קוליטיס פסאודוממברנוזי

מילים נרדפות: שלשול/מחלה הקשורים לקלוסטרידיום דיפיצילה, שלשול חיובי ל-CD, קוליטיס הקשור לאנטיביוטיקה

קוליטיס פסאודוממברנוזי (PMC) הוא קוליטיס חריף ומפריש הנגרם בדרך כלל על ידי קלוסטרידיואידס דיפיצילה (C. difficile - לשעבר Clostridium difficile). PMC יכול להיגרם לעיתים נדירות על ידי חיידקים אחרים - לדוגמה, Staphylococcus spp. or enterotoxigenic Clostridium perfringens, קמפילובקטר spp., ליסטריה סוגים ו סלמונלה spp.

מהי קוליטיס פסאודוממברנוזית?

PMC התגלה, במיוחד בשנים האחרונות, כבעיה בריאותית מרכזית ויקרה מאוד. נבגים הנוצרים על ידי האורגניזם מעורבים בהפצת הזיהום ויש להם השלכות על היגיינה ומניעת זיהום. C. difficile הוא חיידק אנאירובי גרם-חיובי בצורת מוט המפריש שני סוגי רעלנים (A ו-B), הגורמים להפרעה בתפקוד המחסום של רירית המעי הגס. הם ציטוטוקסיים לתאי מערכת העיכול. רעלן B חזק פי 1,000 מרעלן A. ההדבקה מתבצעת דרך מסלול צואה-פה עקיף, באמצעות נבגים הנותרים על משטחים. הנבגים יכולים לשרוד חודשים וחולים יכולים להפוך לנשאים. הסיכון לקולוניזציה עולה עם משך השהייה בבית החולים.

C. difficile מסווג לזנים באמצעות ריבוטיפינג של תגובת שרשרת של פולימראז (PCR):

• ריבוטיפ 001 הוא גורם שכיח ל C. difficile זיהום (CDI) בבריטניה.

• C. difficile 027 (ידוע גם כ C. difficile NAP1/027 or C. difficile BI/NAP1/027) קשור לתמותה גבוהה יותר, חומרה ושיעור הישנות.

• C. difficile 078 יש לו שכיחות גבוהה יותר בקרב נרכשים בקהילה C. difficile זיהום (CA-CDI).

כמה נפוצה קוליטיס פסאודוממברנוזה? (אפידמיולוגיה)¹

• השכיחות של CDI ראשוני וחוזר עלתה ברחבי העולם, אפילו לאחר מאמצים ניכרים בעשור האחרון. הסיכון המוגבר ל-CDI ראשוני נובע בחלקו מהזדקנות האוכלוסיות והעלייה במספר התושבים במוסדות טיפול ארוך טווח. שימוש יתר באנטיביוטיקה והופעת עמידות לאנטיביוטיקות נפוצות כמו ונקומיצין הם גורמים תורמים לזיהומים חוזרים. עם זאת, הכרה ודיווח מוגברים על זיהומים עשויים להסביר חלק מהעלייה הנראית לעין הזו.¹

• עם זאת, בבריטניה, מספרי המקרים והשיעורים של CDI יורדים ברחבי ה-NHS. באנגליה, בעוד שהשיעורים נותרו משמעותיים, הם נראו מצטמצמים בין 2009 ל-2016 ומאז נותרו יציבים למדי. בשנת 2009 דיווחו אמוני ה-NHS באנגליה על 100.3 מקרים לכל 100,000 תושבים. עד 2017 זה ירד ל-24 מקרים לכל 100,000. בשנת 2022 היו 28 מקרים לכל 100,000 אנשים.²

• מחקר אמריקאי מצא שכיחות של 8.3 מקרים של CDI הקשורים לבית חולים לכל 10,000 ימי אשפוז.³

• כל אנטיביוטיקה יכולה להעלות את הסיכון ל-CDI, כולל מטרונידזול וונקומיצין, אשר גם משמשות בטיפול ב-CDI.⁴

• מחלה דווחה לאחר מינון אחד בלבד של אנטיביוטיקה.

• למרות שהסיכון הניתן לייחוס השתנה בין מחקרים, נמצא כי פלואורוקווינולונים, מקרולידים, קלינדמיצין, מעכבי בטא-לקטם/בטא-לקטמאז וצפלוספורינים מהווים סיכון משמעותי להתפתחות CDI.⁵

• סוכנים אנטינאופלסטיים ומעכבי משאבות פרוטונים נקשרו גם הם ל-CDI.⁶

גורמי סיכון⁷

• קורסים ממושכים של אנטיביוטיקה.

• שימוש מרובה באנטיביוטיקה.

• גיל עולה.

• תחלואה נלווית חמורה.

• פרוצדורות גסטרואינטסטינליות פולשניות שאינן כירורגיות.

• נוכחות של צינור נזוגסטרי.

• מגורים במחלקת טיפול נמרץ.

• שימוש נוכחי במעכבי משאבות פרוטונים או אנטגוניסטים לקולטני H2.

• הארכת משך השהייה בבית החולים; מטופלים במוסדות טיפול ארוך טווח.

• מטופלים עם מערכת חיסונית מוחלשת.

תסמינים של קוליטיס פסאודוממברנוזי (מצגת)

הקולוניזציה עם C. difficile יכולה להיות קשורה למגוון מצבים קליניים אפשריים:

• מצב נשאות ללא תסמינים.

• שלשול קל שמוגבל מעצמו.

• קוליטיס פסאודוממברנוזי.

• קוליטיס סוער.

באופן כללי, יש היסטוריה של חשיפה לאנטיביוטיקה יחד עם גורמי סיכון להתיישבות.

• בדרך כלל, תסמינים מופיעים בין 5 ל-10 ימים לאחר טיפול אנטיביוטי. לעיתים, מטופלים לא יהיו חשופים לאנטיביוטיקה.

• רוב המטופלים חשים ברע במהלך הטיפול באנטיביוטיקה, אך 25-40% מהם עשויים לא לחוש כך עד 10 שבועות לאחר מכן.⁸

• רוב האנשים המושפעים חווים שלשול מימי (נע בין מוגבל לעצמו לחמור ומחליש) ± צואה מוכתמת בדם, התכווצויות בבטן, חום (במיוחד במקרים חמורים), צמרמורות ± אלח דם.

• כאב בטן חמור הוא נדיר אך עשוי לחקות בטן חריפה.

• דימום רקטלי גלוי מצביע על סיבות אחרות (לדוגמה, מחלת מעי דלקתית).

אבחנה מבדלת

• שלשול הקשור לאנטיביוטיקה

• מחלת מעי דלקתית

• מחלת סעיפים.

• זיהומים אחרים:

  • גסטרואנטריטיס.

  • קמפילובקטר.

  • סלמונלה.

  • שיגלה.

  • כולרה.

  • אמביאזיס.

• בטן חריפה בשל פתולוגיה כירורגית.

• קוליטיס איסכמית.

אבחון קוליטיס פסאודוממברנוזי (בדיקות)⁹

• ספירת דם מלאה (WCC מוגבר ב-80%, לעיתים קרובות גבוה מאוד).

• בדיקות תפקודי כליות ואלקטרוליטים.

• היפואלבומינמיה עשויה להיות נוכחת (בשל אנטרופתיה מאבדת חלבון).

• האבחון ב-CDI ו-PMC מתמקד בזיהוי של C. difficile או של הרעלנים שלו בדגימות צואה. השיטה המסוימת שבה משתמשים ומספר הדגימות הנדרשות יהיו תלויים במעבדה. סוכנות הבריאות והביטחון של בריטניה ממליצה כי ייתכן שיהיה צורך ביותר מבדיקה אחת לכל מטופל אם הבדיקה הראשונה שלילית אך יש חשד קליני חזק ל-CDI. יש לבדוק מחדש דגימה שנייה 24 שעות לאחר מכן. ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות לאור ראיות קליניות. ¹⁰דגימות יכולות בדרך כלל להיות מוקפאות או מקוררות אם צפוי עיכוב של יותר מארבע שעות בעיבוד. קשר עם המעבדה עשוי להיות מועיל כדי למנוע עיכוב. שיטות הבדיקה במעבדות NHS כוללות אימונואסאים של אנזים רעלן (EIAs), גן רעלן (NAAT או PCR) ואימונואסא של גלוטמט דהידרוגנאז (GDH),

• בדיקה עבור C. difficile או הרעלנים שלו יש לבצע רק על צואה שלשולית (לא מעוצבת), אלא אם כן יש אילאוס עקב C. difficile קיים חשד. בדיקת צואה מחולים ללא תסמינים אינה מועילה מבחינה קלינית.¹¹

• סיגמואידוסקופיה (או קולונוסקופיה):

  • מראה את המראה האופייני של הפלאק הפסאודוממברנוזי בכמחצית מהמטופלים המושפעים.

  • ייתכן שיהיה צורך בביופסיה כדי לאשר את האבחנה.

  • לא נעשה בו שימוש שגרתי, אך בדרך כלל מבוצע אם יש צורך באבחון מהיר או אצל מטופל שיש לו אילאוס (לעיתים כחלק מבירור למחלות מעי גס אחרות).

• בדיקות הדמיה:

  • צילומי רנטגן רגילים וסריקות CT עשויים להיות מועילים.

  • שימושי במחלה חמורה אך לא סביר שיהיה מועיל בקוליטיס מוקדם או קל.

  • יכול לזהות סיבוכים (נקב, הרחבה רעילה).

  • חוקני בריום יכולים להיות מזיקים ויש להימנע מהם.

דיווח

כל אחד מהבאים מגדיר C. difficile מקרה זיהום בחולים בגיל שנתיים ומעלה ויש לדווח עליו ל-UKHSA או לסוכנות המקבילה בצפון אירלנד, סקוטלנד וויילס.⁹

• צואה שלשולית שבה נמצא הדגימה C. difficile חיובי לרעלן.

• מגהקולון רעיל או אילאוטומיה היכן שהדגימה נמצאת C. difficile חיובי לרעלן.

• PMC נחשף באמצעות אנדוסקופיה של מערכת העיכול התחתונה או טומוגרפיה ממוחשבת.

• היסטופתולוגיה של המעי הגס המאפיינת CDI (עם או בלי שלשול או זיהוי רעלנים) על דגימה שהושגה במהלך אנדוסקופיה או כריתת מעי.

• דגימות צואה שנאספו לאחר המוות כאשר הדגימה היא C. difficile דגימות רקמה או רעלנים חיוביים שנאספו לאחר המוות שבהם מתגלה קוליטיס פסאודוממברנוזי או היסטופתולוגיה קולונית המאפיינת CDI.

ניהול קוליטיס פסאודוממברנוזי

• תקן אובדן נוזלים או חוסר איזון אלקטרוליטי עם תמיסות אלקטרוליטים דרך הפה או תוך ורידית (IV).

• הימנעו משימוש בתרופות אנטיפריסטלטיות כמו לופרמיד או אופיאטים (קודאין) בשל הסיכון להצטברות רעלים בלומן.

• הפסקת האנטיביוטיקה הגורמת (אם אפשרי) מאפשרת פתרון תוך כ-3 ימים ב-22%. שקול לשנות לאנטיביוטיקה שפחות סביר שתגרום ל-PMC - לדוגמה, אמינוגליקוזידים, מקרולידים, ונקומיצין או טטרציקלינים.

• הקפדה על אמצעי בקרת זיהומים מומלצים ושימוש מושכל באנטיביוטיקה צריכים להיות גם חלק מהניהול הגלובלי של CDI במוסדות טיפול ארוך טווח.¹²

בחירת אנטיביוטיקה

המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) ממליץ על האנטיביוטיקות הבאות למבוגרים בגיל 18 ומעלה:¹³

אין מספיק ראיות ליתרון כלשהו בטיפול פרוביוטי כתוספת לטיפול אנטיביוטי עבור C. difficile קוליטיס. אין ראיות התומכות בשימוש בפרוביוטיקה בלבד בטיפול ב C. difficile קוליטיס.¹⁴

• השתמש בשיקול דעת קליני כדי להחליט אם הוונקומיצין עבד, אך המתן שבעה ימים לפני קבלת החלטה זו.

• בדוק עם המדריך הלאומי הבריטי לתרופות (BNF) לגבי התוויות נגד ואוכלוסיות מיוחדות - לדוגמה, חולים עם כשל כבד או כליות.¹⁵

• ניתן לטפל בילדים כמו במבוגרים, אך יש לבדוק את ה-BNF לילדים (BNFC) עבור מינונים, התוויות מורשות והכנות זמינות.¹⁶

השתלת מיקרוביום צואתי¹⁷

• השתלת מיקרוביום צואתי (FMT) מומלצת על ידי NICE כאפשרות לטיפול בחוזר קלוסטרידיואידס דיפיצילה זיהום במבוגרים שעברו שניים או יותר מקרים מאומתים בעבר. עדויות מניסויים קליניים מראות שטיפול ב-FMT יעיל משמעותית יותר מאשר אנטיביוטיקה בלבד בפתרון C. difficile זיהום אצל אלו שכבר חוו שניים או יותר זיהומים קודמים.

• FMT שואפת לשקם מיקרוביום מעיים בריא אצל אנשים עם בעיות חוזרות או עמידות קלוסטרידיואידס דיפיצילה זיהומים. זה כרוך בהעברת חיידקים מעיים ומיקרואורגניזמים אחרים מצואה של תורם בריא למעי של המקבל.

• ניתן לתת FMT כהכנה טרייה או קפואה או בצורת קפסולה. ניתן לבצע את ההעברה דרך מערכת העיכול התחתונה (חוקן, קולונוסקופיה או סיגמואידוסקופיה גמישה), דרך מערכת העיכול העליונה (באמצעות צינור נזוגסטרי, צינור נזודואודנלי או צינור נזוג'גונלי) או באמצעות קפסולות דרך הפה.

ניתוח¹⁸

• ניתוח עשוי להציל חיים עבור חולים עם קוליטיס חריפה חמורה.

• נדרשת הפניה לחוות דעת כירורגית אם המטופל אינו מגיב לטיפול או שיש לו סימנים של בטן חריפה, סימנים רדיולוגיים של מחלה חריפה, עלייה בספירת תאי הדם הלבנים, עלייה בריכוז הקריאטינין או עלייה בריכוז הלקטט.

קריטריונים של NICE לאבחון קוליטיס חמור:¹³

ספירת תאי דם לבנים גבוהה מ-15 x 09 לליטר, או עלייה חדה בריכוז הקריאטינין בסרום (עלייה של יותר מ-50% מעל הבסיס), או טמפרטורה גבוהה מ-38.5°C, או עדות לקוליטיס חמור (סימנים בטניים או רדיולוגיים). מספר הצואה עשוי להיות מדד פחות אמין לחומרה.

תחזית

• אצל אנשים בריאים בדרך כלל מצפים לתגובה טובה לטיפול, אך המחלה יכולה לגרום לחולשה חמורה ואשפוזים ממושכים.

• CDI נחשב כגורם משמעותי לתחלואה ולתמותה בקרב מטופלים מאושפזים.⁸

• קוליטיס חוזר ושלשולים מתרחשים בכ-25% מהמטופלים.⁸

• זיהוי מוקדם של CDI והתחלת טיפול מהירה עם הסוכן המתאים ביותר הם קריטיים למזעור תחלואה ותמותה.¹²

סיבוכים של קוליטיס פסאודוממברנוזי

סיבוכים של חמור C. difficile דלקת המעי הגס כוללת התייבשות, הפרעות באלקטרוליטים, היפואלבומינמיה, מגה-קולון רעיל, ניקוב מעי, לחץ דם נמוך, פגיעה חריפה בכליות, תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, אלח דם ומוות.¹¹ תופעות חוץ-מעיים הן נדירות וכוללות:⁸

• נוכחות חיידקים בדם.

• מורסה בטחול.

• אוסטאומיאליטיס.

• דלקת מפרקים תגובתית או דלקת גידים.

מניעת קוליטיס פסאודוממברנוזי¹³

• לא מומלץ להשתמש בפרוביוטיקה הזמינה כיום למניעת CDI ראשוני, שכן ישנם נתונים מוגבלים התומכים בגישה זו.

• באופן כללי, אמצעי מניעה כמו שטיפת ידיים קפדנית ומדיניות בידוד חולים עבור חולים עם שלשול, נראים כיעילים. יש פחות ראיות לתועלת מאמצעי ניקוי סביבתיים.

• יש לשטוף ידיים בצורה נכונה כדי שזה יהיה יעיל. ג'לים על בסיס אלכוהול אינם הורגים נבגים ואינם מומלצים.¹⁹

• רישום אנטיביוטיקה מתאים; למזער את התדירות והמשך של טיפול אנטי-מיקרוביאלי ואת מספר התרופות האנטי-מיקרוביאליות שנרשמות.²⁰