תסמונת קדם וסתית

מילים נרדפות: תסמונת קדם וסתית, הפרעות קדם וסתיות (PMD), מתח קדם-וסתי (PMT), הפרעה דיספורית קדם-וסתית (PMDD), הפרעה דיספורית של השלב הלוטאלי המאוחר (LLPDD)

מהו תסמונת קדם וסתית?¹

תסמונת קדם וסתית (PMS) כוללת מגוון של תסמינים פיזיים, פסיכולוגיים והתנהגותיים מטרידים שחוות נשים רבות לפני גיל המעבר במהלך השלב הלוטאלי של מחזור הווסת שלהן, בהיעדר מחלה אורגנית או פסיכיאטרית בסיסית, ושנעלמים או נסוגים משמעותית עד סוף הווסת."²

המאפיין המרכזי הוא התזמון של התסמינים; לפי ההגדרה, יהיה פרק זמן ברור ללא תסמינים כלשהם בין סיום הווסת לבין הזמן המשוער של הביוץ.³

תסמינים נפוצים כוללים חרדה, עצבנות, דיכאון, שינויים במצב הרוח, הפרעות שינה, עייפות, שינוי בעניין במין, רגישות בשדיים, עלייה במשקל, כאבי ראש, שינוי בתיאבון, כאבים כלליים ותחושת נפיחות.

הפרעה דיספורית קדם-וסתית (PMDD), תת-סוג חמור של תסמונת קדם-וסתית (PMS), הוגדרה במדריך האבחון והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM) כמצב שבו אישה סובלת לפחות מחמישה תסמינים פסיכולוגיים קדם-וסתיים מובחנים.

תסמונת קדם וסתית (PMS) נבדלת מתסמינים פסיכולוגיים ופיזיים רגילים שחוות רוב הנשים לפני הווסת, בחומרת המצוקה שהיא גורמת ובאפקט השלילי שיש לה על חיי היומיום. תסמונת קדם וסתית חמורה מכונה הפרעה דיספורית קדם וסתית (PMDD) ו-PMD כוללת הן את PMS והן את PMDD.

הוצע לסווג את PMD ל-'PMD ליבה' ו-'וריאציות של PMD', כגון החמרה משמעותית של תסמינים קדם-וסתיים של הפרעה קיימת או תסמינים הנובעים ממתן פרוגסטוגן חיצוני - לדוגמה, כפי שנמצא בטיפול הורמונלי חלופי (HRT).³

אטיולוגיה של תסמונת קדם וסתית

מכיוון שהתסמינים מופיעים ונעלמים בהתאם למחזור החודשי, מזה זמן רב סברו כי שינויים הורמונליים של סטרואידים מיניים אחראים לתסמונת קדם-וסתית (PMS). בהתאם לתיאוריה זו, התסמינים נוטים להיעדר במהלך מחזורים ללא ביוץ, נעלמים בעקבות כריתת שחלות או טיפול במעכבי ביוץ, וחוזרים עם מתן הורמונים חיצוניים.⁴ עם זאת, המנגנון שבאמצעותו רמות ההורמונים המשתנות גורמות לתסמיני PMS עדיין חמקמק.

תיאוריה חלופית כוללת סטרואידים מיניים והשפעתם על הסרוטונין במוח. מודלים של בעלי חיים הראו כי לסרוטונין עשוי להיות תפקיד בשינוי ההשפעות של התנהגות המונעת על ידי סטרואידים מיניים כמו תוקפנות ומצב רוח. בתיאוריה זו, חוסר בסרוטונין ייצור תנודות מוגזמות בהתנהגויות אלו. גם במודל זה, תסמינים סומטיים כמו רגישות בשד ונפיחות מייצגים חוסר רצון לסבול את השינויים (הנורמליים) הללו בזמן היותם במצב דיספורי.

הוצע כי תסמונת קדם-וסתית עשויה להעניק יתרון אבולוציוני על ידי הגדלת הסיכויים לפרידה של זוג עקר, ובכך לשפר את סיכויי הרבייה של האישה במערכות יחסים כאלה.⁵

כמה נפוץ תסמונת קדם וסתית? (אפידמיולוגיה)

תסמינים קדם-וסתיים מופיעים ב-95% מהנשים בגיל הפוריות. תסמינים חמורים ומגבילים מופיעים בכ-5% מהנשים הללו.⁶

ישנה שכיחות של 1.8-5.8% להפרעה דיספורית קדם-וסתית בקרב נשים במחזור במהלך 12 חודשים.⁷

גורמי סיכון⁸

הגורם הסיכון החזק ביותר לתסמונת קדם-וסתית (PMS) הוא נוכחות מחזורי וסת ביוציים. גורמי סיכון אפשריים נוספים כוללים:

• היסטוריה משפחתית של תסמונת קדם וסתית.

• הפרעות מצב רוח. תסמונת קדם וסתית (PMS) או הפרעה דיספורית קדם וסתית (PMDD) עשויות להיות מבשרות לדיכאון חמור, או להופיע לאחר אבחון של דיכאון.

• עישון סיגריות.

• צריכת אלכוהול.

• התעללות מינית ו/או טראומה.

• עלייה במשקל.

• לחץ.

תסמינים של תסמונת קדם וסתית

התסמינים משתנים בין מחזורים; הם נוטים להחמיר באופן משמעותי כשישה ימים לפני הווסת ומגיעים לשיא יומיים לפני כן, ותמיד יש תקופה ללא תסמינים במחזור, בדרך כלל לאחר תחילת הווסת. התסמינים העיקריים שמובילים לייעוץ הם עצבנות וחוסר יכולת להתמודד עם דרישות ביתיות או בעבודה.

• תסמינים פיזיים בדרך כלל מובילים לייעוץ רק כאשר מסטלגיה, דיסמנוריאה או מיגרנה לא הגיבו לניהול עצמי.

• מערכות יחסים בין-אישיות קשות עם בן זוג או ילדים עשויות גם להוביל לייעוץ. הסיכון לדיכאון פרימנופוזלי ולאחר לידה כמו גם להפרעות חרדה, נראה גבוה יותר בקרב נשים עם PMD.⁴

• בעיות פסיכוסקסואליות, אובדן חשק מיני ודיספראוניה עשויים להיות מדווחים אך בדרך כלל יש לשאול עליהם באופן ספציפי.

אין סימנים ספציפיים לתסמונת, ולכן הבעיה מתוארת בצורה הטובה ביותר על בסיס היסטוריה ויומן תסמינים שנשמרים במשך 2-3 חודשים. ייתכן שיהיה בצקת ברגליים או בחזה.

על הקלינאי להיות זהיר במיוחד ולא לקבל ללא שאלה אבחנה של PMS המדווחת על ידי הורים אצל נערות מתבגרות, אשר עשויות לסבול ממחלה פסיכולוגית חמורה יותר.

אבחנה מבדלת

זה כולל מצבים פסיכולוגיים שמחמירים על ידי תסמונת קדם-וסתית (PMS). בהתאם להצגה האישית, אבחנות מבדלות שייתכן שצריך לשקול כוללות:⁸

• דיכאון.

• חרדה ו הפרעות פאניקה.

• תת פעילות של בלוטת התריס.

• אנמיה, כולל אנמיה מחוסר ברזל, אנמיה מחוסר B12 ו אנמיה מחוסר חומצה פולית.

• דיסמנוריאה.

• תסמונת המעי הרגיז.

• ציסטיטיס אינטרסטיציאלי.

• אנדומטריוזיס.

• תסמונת עייפות כרונית.

• פיברומיאלגיה.

• זאבת אדמנתית מערכתית.

חקירות

בקש מהמטופל לנהל יומן תסמינים במשך שני מחזורים מלאים, כדי לסייע באבחון. מאוחר יותר זה גם יעזור להעריך את היעילות של כל התערבות.

• בדוק לחץ דם וקצב דופק.

• שקול בדיקת שד ובלוטת התריס, לפי הצורך.

• שקול בדיקה אגנית, במיוחד אם נפיחות היא בעיה עיקרית (זה עשוי להיות מיימת עקב פתולוגיה שחלתית חלופית), או סיבה אחרת לחשוד בגורם פיזי לנפיחות בטנית.

אין בדיקות מועילות לאישור האבחנה. שקול בדיקות דם אחרות רק אם יש סיבה לחשוד בגורם פיזי חלופי לתסמינים.

טיפול וניהול תסמונת קדם וסתית^{8 9}

הניהול צריך להיות מותאם לחומרת וסוג התסמינים, להעדפות הטיפול של האישה ולכל רצון להיכנס להריון. הסבר, הרגעה ותמיכה עשויים להיות כל מה שנדרש.

חומרת המצב נקבעת בדרך כלל על פי שיקול דעת קליני לאחר התחשבות בתפיסת האישה לגבי חומרת התסמינים, השפעת התסמינים על איכות חייה של האישה, והימצאות או היעדר מצוקה או פגיעה בתפקוד החברתי-כלכלי.

עצות לכל הנשים עם תסמונת קדם וסתית

• הצע ייעוץ לאורח חיים שכולל:

  • ארוחות קטנות, מאוזנות ועשירות בפחמימות מורכבות, בתדירות קבועה ותכופה (כל 2-3 שעות).

  • פעילות גופנית סדירה.

  • שינה סדירה.

  • הפחתת מתח.

  • הפסקת עישון.

  • הגבלת אלכוהול.

• גרבי תמיכה להקלה על רגליים כואבות.

• אם התסמין העיקרי הוא כאב (לדוגמה, כאב ראש או כאבים כלליים), יש לרשום משכך כאבים פשוט, כמו פרצטמול או תרופה נוגדת דלקת שאינה סטרואידית (NSAID).

• שימוש בחזייה יציבה ותומכת. ראו גם את המאמר על כאב בשד.

• הראיות המוגבלות הזמינות מציעות כי דיקור ולחץ נקודתי עשויים לשפר הן את התסמינים הפיזיים והן את התסמינים הפסיכולוגיים של תסמונת קדם-וסתית בהשוואה לביקורת מדומה.¹⁰

• ישנן עדויות מוגבלות בלבד התומכות בשימוש בטיפולים משלימים ותוספי תזונה, כולל רפלקסולוגיה, סידן וויטמין D, גינקו בילובה, שמן נר הלילה, ויטמין B6 ומגנזיום.

לנשים עם תסמיני PMS מתונים

• דור חדש גלולה משולבת למניעת הריון (COC), במיוחד אם נדרשת גם אמצעי מניעה.

• הפניה עבור טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) אם יש תועלת פוטנציאלית מהתערבות פסיכולוגית.

לנשים עם תסמונת קדם-וסתית חמורה

• שקול שימוש במעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI) באופן רציף או רק במהלך השלב הלוטאלי (לדוגמה, ימים 15-28 של המחזור, בהתאם לאורך המחזור).

• סדר הפניה ל-CBT אם נחשב כעשוי להיות מועיל.

סקירה והפניה

• סקירה לאחר חודשיים כדי להעריך את היעילות של הטיפול. יש לקבוע את היעילות באמצעות יומן תסמינים מאומת, כגון שאלון DRSP (רישום יומי של חומרת בעיות).

• אם אין שיפור, שקול מצבים אחרים שיכולים להסביר את התסמינים - לדוגמה, דיכאון, תת-פעילות של בלוטת התריס, אנמיה, תסמונת המעי הרגיז ואנדומטריוזיס.

• אם אין מצבים בסיסיים והטיפול הראשוני אינו יעיל מספיק, שקול הפניה למרפאה עם עניין מיוחד ב-PMS (מרפאת גינקולוגיה כללית אם לא זמינה) להערכה וניהול נוספים.

פרמקולוגי

הוצעו טיפולים רבים אך למעטים מהם יש ראיות תומכות להצדיק את השימוש בהם. יש להתאים את הטיפול לחומרת ה-PMS. נסי משככי כאבים פשוטים, לפי הצורך, לרגישות בשדיים, כאבי ראש וכאבי מחזור. אפשרויות פרמקולוגיות מתחלקות לשתי קטגוריות עיקריות: אלו שמשפיעות על נוירוטרנסמיטורים במוח, במיוחד סרוטונין, ואלו שמתערבות בתהליך הביוץ.

• פסיכוטרופיים - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs):

  • SSRIs הן קו ראשון לנשים מעל גיל 18 עם תסמונת קדם-וסתית חמורה. הוכח שהן יעילות במספר רב של ניסויים, כאשר 60-90% מהנשים מראות שיפור עם טיפול פעיל לעומת 30-40% עם טיפולי פלצבו.¹¹

  • SSRI מפחיתים הן תסמינים של מצב רוח והן תלונות סומטיות וניתן לרשום אותם בטיפול ראשוני לנשים שיש להן בעיקר תסמינים של מצב רוח. זהו שימוש מחוץ להתוויה והאישה צריכה להיות מודעת לכך.

  • התחלת הפעולה המהירה מאפשרת להגביל את השימוש לשלב הלוטאלי הסימפטומטי של מחזור הווסת, בדרך כלל החל מ-14 ימים לפני הצפוי להתחלת הווסת והמשך עד לתחילת הדימום.

  • הם עשויים להיות יעילים כאשר נלקחים 'לפי הצורך', אך כרגע ישנן עדויות מוגבלות לאסטרטגיה זו.¹²

• דיכוי הביוץ

  • אמצעי מניעה הורמונליים משולבים (CHCs) נחשב בדרך כלל שמשפרים תסמינים אך יש מעט נתוני ניסוי טובים לתמוך בשימוש בהם. דרוספירנון בתוספת 20 מ"ג אסטרדיול עשוי לעזור להפחית תסמיני PMS אך סקירת Cochrane הסיקה שכל יתרון על פני CHCs אחרים אינו ברור.¹³ נטילת CHC ברציפות במשך שלושה מחזורים עשויה להפחית תסמיני PMS ויכולה להיות אפשרות לנשים שרוצות להשתמש ב-CHC כאמצעי מניעה.¹⁴

  • אסטרוגן טרנסדרמלי הוא אחד מהטיפולים היעילים יותר לתסמיני תסמונת קדם-וסתית (PMS). יש לתת אותו כמדבקה טרנסדרמלית, ג'ל או שתל תת-עורי, שכן אסטרוגן דרך הפה בדרך כלל אינו מספיק לדיכוי הביוץ; ייתכן שיהיה צורך ב-100, 150 או 200 מיקרוגרם. אם לאישה יש רחם שלם, יהיה צורך לתת לה פרוגסטוגן כדי למנוע היפרפלזיה של רירית הרחם מערכת תוך רחמית המכילה לבונורגסטרל (IUS-LNG) מספק זאת מבלי לגרום לחזרת תסמינים.²

  • השימוש באנלוגים של הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH) עם טיפול הורמונלי חלופי (HRT) משיג עיכוב ביוץ תוך מתן הגנה לרחם. לא נראה כי צורה מסוימת של HRT טובה יותר מאחרת. שיעור התגובה מדווח כנע בין 60-75%.¹² נשים עם עיכוב ביוץ לטווח ארוך (> 6 חודשים) צריכות לעבור סריקות DEXA שנתיות במהלך הטיפול.

  • Danazol, למרות שהוא יעיל בהפחתת כאבי שד טרום-וסתיים, הוא כמעט ולא בשימוש כיום בשל הסיכון לגבריות ותופעות לוואי אחרות.¹²

  • פרוגסטוגן לבד אינו מומלץ לנשים עם תסמונת קדם-וסתית (PMS), בשל חוסר ראיות מספיקות לתמוך ביעילותו.¹⁵

ניתוח

אצל נשים עם תסמינים חמורים של תסמונת קדם-וסתית, ייתכן שישקלו ניתוח (כריתת רחם או כריתת שחלות וחצוצרות דו-צדדית) בטיפול משני.⁸

תחזית

רוב הנשים יכולות למצוא פתרונות יעילים לתסמינים שלהן. מספר קטן של נשים ממשיכות להיות מושפעות בצורה חמורה עם החמרת התסמינים עד גיל המעבר.⁸