התפשלות מעיים במבוגרים

מהי התפשלות מעיים?

התפשלות מעיים בילדים היא הסיבה הנפוצה ביותר לחסימת מעיים בגיל זה. לעומת זאת, הופעתה במבוגרים מהווה רק כ-5% מכלל המקרים של התפשלות מעיים ו-1-5% מהחולים עם חסימת מעיים.^{1 2}

מה גורם לאינטוסוספציה במבוגרים? (אטיולוגיה)

• באינטוסספציה, חלק ממערכת העיכול (GI) מתכווץ או מתגלגל לתוך חלק סמוך אחר.

• זה גורם לחסימת מעיים וללחץ על אספקת הדם למעיים הפגועים, מה שמוביל לאיסכמיה של המעיים.

• בדרך כלל יש 'נקודת הובלה' שהיא הגורם להחדרה.

• מקרים במבוגרים יכולים להיות מתוארים כ:³
  

  • אילאו-אילאלי (או אנטרו-אנטרי - משפיע רק על המעי הדק).

  • קולו-קוליק (או קולוני - משפיע רק על המעי הגס).

  • אילאו-קוליק (צניחה של האיליום הסופי לתוך המעי הגס העולה).

  • אילאו-צקאלי (כאשר השסתום האילוצקאלי הוא הנקודה המובילה של ההסתבכות). כמעט כל המקרים של הסתבכות אילאו-צקאלית נגרמים על ידי אדנוקרצינומה של הצקום הכוללת את השסתום האילוצקאלי.⁴

• אינטוסוספציות אילאו-אילאליות נפוצות יותר מאינטוסוספציות אילאו-קוליות או קולו-קוליות.⁴

• בניגוד לילדים, שבהם לרוב המקרים של התפשלות מעיים אין סיבה מזוהה, במבוגרים מזוהה סיבה בכ-90% מהמקרים. אלו כוללים את הבאים:
  

  • גידולים מסיביים שפירים או ממאירים ב-54-69% (למשל, נאופלזמות ראשוניות - לדוגמה, קרצינומה של המעי, לימפומות, פוליפים או ליפומות או משקעים גרורתיים (נדיר) - לדוגמה, קרצינומה של תאי הכליה).⁵ אינטרוסוספציות של המעי הדק נגרמות בסבירות גבוהה יותר על ידי נגעים שפירים (50-75% מהמקרים), בעוד שישנן עדויות המצביעות על כך שאינטרוסוספציות של המעי הגס נוטות להיות ממקור ממאיר (אם כי סדרות מקרים אחרות חולקות על כך).^{3 4}

  • הדיברטיקולום של מייקל.

  • תנועתיות לא תקינה של המעיים (משנית לכיב - לדוגמה, עקב Yersinia זיהום).

  • רקמת לבלב הטרוטופית.

  • אנדומטריוזיס.

  • מחלת מעי דלקתית.

  • הידבקויות.

  • דווח כי זיהום אנטרווירוס הוא גורם.⁶

  • דיווח מקרה נוסף מתאר התפשלות מעיים בהקשר של חמצת קטוטית סוכרתית - ייתכן על ידי שינוי בתנועתיות מערכת העיכול - ו Vibrio parahaemolyticus גסטרואנטריטיס.⁷

גורמי סיכון

• סיסטיק פיברוזיס.

• רוקס-אן-וואי אוסופגוג'ג'ונוסטומיה - לדוגמה, עבור השמנת יתר.⁸

• דיברטיקולום של מייקל ומומים מולדים אחרים.

• תסמונת פויץ'-יגרס.

• פוליפוזיס משפחתי של המעי הגס.

תסמינים של התפשלות מעיים⁴

אצל מבוגרים, התפשלות נוטה להופיע עם תסמינים לא ספציפיים שיכולים להיות מאוד משתנים ואינטרמיטנטיים, מה שהופך את האבחון למאתגר. בדרך כלל הם חריפים - נמשכים ימים עד שבועות - אך במקרים נדירים דווחו כממשיכים במשך שנים. לעיתים קרובות זה גורם לתסמינים של חסימת מעי גדול או קטן. תסמיני התפשלות כוללים:

• כאב בטן, שיכול להופיע ולהיעלם ולהרגיש 'כמו התכווצות' בטבעו.

• בחילות והקאות. ההקאות עשויות להיות מרות.

• עצירות וחסימת מעיים (חוסר יכולת להעביר גזים או צואה)

• נפיחות.

• שלשול דמי, אם התרחשה איסכמיה מעיים.

• חום - למרות שזה עשוי להיות סימן מאוחר שמצביע על נמק מעיים, ניקוב ו/או אלח דם.

בדיקה

תכונות בבדיקה קלינית יכולות לכלול:

• נפיחות בטנית.

• רגישות בטנית ופריטוניזם.

• מסה בטנית מוחשית.

• ירידה או היעדר קולות מעיים.

• אינטוסספציה היא סיבה (נדירה) ל בטן חריפה.

חסימת מעיים היא נדירה.

חקירות

• סריקת CT של הבטן היא הטכניקה האבחנתית היעילה והמדויקת ביותר.^{4 9 10} סריקות CT עשויות להראות 'נגע מטרה' באיליום הדיסטלי או במעי הגס העולה. נפוץ לראות מסה בצורת מטרה עם האינטוסוסיפיאנס הבצקתי, שמסביבו נמצא האינטוסוספטום (בדומה לאולטרסונוגרפיה).¹¹

• אולטרסאונד בטן פחות רגיש מ-CT בזיהוי התפשלות מעיים במבוגרים, אך יכול לזהות סימנים אופייניים כמו סימן 'סופגניה' או 'עין השור' כאשר ההתפשלות נראית במבט רוחבי, או סימן 'כליה מדומה' או 'מזלג חציר' במבט אורכי.³

• צילומי רנטגן פשוטים של הבטן בדרך כלל אינם מועילים, אך עשויים להראות מסה של רקמה רכה ± סימנים לחסימת מעי דק ו/או מעי גס.

• חוקן בריום שימש עבור מטופלים עם אינטוסוספציה קולונית או אילאו-קולית, המראה פגם מילוי בצורת 'כוס'.

טיפול בהסתננות במבוגרים

• יש הרבה ויכוחים לגבי הניהול הטוב ביותר של התפשלות מעיים במבוגרים.

• היסטורית, טיפול כירורגי היה עמוד התווך של הטיפול באינטוסוספציה במבוגרים, בשל הסיכון הגבוה יותר לפתולוגיות כמו ממאירויות המשמשות כנקודת התחלה.⁴

• עם זאת, עם השימוש הנרחב בסריקות CT, נצפו מקרים רבים של התפשלות מעיים חולפת במבוגרים שגרמו למעט תסמינים, אם בכלל - במיוחד במצבים שמשנים את תנועתיות מערכת העיכול.¹²

• ניסיון להפחתה תוך ניתוחית לפני כריתה גם נעשה, אך שיעורי ההצלחה מאכזבים למדי ויש חששות שזה יכול להוביל לזריעה תוך חללית של תאים ממאירים, ניקוב וסיכון מוגבר לסיבוכים באתר ההשקה, עקב בצקת של המעי.¹³

• הפחתת המעי המושקע נחשבת בטוחה עבור נגעים שפירים על מנת להגביל את היקף הכריתה או למנוע תסמונת מעי קצר.²

• המלצה אחת היא שכל התפשלות המעורבת במעי הגס צריכה להיות מוסרת, שכן יש סיכון של כמעט 60% לממאירות, בעוד שהתפשלות במעי הדק צריכה להיות מנוהלת על ידי הפחתה בתחילה, שכן הסיכון לנגע נאופלסטי הוא הרבה פחות.^{3 13}

סיבוכים

• דימום במערכת העיכול - או מכיבים במעי הדק (למשל, כתוצאה מרירית קיבה הטרוטופית) או מטראומה מכנית עקב התפשלות חוזרת.¹⁴

• חסימת מעיים.

• איסכמיה של המעי.

• נמק במעי.

• נקב במעי.

• ספסיס וספטיסמיה.

• שוק (ספטיסמי או המורגי).