עיכוב בהליכה

סינון התפתחותי

רוב בדיקות הסקר ההתפתחותיות נערכות על ידי אחיות בריאות הציבור, אך אם הן חושדות שיש בעיה, הן יפנו את תשומת ליבו של רופא המשפחה לכך. לכן, גם רופאים שאינם עוסקים ישירות בהערכה התפתחותית חייבים להכיר את ההתפתחות התקינה.

אם ילד לא הגיע לאבן דרך התפתחותית במועד מסוים, אך נראה שהוא עומד להשיגה, אפשרות בטוחה היא לבדוק אותו שוב כעבור כחודש כדי להעריך את ההתקדמות שחלה. אם הילד רחוק מאוד מהשגת אבן הדרך, או שיש סיבות אחרות לדאגה, יש להפנותו להערכה.

אבני דרך בהתפתחות המוטוריקה הגסה

זהו מדריך משוער לחלק מההתפתחות המוטורית הגסה של ילד בשלוש שנות חייו הראשונות, אך שונות בין ילדים היא שכיחה:¹

• בגיל 6 שבועות: יושב בגב מעוגל וזקוק לתמיכה. השליטה בראש מתפתחת. בתלייה על הבטן (כאשר מחזיקים אותו מעל הספה ויד הבודק תומכת בבטנו), הוא מסוגל להחזיק את ראשו לזמן קצר בגובה הגוף.

• בגיל 3 חודשים: מסוגל להחזיק את הראש בזווית של 90° בתלייה על הבטן.

• בגיל 6 חודשים: הראש אינו נשמט כשמושיבים את התינוק באמצעות משיכה. יכול לשבת בתמיכה. בשכיבה על הבטן, יכול להתרומם ולהישען על האמות.

• 9 חודשים: מתיישב בכוחות עצמו. יושב ללא תמיכה ויכול להסתובב. זוחל. (הגיל שבו תינוקות מתחילים לזחול משתנה מאוד, ויש תינוקות שאינם זוחלים כלל.)

• 10 חודשים: נעמד בעזרת משיכה ועומד כשהוא נאחז.

• 12 חודשים: עומד והולך כשמחזיקים בידו. עשוי לעמוד לבדו לזמן קצר. עשוי ללכת לבדו.

• בגיל 18 חודשים: הולך היטב. עולה במדרגות תוך אחיזה במעקה. רץ. מתיישב בכיסא.

• גיל שנתיים: עולה ויורד במדרגות לבד. שתי רגליים בכל מדרגה. בועט בכדור.

• גיל 3: עולה במדרגות, רגל אחת בכל מדרגה. מסוגל לעמוד על רגל אחת במשך כמה שניות.

רוב הילדים מסוגלים ללכת בכוחות עצמם עד גיל 11–15 חודשים, אך קצב ההתפתחות משתנה מאוד. יש ילדים שיתחילו ללכת מחוץ לטווח המצופה, ובכל זאת ילכו בסופו של דבר באופן תקין. הליכה נחשבת למאוחרת אם הילד עדיין לא החל ללכת עד גיל 18 חודשים.

מה גורם לעיכוב בהליכה?

בגיל 12 חודשים, חלק מהילדים כבר הולכים בכוחות עצמם. מצופה שילד יוכל ללכת היטב עד גיל 18 חודשים. הליכה מאוחרת (לרבות התקדמות בישיבה תוך דחיפה ברגליים) עשויה להיות תורשתית, אך גורמים אפשריים לה כוללים מחלות עצב־שריר והפרעות נוירולוגיות, כגון שיתוק מוחין, במיוחד אם יש גם עיכוב התפתחותי כללי באבני הדרך של הדיבור, השמיעה, הראייה והמוטוריקה העדינה. ספינה ביפידה והפרעות אגירה ליזוזומליות עלולות לגרום לעיכוב באבני דרך מוטוריות, וגם גמישות יתר ודיספלזיה התפתחותית של מפרק הירך עשויות להתבטא בהליכה מאוחרת.²

עיכוב בהבשלה המוטורית

• הבשלה מוטורית מאוחרת (לעיתים קרובות משפחתית): זהו המונח המתאר ילד שמתחיל ללכת מאוחר, אך תקין מכל בחינה אחרת. המיומנויות המוטוריות תקינות באיכותן, אך מתפתחות באיחור. ייתכן שתתלווה לכך היפוטוניה קלה. זוהי אבחנה שבאה לאחר שלילת אפשרויות אחרות.

• לקויות למידה חמורות: יש עיכוב בכל תחומי ההתפתחות, אך ההתפתחות המוטורית הגסה מושפעת לעיתים קרובות פחות ממיומנויות מוטוריות עדינות, שפה ומיומנויות חברתיות. ייתכנו מאפיינים דיסמורפיים נלווים, ולעיתים קרובות קיימת היפוטוניה.

הפרעות בטונוס ובכוח השרירים

• Hypertonia: שיתוק מוחין, הפוגעת בכאחד מכל 500 ילדים בבריטניה.³ Delayed walking may be the first presentation in milder cases (hemiplegia, spastic diplegia).

• Muscular dystrophy: it is common to find a history of delayed walking in ניוון שרירים על שם דושן (DMD) but less so in דיסטרופיה שרירית על שם בקר, מכיוון שהופעתה מאוחרת יותר. ניוון שרירים על שם דושן (DMD) היא המחלה הנוירו־שרירית התורשתית השכיחה ביותר, והיא מתקדמת. תינוקות זכרים נראים לעיתים קרובות תקינים בלידה, וייתכן שעיכוב בהליכה יזוהה רק בדיעבד, כאשר התסמינים מופיעים בפועל בין גיל 4 ל־6 שנים.

• Hypotonia of any cause - eg, תסמונת דאון, תסמונת פראדר-ווילי, מחלת טיי-זקס, Williams' syndrome.

גורמים סביבתיים

בין אם באמצעות השפעה על התפתחות המוח ובין אם באמצעות גרימת עיכוב בהליכה באופן ישיר:

• אימהי זיהומים במהלך ההיריון or toxins.

• Infections - eg, דלקת קרום המוח, דלקת מוח, ציטומגלווירוס.

• פגיעת ראש.

• תת תזונה.

• במקרים קיצוניים, תינוקות השוהים במוסדות ומוחזקים בעריסות מראים עיכוב בהתפתחות המוטוריקה הגסה, אך הדבר נדיר. עם זאת, תהליך דומה עשוי להתרחש אצל ילדים שהיו חולים ומרותקים למיטה במשך תקופות ארוכות. חסך רגשי נוטה להשפיע על מיומנויות אלה פחות מאשר על מיומנויות אחרות.

• רככת has been reported to delay walking; this is reversible if the disease is not too advanced.⁴

חשוב לציין שלא הוכח כי השמנת יתר גורמת לעיכוב בהליכה.⁵ The issue surrounding baby walkers is not entirely clear but research suggests that they have little effect.⁶

הערכת ילדים עם עיכוב בהליכה

בהערכת ילדים אלה, שאלו את עצמכם:

• האם מדובר בעיכוב אמיתי או בשונות תקינה?

• האם העיכוב מבודד או שהוא חלק מעיכוב התפתחותי רחב יותר?

• האם נמצאו ממצאים נוירולוגיים חריגים?

• האם קיימים גורמים אטיולוגיים?

היסטוריה

ישנן מספר שאלות חיוניות שיש לשאול לגבי כל ילד שיש חשד לעיכוב התפתחותי אצלו. את רוב התשובות ניתן למצוא ב״ספר האדום״, תיק הבריאות האישי של הילד.

• Were there any problems in pregnancy? דימום לפני לידה או יתר לחץ דם בהיריון may be relevant.

• האם הילד נולד במועד בלידה רגילה? יש לציין פגות ובעיות העשויות להעיד על תשניק אפשרי במהלך הלידה. רק מקרים מעטים יחסית של שיתוק מוחין נגרמים מתשניק במהלך הלידה.⁷ As babies of earlier gestation are surviving they may be contributing to the cases of cerebral palsy.

• האם התינוק אכל היטב כבר מההתחלה? יש לשים לב לתינוק איטי, רפוי או עצבני.

• Was there deep צהבת? מידה מסוימת של צהבת היא תקינה, אך צהבת חמורה עלולה להוביל לקרניקטרוס.

היסטוריה רפואית קודמת

• Has the child had any serious illnesses, such as דלקת קרום המוח?

• האם יש היבטים נוספים בהתפתחות שעוררו דאגה? למשל ישיבה, מוטוריקה עדינה, דיבור או כל מדד אחר.

היסטוריה משפחתית

• מתי ההורים הלכו?

• Are there any significant inherited conditions in the family? A family history of ניוון שרירים or some other neurological disorder may be significant.

בדיקה

המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) ממליץ להשתמש בהערכת התנועות הכלליות (GMA) במסגרת בדיקות המעקב השגרתיות לתינוקות בגילאי 0 עד 3 חודשים הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח שיתוק מוחין.⁸

דגלים אדומים

• שליטה לקויה בראש או רפיון בגיל 6 חודשים.

• אינו מסוגל לשבת ללא תמיכה בגיל 9 חודשים.

• אינו נושא משקל על רגליו בגיל 12 חודשים.

• אינו הולך בגיל 18 חודשים.

• לא רץ בגיל שנתיים.

• אינו עולה במדרגות בגיל 3.

• הליכה מתמשכת על קצות האצבעות.

• טונוס שרירים מוגבר.

תצפית: הניחו את הילד על הרצפה עם כמה צעצועים בהישג יד, בזמן שאתם אוספים את המידע הרפואי. חפשו את הדברים הבאים:

• Does the child look normal? A syndrome like mosaic תסמונת דאון may have been overlooked.

• האם נראה שהילד מטופל היטב? הזנחה ומחסור רגשי עלולים לגרום לעיכוב התפתחותי. שימו לב לקשר בין האם לילד.

• האם הילד נראה ערני וקשוב? האם הוא או היא מתעניינים באדם הזר החדש הזה, או שאינם מוטרדים מהסביבה?

• מהי תנוחת המנוחה? טליפס או היפוך של כף הרגל עשויים להעיד על חוסר איזון בטונוס השרירים ועל הפרעה נוירולוגית.

הבדיקה היא בעיקרה נוירולוגית ויש לבצע אותה ביסודיות. יש לבדוק את הכוח, את האסימטריה בתנועות ואת נוכחותם של רפלקסים פרימיטיביים. שימו לב במיוחד:

• טונוס שרירים. כופפו ויישרו את הגפיים באופן פסיבי והרימו את התינוק כדי להעריך את טונוס השרירים ואת השליטה בהם. האם יש אסימטריה בין הצדדים? האם הראש נשמט כשמרימים את התינוק? האם טונוס השרירים והשליטה בהם מרגישים תקינים לתינוק בגיל הזה? שיתוק מוחין קשור בסופו של דבר לספסטיות, אך בשלב מוקדם מופיעה רפיון שרירים.

• נסו לגרום לילד ללכת. העמידו את הילד על רגליו, תוך שאתם ממשיכים לתמוך מעט בגופו. האם הילד נושא את משקל גופו, או כמעט עושה זאת, או שהוא קורס? האם הילד יכול לעמוד בתמיכה אך לא בכוחות עצמו? החזיקו את הילד בעמידה, כשפניו מופנות אל האם, ועודדו אותו ללכת כמה צעדים לעברה. השמיעו קולות עידוד וברכות. האם האם עושה זאת גם מיוזמתה?

• בדקו את התגובה הפלנטרית (בבינסקי). התגובה הפלנטרית היא אקסטנסורית בלידה, אך עד שהילד מוכן ללכת, מסלולי העצבים אמורים לעבור מיאליניזציה והתגובה אמורה להיות פלקסורית.

חקירות

הערכה התפתחותית מלאה היא משימה מורכבת מאוד וגוזלת זמן. רופא משפחה אמור להיות מסוגל לבצע כמה בדיקות בסיסיות וללמוד לזהות את התחושה של תינוק שהתפתחותו תקינה או חריגה, אך מוטב להשאיר הערכה מלאה למי שיש להם את המיומנויות, ההכשרה והזמן הדרושים.

אם העיכוב בהליכה הוא מבודד, ולא נצפו עיכובים התפתחותיים נוספים, הבדיקה היחידה הנדרשת היא בדיקת רמת קריאטין פוספוקינאז (CPK), המכונה גם קריאטין קינאז (CK), כדי לשלול ניוון שרירים.

יש להפנות ילדים הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח שיתוק מוחין ושיש להם מאפיינים חריגים לשירות להתפתחות הילד לצורך הערכה דחופה.⁸ The most common delayed motor milestones in children with cerebral palsy are:⁸

• אינו יושב עד גיל 8 חודשים (בהתאמה לגיל ההיריון).

• אינו הולך עד גיל 18 חודשים (בהתאמה לגיל ההיריון).

• אסימטריה מוקדמת בתפקוד הידיים (העדפת יד) לפני גיל שנה (מתוקן לגיל ההיריון).

טיפול בעיכוב בהליכה

הדבר תלוי במידה רבה בגורמים הבסיסיים.

נקודות כלליות

• אם הילד הגיע לכל אבני הדרך האחרות כרגיל ונראה שהוא עומד להשיג גם את אבן הדרך הזו: יש לבדוק שוב בעוד חודש. אם הילד מסוגל ללכת, הכול בסדר. אם לא, יש להפנות אותו לבדיקה.

• אם נראה שהעיכוב המשמעותי היחיד הוא בהליכה, ייתכן שכדאי להפנות לרופא ילדים בקהילה לצורך הערכה מפורטת יותר. עם זאת, ייתכן שפיזיותרפיסט ילדים או מרפא בעיסוק יוכלו לקבל הפניה ישירה ולהציע טיפול מתאים.

• יש לשלול או לטפל בכל היבט אחר של עיכוב התפתחותי. אם נראה שמדובר בחלק מעיכוב התפתחותי כולל, יש להפנות לרופא ילדים בקהילה או לרופא ילדים כללי כדי לברר את הסיבה.

• בדרך כלל ניתן לתקן עיכוב התפתחותי שנגרם מהזנחה או מהורות לקויה, בתנאי שניתנת לילדים הזדמנות לפתח את כישוריהם. הטיפול יכלול מעקב ותמיכה מצד אחות בריאות הציבור וצוות הגנת הילד.

• A multidisciplinary approach may be required for more complex cases:
  

  • ילדים עם לקויות למידה חמורות עשויים להזדקק לפיזיותרפיה כדי לטפל בבעיות בהתפתחות המוטוריקה הגסה ובכל מצב של היפוטוניה.

  • במקרה של שיתוק מוחין, אנשי צוות בתחום הפיזיותרפיה או הריפוי בעיסוק בקהילה עשויים לסייע להורים למצות את הפוטנציאל. הדרכה וייעוץ בנוגע לאביזרי עזר הולכים יד ביד עם פיזיותרפיה.

  • מטופלים עם DMD זקוקים גם לפיזיותרפיה ולתמיכה בבית הספר. ייעוץ גנטי חיוני במשפחות אלה.

• If a diagnosis such as תסמונת דאון or cerebral palsy has already been made then an explanation should be given that delayed milestones are to be expected. It may still be appropriate to involve other healthcare professionals to maximise potential.