דימום בין-וסתי ודימום לאחר קיום יחסי מין

הגדרות

דימום בין-וסתי (IMB) מתייחס לדימום נרתיקי (שאינו לאחר קיום יחסי מין) בכל זמן במהלך המחזור החודשי שאינו במהלך הווסת הרגילה. לפעמים יכול להיות קשה להבחין בין דימום IMB אמיתי לבין מטרורגיה (מחזורים תכופים ולא סדירים).

דימום לאחר קיום יחסי מין (PCB) הוא דימום שאינו וסת שמתרחש מיד לאחר קיום יחסי מין.

דימום פורץ (BTB) האם דימום לא סדיר קשור לשימוש באמצעי מניעה הורמונליים.

גם IMB וגם PCB הם תסמינים ,ולא כאבחנות, ודורשות הערכה נוספת. הן מתרחשות לעיתים קרובות ומובילות לדאגה בקרב נשים והרופאים שלהן, שכן הן יכולות להיות סימפטומים של סרטן, למרות שבמרבית המקרים הסרטן אינו הגורם. בעוד שממאירות בדרכי המין היא גורם נדיר לדימום וסיבה נדירה בקרב נשים צעירות, יש לשקול אותה בכל המטופלות.

הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (FIGO) הציעה מערכות למונחים לדימום רחמי תקין ולא תקין (AUB) בשנות הפוריות בשנת 2011, ועדכנה זאת בשנת 2018.¹ ההמלצה של FIGO היא להפסיק להשתמש במונחים ישנים כמו אוליגומנוריאה, מנורגיה ודימום רחמי תפקודי, שאין להם הגדרות סטנדרטיות, ולהעדיף להשתמש במונחים פשוטים לתיאור טבע הדימום הרחמי הלא תקין. היא מתארת פרמטרים למשך/תדירות/אובדן נורמליים, וכו', והעדכון של 2018 כלל את קטגוריית הדימום הבין-וסתי. אלה מתייחסים רק לדימום שמגיע מהרחם. מערכת PALM-COEIN מסווגת את הסיבות לדימום רחמי לא תקין כגורמים מבניים (פוליפ, אדנומיוזיס, ליאומיומה, או ממאירות או היפרפלזיה - PALM) או לא מבניים (קרישת דם, תפקוד ביוץ, אנדומטריום, יטרוגני, לא מסווג עדיין - COEIN).²

כמה נפוץ דימום בין-וסתי ודימום לאחר קיום יחסי מין? (אפידמיולוגיה)

השכיחות של דימום רחמי לא תקין בקרב נשים בגיל הפוריות ברחבי העולם מוערכת בין 3% ל-30%, עם שכיחות גבוהה יותר המתרחשת סביב גיל ההתבגרות והפרימנופאוזה.³ מחקרים רבים מוגבלים לדימום וסת כבד (HMB), אך כאשר נלקחים בחשבון דימומים לא סדירים ובין-וסתיים, השכיחות עולה ל-35% או יותר.

• מאמר ברזילאי משנת 2023 דיווח כי שכיחות AUB הייתה 31.4%, כפי שנמדדה על ידי תפיסה עצמית, בהתאם לפרמטרים אובייקטיביים של AUB.⁴

• השכיחות של PCB נעה בין 0.7% ל-9% מהנשים במחזור.⁵

• שיעור ההיארעות המצטבר של IMB במשך שנתיים הראה 24% ושל PCB היה כ-8% במחקר שנערך בבריטניה על נשים בתקופת המעבר.⁶ שיעורי ההחלמה הספונטנית היו 37% ו-51% בהתאמה והקשר עם ממאירות היה חלש.

• דימום בלתי מתוכנן גורם לחרדה ודאגה מכיוון שהוא יכול להיות סימפטום מקדים לסרטן גינקולוגי.

גורמים לדימום בין-וסתי ודימום לאחר קיום יחסי מין (אטיולוגיה)

הגורמים לדימום חריג משתנים בדרך כלל עם הגיל, וסיבה ממאירה היא נדירה מאוד בנשים צעירות. בנוסף, הסבירות לפוליפים ברחם ולשרירנים עולה עם הגיל.

נשים רבות יופיעו עם שילוב של PCB ו-IMB.

גורמים ל-PCB

• זיהום.

• אקטרופיון צוואר הרחם - במיוחד אצל נשים הנוטלות את הגלולה המשולבת למניעת הריון (COC).

• פוליפים בצוואר הרחם או ברירית הרחם.

• סרטן הנרתיק.

• סרטן צוואר הרחם - בדרך כלל נראה בבדיקת ספקולום.

• טראומה או התעללות מינית.

• שינוי אטרופי בנרתיק.

לתשומת לב: לא נמצאה סיבה ספציפית לדימום בכ-50% מהנשים.⁷

גורמים ל-IMB

• קשור להריון, כולל הריון חוץ רחמי ומחלת טרופובלסטית של ההריון.

• פיזיולוגי:
  

  • כתמי דם נרתיקיים עשויים להופיע בסביבות זמן הביוץ.

  • תנודות הורמונליות במהלך הפרימנופאוזה (זה צריך להיות אבחנה של שלילה).

• גורמים נרתיקיים:
  

  • אדנוזיס.

  • וגיניטיס (דימום אינו שכיח לפני גיל המעבר).

  • גידולים.

• גורמים צוואריים:
  

  • זיהום - כלמידיה, זיבה.

  • סרטן (אך דימום מתרחש לרוב לאחר קיום יחסי מין).

  • פוליפים בצוואר הרחם.

  • אקטרופיון צווארי.

  • קונדילומה אקומינטה של צוואר הרחם.

• גורמים רחמיים:
  

  • שרירנים (מתרחש ביותר מ-25% מהנשים בגיל הפוריות).

  • פוליפים ברחם.

  • סרטן (אדנוקרצינומה של רירית הרחם, אדנוסרקומה וליומיוסרקומה).

  • אדנומיוזיס (בדרך כלל סימפטומטי רק בשנים המאוחרות של הפוריות).

  • אנדומטריטיס.

• סוגי סרטן שחלות המפרישים אסטרוגן.

• גורמים יאטרוגניים:
  

  • Tamoxifen.

  • לאחר מריחה או טיפול בצוואר הרחם.

  • גלולות למניעת הריון שנשכחו.

  • תרופות המשנות פרמטרים של קרישה - לדוגמה, נוגדי קרישה, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs), קורטיקוסטרואידים.

  • תרופות אלטרנטיביות כאשר נלקחות עם אמצעי מניעה הורמונליים - לדוגמה, ג'ינסנג, גינקו, תוספי סויה ופרע.

גורמים לדימום פורץ

דימום וגינלי לא מתוכנן הוא נפוץ כאשר מתחילים בשיטת מניעה חדשה ולעיתים קרובות מתייצב ללא התערבות.⁸ חשוב לשלול כדורים שנשכחו, הריון, פתולוגיה צווארית וגם כל זיהום המועבר במגע מיני.

בעיות דימום נפוצות יותר עם שיטות המבוססות על פרוגסטוגן בלבד. למעשנים יש סיכון גבוה יותר לדימום פורץ.

• גלולת COC:
  

  • הכנות המכילות 20 מיקרוגרם אתינילאסטרדיול נוטות יותר להיות קשורות לדימום בין-וסתי מאשר אלו המכילות 30-35 מיקרוגרם.⁹

  • בשילוב עם תרופה המשרה אנזימים - לדוגמה, ריפמפיצין.

• גלולת מניעה המכילה פרוגסטוגן בלבד (POP).

• זריקות דפו למניעת הריון.

• מערכת תוך רחמית (IUS) או שתל.

• אמצעי מניעה הורמונליים לשעת חירום.

תסמינים של דימום בין-וסתי ודימום לאחר קיום יחסי מין (מצגת)

בהתחשב בהבדלים הרחבים לדימום נרתיקי שאינו מחזורי, היסטוריה ובדיקה מדוקדקת הן חיוניות.

היסטוריה

• היסטוריה וסתית:
  

  • הווסת האחרונה - שאל אם הווסת האחרונה הייתה 'נורמלית'.

  • סדירות ואורך מחזור.

  • משך דימום חריג - לדון בהבדל בין ממושך לשינוי לאחרונה.

  • נוכחות של דימום וסת כבד.

  • תזמון הדימום במחזור החודשי.

  • תסמינים נלווים - לדוגמה, כאבי בטן, חום, הפרשות נרתיקיות, כאבים בזמן קיום יחסי מין.

  • גורמים שמחמירים דימום - לדוגמה, פעילות גופנית, יחסי מין.

• היסטוריה מיילדותית:
  

  • הריונות ולידות קודמים, כולל הזמן שחלף מאז הלידה/הפלה/הפסקת הריון האחרונה.

  • הנקה נוכחית.

  • סיכון להריון נוכחי - מוגבר, למשל, עם קיום יחסי מין לא מוגנים, שכחת גלולות או גסטרואנטריטיס.

  • גורמי סיכון להריון חוץ רחמי - לדוגמה, היסטוריה של מחלת דלקת אגן או אנדומטריוזיס, טיפול ב-IVF, שימוש בהתקן תוך רחמי (IUCD) או בגלולה למניעת הריון.

• היסטוריה גינקולוגית:
  

  • שימוש נוכחי באמצעי מניעה

  • מריחות - תוצאות הבדיקה האחרונות, כל חריגות קודמות במריחה, קולפוסקופיה, טיפול בחריגות, וכו'.

  • חקירות גינקולוגיות קודמות או ניתוחים.

• היסטוריה מינית - גורמי סיכון להידבקות במחלות מין (STI) אצל אנשים מתחת לגיל 25, או בכל גיל עם בן זוג חדש או יותר מבן זוג אחד בשנה האחרונה; היסטוריה קודמת וטיפול במחלות מין.

• היסטוריה רפואית - לדוגמה, הפרעות דימום, סוכרת.

• תרופות נוכחיות (כולל ללא מרשם).

בדיקה

• קבע (על ידי היסטוריה ובדיקה) שהדימום הוא מהנרתיק, ולא מהרקטום או בשתן. ניתן להסיר ספק על ידי בקשת המטופלת להכניס טמפון שיאשר נוכחות דם בנרתיק.

• BMI - BMI גבוה הוא גורם סיכון עצמאי לסרטן רירית הרחם.

• בדיקת בטן לציון נוכחות/היעדר מסות באגן.

• בדיקה של דרכי המין התחתונות (עם ספקולום ובידיים) לחיפוש פתולוגיה ברורה בדרכי המין. יש לשים לב אם יש דימום במגע, שבירות של הרקמה, 'התרגשות' צווארית או רגישות, נוכחות של כיבים, פוליפים או הפרשות וכל אתרי דימום אחרים בדרכי המין התחתונות. ממצאים נפוצים כוללים:

  • אקטופיה צווארית (או שחיקה) - מופיעה כטבעת אדומה סביב הפתח החיצוני עקב התפשטות האפיתל העמודי של תעלת צוואר הרחם על פני צוואר הרחם החיצוני.

  • פוליפ צוואר הרחם - גוש הנובע מהאנדוצרוויקס, בדרך כלל בולט דרך הפתח החיצוני אל תוך הנרתיק. ניתן להסירם ולשלוח להיסטולוגיה. לעיתים, ניתן לראות פוליפים אנדומטריאליים בולטים דרך צוואר הרחם.

  • צוואר הרחם - צוואר הרחם נראה אדום, גדוש ולעיתים בצקתי. ייתכן הפרשה מוגלתית וצוואר הרחם בדרך כלל רגיש למגע. הגורם השכיח ביותר לזיהום כיום הוא Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae כגורם לדלקת צוואר הרחם לא צריך לשכוח. גורם נדיר יותר הוא טריכומונס וגינליס כאשר צוואר הרחם שביר, עם פפילות בולטות ודימומים נקודתיים, והוא מתואר בדרך כלל כ'צוואר רחם תותי'. דלקת צוואר הרחם הרפטית גורמת להיווצרות אזורים כיביים מרובים.

חקירות

בדיקות דם עשויות לכלול:

• FBC.

• קרישה.

• TFT.

• רמות FSH/LH (אם יש חשד לתחילת גיל המעבר).

אולטרסאונד טרנסווגינלי הוא הבדיקה המועדפת לחיפוש אחר חריגות מבניות. יש לבצע את האולטרסאונד מיד לאחר המחזור, כאשר רירית הרחם היא הדקה ביותר ואז פוליפים ואזורים ציסטיים נוטים להיות ברורים יותר. עדות לעיבוי רירית הרחם צריכה להוביל להפניה לביופסיה.

ביופסיה של רירית הרחם ניתן לבצע כהליך כירורגי או במרפאה, בדרך כלל באמצעות מכשיר כמו Pipelle®.

הנחיות NICE על כבד דימום וסת מומלץ לבצע היסטרוסקופיה עם ביופסיה של רירית הרחם כבדיקה המועדפת לנשים עם דימום וסת כבד עם דימום בין-וסתי מתמשך, שההיסטוריה שלהן מרמזת על מיומות, פוליפים או פתולוגיה של רירית הרחם.¹⁰

יש לשלול מחלה ממאירה בצוואר הרחם או ברירית הרחם כאשר לא מזוהה סיבה ברורה לדימום לאחר קיום יחסי מין, שכן דימום זה מיוחס לנאופלזיה תוך-אפיתלית צווארית ולסרטן צוואר הרחם ב-7%–18% וב-3%–5% מהמטופלות המושפעות, בהתאמה.⁵ ציטולוגיה צווארית לא תקינה או נגעים נראים על הפות, הנרתיק או צוואר הרחם מצריכים הפניה דחופה לגינקולוגיה לצורך קולפוסקופיה.

מי צריך הפניה?

• נשים עם צוואר רחם שנראה חריג וחשוד לסרטן צוואר הרחם צריכות לקבל הפניה דחופה במסגרת מסלול הפניה לחשד לסרטן.¹¹ ההמלצות הן שאנשים יקבלו אבחנה או שלילה של סרטן בתוך 28 ימים מההפניה.

• נשים עם פוליפ צווארי שלא ניתן להסירו בקלות בטיפול ראשוני או שנראה חשוד.

• נשים עם מסה באגן שנמצאה בבדיקה או חריגה משמעותית בסריקת אולטרסאונד.

• נשים בסיכון גבוה לסרטן רירית הרחם:

  • בעלי היסטוריה משפחתית של סרטן התלוי בהורמונים.

  • אלו עם מחזורים ממושכים ולא סדירים.

  • אותן נשים הנוטלות טמוקסיפן.

• נשים בגיל 45 ומעלה עם דימום בין-וסתי (IMB) ונשים מתחת לגיל 45 עם תסמינים מתמשכים או גורמי סיכון לסרטן רירית הרחם.

• נשים ללא סיבה שנמצאה בבדיקה לדימום לאחר קיום יחסי מין.

לתשומת לב: דימום שנמשך יותר משלושה חודשים, במיוחד כשהוא כבד, ידרוש הערכה נוספת.

ניהול דימום בין-וסתי ודימום לאחר קיום יחסי מין

הטיפול תלוי בסיבת הדימום.

חשד לסרטן

אם יש חשד לסרטן גינקולוגי, יש להפנות בדחיפות לבדיקה. ההנחיות האחרונות של NICE ממליצות על הפניה לדימום לאחר גיל המעבר ולא לדימום חריג לפני גיל המעבר כסימן לסרטן.¹¹ מלבד ממצא של מראה צוואר הרחם שמרמז על סרטן, אין המלצות לגבי הפניה לחשד לסרטן בהקשר לסוג זה של דימום חריג. עם זאת, תמיד יש לזכור את האפשרות של ממאירות כסיבה אפשרית.

זיהום

• הטיפול האנטיביוטי יהיה תלוי באורגניזם המעורב ובדפוסי הרגישות המקומיים.

• יש להתחיל במעקב אחר מגעים וטיפול בשותפים מיניים.

• צריבה חשמלית של זקיקי נבוטיאן שנדבקו משנית מבוצעת לעיתים עבור דלקת צוואר הרחם כרונית.

אמצעי מניעה הורמונליים¹²

• יש להזהיר נשים כי דימום בלתי מתוכנן בשלושת החודשים הראשונים לאחר התחלת שיטת מניעה הורמונלית חדשה הוא נפוץ. זה נמשך בדרך כלל לפחות שישה חודשים עם LNG-IUS ושתלים המכילים פרוגסטוגן בלבד.

• מומלץ לבצע בדיקת הריון לכל הנשים המשתמשות באמצעי מניעה הורמונליים וסובלות מדימום בעייתי. אלו הנמצאות בסיכון למחלות מין צריכות לעבור בדיקת כלמידיה לפחות, ויש לשקול בדיקות נוספות.

• בדוק שהשיטה בשימוש נכון, ושאין תרופות מתנגשות או מחלות המשפיעות על הספיגה.

• ייתכן שלא יהיה צורך בבדיקה בתנאי שאין סיכונים למחלות מין, בדיקת צוואר הרחם של האישה מעודכנת, אין תסמינים נלווים והתחלת השימוש באמצעי מניעה הורמונלי הייתה לפני פחות משלושה חודשים.

• במקרה של דימום מתמשך מעבר לשלושת החודשים הראשונים לשימוש, או כאשר יש שינוי בתבנית הדימום, או כאשר אישה לא השתתפה בתוכנית לאומית לסריקת צוואר הרחם, יש לבצע בדיקת ספקולום.

• בנשים בגיל 45 ומעלה עם דימום בעייתי על רקע שימוש באמצעי מניעה הורמונליים הנמשך יותר משלושה חודשים, או עם שינוי בתבנית הדימום על רקע שימוש באמצעי מניעה הורמונליים, יש לשקול ביופסיה של רירית הרחם. נשים מתחת לגיל 45 שיש להן גורמי סיכון לסרטן רירית הרחם צריכות גם הן להישקל לביופסיה של רירית הרחם.

אסטרטגיות לטיפול בדימום בלתי מתוכנן אצל משתמשים באמצעי מניעה הורמונליים:

• למשתמשות בגלולות COC:
  

  • הישארי עם אותה גלולה לניסיון של לפחות שלושה חודשים, שכן הדימום עשוי להתייצב.

  • השתמשי בגלולה עם מינון של אתינילאסטרדיול המספיק לשליטה מיטבית במחזור - שקלי להגדיל עד למקסימום של 35 מיקרוגרם.

  • ניתן לנסות גלולה אחרת של COC, עם מינון שונה של אתינילאסטרדיול או מינון או סוג שונה של פרוגסטוגן.

• למשתמשות בגלולות למניעת הריון מסוג POP:
  

  • ניתן לנסות גלולה למניעת הריון מסוג אחר (למרות שאין ראיות לכך ששינוי סוג הפרוגסטוגן או הגדלת המינון משפרים את הדימום).

  • אין ראיות לכך שכדורים המכילים רק דסוגסטרל (למשל, Cerazette®) מציגים דפוסי דימום טובים יותר מאשר גלולות פרוגסטין מסורתיות.

  • אין ראיות לכך שהכפלת המינון לשתי כדורים ביום משפרת את הדימום.

• למשתמשים בהתקנים, שתלים ודפו המכילים פרוגסטוגן בלבד:
  

  • גלולת COC בקו ראשון (עם 30-35 מיקרוגרם אתינילאסטרדיול ו-LNG או נורתיסטרון) עשויה להיחשב לשימוש עד שלושה חודשים ברציפות או במשטר מחזורי רגיל. ניתן לחזור על כך לפי הצורך.

  • אין ראיות לכך שקיצור מרווח ההזרקה להזרקות פרוגסטוגן דפו משפר את הדימום, אך ניתן לתת את ההזרקה החל מ-10 שבועות לאחר ההזרקה האחרונה.

  • חומצה מפנמית או חומצה טרנקסמית יכולות לשמש להפחתת משך הדימום אצל נשים, אך אין להן יתרון לטווח ארוך.

פוליפים בצוואר הרחם

• יש להסיר פוליפים צוואריים ולשלוח אותם לבדיקה היסטולוגית.

• סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 51 מחקרים המדווחים על נתונים מ-35,345 נשים מצאה כי שכיחות הפוליפים הממאירים הייתה 2.73% עם הטרוגניות גבוהה מאוד בין המחקרים. השיעורים היו נמוכים יותר בקרב נשים לפני גיל המעבר (1.12%) מאשר אצל נשים לאחר גיל המעבר (4.93%).¹³ הסיכון לממאירות היה גבוה יותר בקרב פוליפים סימפטומטיים (5.14%) מאשר פוליפים אסימפטומטיים (1.89%).

שרירנים

• ניתן להסיר מיומות קטנות באמצעות היסטרוסקופיה.

• תסחיף עורק הרחם יכול להיות יעיל.¹⁴

• ניהול רפואי כולל שימוש בתרופות שמפחיתות את רמות האסטרוגן.

• נשים עם מיומות גדולות יותר יכולות להיות מטופלות בתרופות, אמבוליזציה וסקולרית, ניתוח, או שילוב של שיטות אלו, עם פתרון טוב להפרעת הדימום שלהן.¹⁵

לתשומת לב: יש שיעור גבוה של פתרון ספונטני של דימום בין-וסתי ודימום לאחר קיום יחסי מין בנשים שמחזורן טבעי במהלך השנים שלפני גיל המעבר. כפי שהוזכר קודם, מחקר אחד הראה ששיעורי הפתרון הספונטני ללא חזרה במשך שנתיים היו 37% לנשים עם דימום בין-וסתי ו-51% לנשים עם דימום לאחר קיום יחסי מין.⁶

סיבוכים של דימום רחמי לא תקין

דימום רחמי לא תקין (AUB) מהווה שני שלישים מהאינדיקציות לכריתת רחם ברחבי העולם והוא הגורם השכיח ביותר לאנמיה מחוסר ברזל בנשים במהלך תקופת הפוריות שלהן. במחקר אחד, שכיחות האנמיה כתוצאה מדימום לא תקין הייתה 47.0%, ומתוך אלו, 6.3% נזקקו לטיפול תוך ורידי בברזל או לעירוי דם (2.2%).⁴

Women with AUB have higher rates of absenteeism at school and loss of workdays, due to associated symptoms or possible episodes of social embarrassment, mainly related to the fear of blood leaking to the clothes, causing reduced productivity and financial consequences.¹⁶