפול מוגבר:¹

• קטונים בדם מעל 6 mmol/L.

• רמת ביקרבונט מתחת ל-5 mmol/L.

• pH ורידי/עורקי מתחת ל-7.0.

• היפוקלמיה בעת הקבלה (מתחת ל-3.5 mmol/L).

• מדד התרדמת של גלאזגו (GCS) פחות מ-12.

• ריווי חמצן מתחת ל-92% באוויר (בהנחה שתפקוד הנשימה הבסיסי תקין).

• לחץ דם סיסטולי מתחת ל-90 מ"מ כספית.

• קצב דופק מעל 100 או מתחת ל-60.

• פער אניונים מעל 16.

ניהול ומעקב ראשוני

• החייאה מיידית לפי הצורך.

• הנח את המטופל על SaO₂ מוניטור, מוניטור א.ק.ג רציף ומוניטור לחץ דם/דופק.

• השג גישה ורידית פריפרית בקוטר גדול או הכנס קטטר ורידי מרכזי.

• הכנסת קטטר לשלפוחית השתן מתבצעת בדרך כלל כדי לנטר את תפוקת השתן ותאפשר גם ניתוח שתן.

• הפרין במשקל מולקולרי נמוך וגרבי TED (מניעת תרומבואמבוליה) ניתנים באופן מניעתי (אך יש לעיין בהנחיות המקומיות). יש לשקול אותם עבור אלו שהם מעורפלים או מחוסרי הכרה, או שיש להם גורמי סיכון אחרים לתרומבואמבוליה ורידית, אם כי עדיין אין נתוני ניסוי מוצקים לתמוך בגישה זו.

• במטופלים מחוסרי הכרה, מנומנמים או מקיאים, שקול להכניס צינורית נזוגסטרית.

נושאים כלליים בניהול¹⁸

קבוצות מטופלים מיוחדות
הקבוצות הבאות של מטופלים זקוקות להתערבות מומחה בהקדם האפשרי ויש לשים דגש מיוחד על מאזן הנוזלים שלהם:

• הקשישים.

• נשים בהריון.⁹

• צעירים בגילאי 18-25 שנים.

• אי ספיקת לב או כליות.

• תחלואות נלוות חמורות אחרות.

ניהול נוזלים וחסרים
ההתערבות הראשונית החשובה ביותר היא החלפת נוזלים מתאימה ולאחריה מתן אינסולין. המטרות העיקריות להחלפת נוזלים הן לשחזר את נפח הדם במחזור, להסיר קטונים ולתקן חוסר איזון אלקטרוליטי. החסרים הטיפוסיים ב-DKA במבוגרים הם מים 100 מ"ל/ק"ג, Na⁺ 7-10 mmol/kg, Cl⁻3-5 mmol/kg and K⁺ 3-5 mmol/kg.

יש להחליף את החסר בנוזלים קריסטלואידים. אצל חולים עם אי ספיקת כליות או אי ספיקת לב, כמו גם אצל קשישים ומתבגרים, ייתכן שיהיה צורך לשנות את קצב ונפח החלפת הנוזלים. המטרה של הליטרים הראשונים של הנוזלים היא לתקן כל ירידת לחץ דם, למלא את החסר התוך-כלי, ולנטרל את ההשפעות של השתנה אוסמוטית על ידי תיקון ההפרעה האלקטרוליטית.

יש לתת נוזלים דרך הווריד לילדים ובני נוער אם הם אינם ערניים, סובלים מבחילה או הקאה, או מיובשים קלינית. אין להתחיל במתן נוזלים דרך הפה לילד או לנער שמקבלים נוזלים דרך הווריד אלא אם כן הקטוזיס שלהם משתפר, הם ערניים ואינם סובלים מבחילה או הקאה.

טיפול באינסולין
מומלץ עירוי אינסולין תוך ורידי בקצב קבוע המחושב על בסיס 0.1 יחידות לכל ק"ג משקל גוף לשעה. לאינסולין יש מספר השפעות, אך החשובות ביותר הן דיכוי קטוגנזה, הפחתת רמת הסוכר בדם ותיקון הפרעות באלקטרוליטים.

מטרות טיפול מטבוליות
היעדים המומלצים הם הפחתת ריכוז הקטונים בדם ב-0.5 mmol/L לשעה, עלייה בביקרבונט הוורידי ב-3.0 mmol/L לשעה, הפחתת גלוקוז בדם נימי ב-3.0 mmol/L לשעה ושמירה על K⁺ בין 4.0 ל-5.5 mmol/L. אם ערכים אלו לא מושגים, יש להגדיל את קצב עירוי האינסולין.

חמצת היפרכלורמית עשויה להתפתח בילד או במבוגר צעיר. זהו תופעה זמנית ואינה דורשת טיפול.

רמת הנתרן בסרום צריכה לעלות כאשר רמת הגלוקוז בדם יורדת. ירידה ברמת הנתרן בסרום עשויה להיות סימן לבצקת מוחית. עלייה מהירה ומתמשכת ברמת הנתרן בסרום עשויה גם היא להצביע על בצקת מוחית.

ריכוז גלוקוז תוך ורידי
יש להתמקד בפינוי קטונים וכן בנורמליזציה של רמת הגלוקוז בדם. במבוגרים, כאשר רמת הגלוקוז בפלסמה נמוכה מ-12 mmol/L, יש להחליף את התמיסה הפיזיולוגית ב-5% דקסטרוז כדי למנוע תיקון מהיר מדי של רמת הגלוקוז והיפוגליקמיה. ייתכן שיהיה צורך ב-10% גלוקוז. חשוב להמשיך עם תמיסת נתרן כלוריד 0.9% כדי לתקן את נפח הדם במחזור. לעיתים קרובות יש צורך להזליף את התמיסות הללו במקביל. יש להמשיך עם גלוקוז עד שהמטופל אוכל ושותה כרגיל.

בילד או צעיר, החלף סליין רגיל בדקסטרוז כאשר רמת הגלוקוז בפלסמה יורדת מתחת ל-14 mmol/L. אם רמת הגלוקוז בפלסמה יורדת מתחת ל-6 mmol/L, הגדל את ריכוז הגלוקוז בנוזל התוך-ורידי. אם הקטוזיס שלהם נמשך, המשך לתת אינסולין במינון של לפחות 0.05 יחידות/ק"ג/שעה.

טפל בכל מחלה מחמירה

• יש לנקוט צעדים לאיתור פעיל של גורם מזרז.

• רמז לאפשרות של סיבה בסיסית לא מוכרת הוא אם ה-pH והפער האניוני אינם משתפרים למרות האמצעים שהוזכרו לעיל. במקרה זה, יש לבדוק את הטיפול באינסולין ולשקול חקירות נוספות - לדוגמה, א.ק.ג. סדרתי באיסכמיה לבבית שקטה.

• אם מזוהה סיבה בסיסית, יש לטפל בה גם כן, בהתאם לצורך.

• אם יש סיבות קליניות סבירות לחשוד בזיהום כגורם, יש לתת טיפול אנטיביוטי מתאים (בדרך כלל טיפול עיוור רחב-טווח); אנטיביוטיקה שגרתית אינה מומלצת.

מעקב אחר חמצת קטוטית סוכרתית

כדי להפחית את הסיכון לתוצאות קטסטרופליות במבוגרים עם DKA, ודא שהמעקב הוא רציף ושהסקירה מכסה את כל ההיבטים של ניהול קליני במרווחי זמן תכופים.¹⁰

• מטופלים צריכים להיות מנוהלים באופן אידיאלי בסביבה מסוג HDU, או אפילו ITU אם הם חולים בצורה חמורה.

• יש לבדוק אלקטרוליטים וביקרבונט ורידי לפחות כל 1-2 שעות במשך 2-4 השעות הראשונות ולאחר מכן כל 2-4 שעות (תדירות הבדיקה תלויה במצב הקליני האישי).

• ניטור מאזן נוזלים כל שעה.

• ניטור רמת סוכר בדם נימי כל שעה במטרה להפחית את רמת הסוכר בפלזמה ב-3-5 mmol/L לשעה.

• יש לבדוק גם את רמת הגלוקוז בפלסמה באופן קבוע, שכן רמת הגלוקוז בדם נימיות עשויה להיות לא מדויקת ב-DKA.

• אם רמת הגלוקוז בדם/פלזמה לא ירדה לפחות ב-4 mmol/L בשעה הראשונה, יש לבדוק את תקינות ההידרציה ואת תקינות קווי העירוי; אם אלו אינם הבעיה, יש להכפיל את מינון האינסולין לשעה הבאה.

• כאשר רמת הגלוקוז בפלסמה היא פחות מ-12 mmol/L, יש להחליף את התמיסה הפיזיולוגית הרגילה ב-5% דקסטרוז כדי למנוע תיקון מהיר מדי של רמת הגלוקוז בדם והיפוגליקמיה.

סיבוכים¹

• בצקת מוחית:¹¹

  • בצקת מוחית הגורמת לתסמינים היא נדירה במבוגרים במהלך DKA, אם כי בצקת מוחית ללא תסמינים עשויה להיות נפוצה.

  • בצקת מוחית היא הסיבוך החמור ביותר של DKA, עם שיעור תמותה של 20–40%.

  • בצקת מוחית מתרחשת בדרך כלל תוך מספר שעות מתחילת הטיפול. היא מופיעה ב-24 השעות הראשונות עם כאבי ראש, שינויים בהתנהגות ואי שליטה על השתן, ומתקדמת להידרדרות נוירולוגית פתאומית וקומה.

  • בצקת מוחית הקשורה ל-DKA נפוצה יותר בילדים מאשר במבוגרים, ומתפתחת בכ-1% ממקרי DKA אצל אנשים מתחת לגיל 20. ¹²

• בצקת ריאות:

  • בצקת ריאות דווחה רק לעיתים נדירות ב-DKA. בצקת ריאות מתרחשת בדרך כלל תוך מספר שעות מתחילת הטיפול.

  • מטופלים קשישים ואלו עם תפקוד לבבי לקוי נמצאים בסיכון מיוחד ויש לשקול ניטור של לחץ ורידי מרכזי.

• היפוגליקמיה יאטרוגנית: היפוגליקמיה חמורה קשורה גם להפרעות קצב לב, פגיעות מוחיות חריפות ומוות.

• היפוקלמיה יאטרוגנית.

• הפרעת קצב לב עקב הפרעה באלקטרוליטים (במיוחד אשלגן⁺) או חמצת מטבולית.

• דיכוי שריר הלב עקב חמצת מטבולית.

• פקקת ורידים.

• אוטם שריר הלב (עשוי להיות גורם או סיבוך של DKA).

• רטינופתיה סוכרתית שינויים עשויים להיראות לפני או אחרי טיפול ב-DKA.

• היפופוספטמיה - לעיתים נדירות יש לה השפעות קליניות משמעותיות. למרות שיש אובדן גדול של פוספט בגוף כולו ב-DKA, אין עדות ליתרון בהחלפת פוספט, אך יש לשקול מדידת פוספט והחלפתו בנוכחות חולשה נשימתית ושרירית שלדית.

• תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים.

תחזית¹

• שיעורי התמותה ירדו באופן משמעותי בתקופה של 20 שנה - מ-7.96% ל-0.67%. שיעור התמותה עדיין גבוה במדינות מתפתחות ובקרב מטופלים שאינם מאושפזים.

• הפרוגנוזה מחמירה עם הגיל ועם טבע וחומרת הפתולוגיה המקדימה (במיוחד אוטם שריר הלב, ספסיס ודלקת ריאות).

• נוכחות של תרדמת בעת ההצגה, היפותרמיה או אוליגוריה מתמשכת הם אינדיקטורים פרוגנוסטיים גרועים.

• בצקת מוחית נותרת הסיבה השכיחה ביותר לתמותה, במיוחד בקרב ילדים צעירים ומתבגרים.

• הגורמים העיקריים לתמותה באוכלוסייה הבוגרת כוללים היפוקלמיה חמורה, תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים ומצבים נלווים כמו דלקת ריאות, אוטם שריר הלב חריף וזיהום.

מניעת חמצת קטוטית סוכרתית²⁵

• יש לספק לחולים עם סוכרת סוג 1 מידע רב ככל האפשר על גורמי הסיכון ל-DKA וכיצד לעקוב אחר רמות הגלוקוז והקטונים שלהם.

• תוכניות חינוך למטופלים עם סוכרת, במיוחד בנוגע למה לעשות במקרים של מחלה ('כללי יום מחלה'). ראו את הנפרד סוכרת ומחלה נלווית מאמר.

• תוכניות חינוכיות מובנות מספקות עצות כיצד להימנע מהשמטת אינסולין, להגדיל את מינון האינסולין במקרה של מחלה ומתי לבדוק קטונים.

• יש לייעץ למטופלים למדוד את רמות הקטונים שלהם אם הם חשים ברע, שכן זה עשוי לזהות קטוזיס מוקדם, שניתן לטפל בו על ידי הגדלת מינוני האינסולין. יש גם לעודד אותם לפנות לטיפול רפואי אם הרמות מוגברות.

• בדיקת קטונים בדם נימי לא הוכחה כטובה יותר במניעת DKA מאשר בדיקת שתן.

• לאנשים עם DKA חוזר עשויים להיות גורמים מעוררים בסיסיים ותמיכה פסיכולוגית עשויה להיות מועילה.

• תרופות כמו מעכבי SGLT2 יש להשתמש בזהירות אצל אנשים בסיכון גבוה ל-DKA.