מומים בצינור העצבי

מהם מומים בצינור העצבי?

מומים בצינור העצבי (NTDs) נובעים מהתפתחות עוברית לא תקינה של מערכת העצבים המרכזית העתידית. שני הסוגים הנפוצים ביותר של מומים אלו הם ספינה ביפידה ואננצפליה, המשפיעים על רמות שונות של המוח והעמוד השדרה.¹

ההיתוך של צינור העצבים מתרחש מוקדם בהריון, מיום 21 עד יום 28 לאחר ההפריה. סגירה לא תקינה של לוחית העצבים גורמת ל-NTDs.² ניתן לסווג NTDs כ:

• פתוח: לעיתים קרובות מעורבים כל מערכת העצבים המרכזית; רקמת עצב נחשפת עם דליפה נלווית של נוזל מוחי שדרתי (CSF).

• סגור: ממוקם ומוגבל לעמוד השדרה כאשר המוח נדיר שנפגע; הרקמה העצבית אינה חשופה אף על פי שהעור המכסה את הפגם עשוי להיות דיספלסטי.

ניתן לסווג NTDs על בסיס מיקום המעורבות (גולגולתי ושדרתי) או לפתוח (רקמת עצב חשופה) או לסגור (רקמת עצב לא חשופה).

מומים מולדים בגולגולת

• אננצפליה.

• אנצפלוצלה (מנינגוצלה או מנינגומיאלוצלה).

• סינוס דרמלי מולד.

מומים מולדים בעמוד השדרה

• ספינה ביפידה.

• Spina bifida occulta.

• Myelomeningocele.

• מנינגוצלה.

• סינוס דרמלי מולד.

• אגנזיס קאודלי.

כמה נפוצים הם מומים בצינור העצבי? (אפידמיולוגיה)

מומים בצינור העצבי (NTDs) הם בין המומים המולדים הנפוצים ביותר בעולם, עם שכיחות הנעה בין 0.5 ליותר מ-10 לכל 1,000 הריונות. שונות זו ככל הנראה משקפת תרומות שונות מגורמי סיכון כמו מצב תזונתי, שכיחות השמנת יתר וסוכרת, שימוש בתוספי חומצה פולית ו/או העשרה, נוכחות של רעלנים סביבתיים ונטייה גנטית שונה בין קבוצות אתניות.³

גורמי סיכון¹

• אנומליות כרומוזומליות כמו טריזומיה 13, טריזומיה 18 וטריפלואידיה מהוות פחות מ-10% מכלל מקרי ה-NTDs, בעוד שמקרים מבודדים לא-סינדרומיים מהווים את הרוב המכריע של ה-NTDs, ומציגים דפוס הופעה ספורדי.

• לנשים שהיו להן עובר מושפע יש סיכון חזרה אמפירי של 3% בכל הריון עוקב; סיכון זה עולה לכ-10% לאחר התעברות עם עובר NTD שני.

• בתאומים, שיעורי ההתאמה של NTDs בקרב תאומים זהים מדווחים כ-7.7%, גבוהים משמעותית מהשיעור בתאומים לא זהים (4.4%).

• גורמי סיכון הניתנים לשינוי כוללים סוכרת אימהית, השמנת יתר אימהית, היפרתרמיה אימהית (למשל, סאונה, חום), תרופות (במיוחד ולפרואט), ומצב תזונתי לא מספק של האם.

הצגה וניהול של מומים בצינור העצבי^{1 4}

ראו גם מאמרים נפרדים בדיקת יילוד ו בדיקה פדיאטרית.

דיסרפיזם גולגולתי

• אקסנצפליה:

  • הגולגולת (כולה או חלק משמעותי ממנה) חסרה אך רקמת המוח קיימת.

  • נחשב כקודמו האמבריולוגי של אננצפליה.

• אננצפליה:
  

  • הכיפה הגולגולתית חסרה.

  • רוב המקרים מסתיימים כעת בעקבות אבחון טרום לידתי.

  • עד 75% מהעוברים עם אנאנצפליה נולדים מתים, והשאר מתים זמן קצר לאחר הלידה.⁵

  • בתינוקות שנולדו חיים, הבדיקה הנוירולוגית הראשונית עשויה להיראות תקינה אם מבני גזע המוח יחסית שלמים, וייתכנו פרכוסים למרות היעדר ההמיספרות המוחיות.

• צפלוצלות:
  

  • חומר מוחי בולט דרך פגם בגולגולת. מנינגוצלה גולגולתית מכילה רק קרומי מוח; אנצפלוצלה מכילה רקמת מוח; ונטיקולוצלה מכילה חלק מהחדר בתוך החלק הבולט של המוח.

  • אלה נדירים יותר מאשר אננצפליה או ספינה ביפידה, עם שכיחות של 1-3 לכל 10,000 לידות חי.

  • קשור להפרעות מוחיות אחרות - למשל, חוסר התפתחות של הקורפוס קלוסום או גירציה לא תקינה - ויכול להיות חלק מתסמונת מוכרת.

  • צפלוצלות אחוריות נפוצות ביותר במדינות המערב, כאשר רובם הם אנצפלוצלות עורפיות בגודל משתנה המתרחשות מעל או מתחת לטנטוריום. אם הן מתחת, הן קשורות לפגמים חמורים במוחון - לדוגמה, מום קיארי III.

  • בהתאם לגודל, למיקום ולחריגות הנלוות, עשויים להופיע הפרעות ראייה, הפרעות תחושתיות-מוטוריות, ליקויים אינטלקטואליים ופרכוסים.

  • בחלקים מסוימים של אסיה, צפלוצלות קדמיות נפוצות יותר ועשויות לבלוט לתוך האף, האתמואיד או הארובה. הן כוללות לעיתים קרובות רקמת ריח ורקמת אונה קדמית.

  • צפלוצלה בדרך כלל מתרחשת כנגע מבודד אך עשויה להיות חלק מתסמונת כמו תסמונת מקל-גרובר או תסמונת ווקר-וורבורג.⁶

דיסרפיזם של עמוד השדרה

ספינה ביפידה כוללת ספינה ביפידה אוקולטה וספינה ביפידה ציסטיקה. ספינה ביפידה אוקולטה היא הצורה הנפוצה ביותר של ספינה ביפידה עם פגמים למינריים מבודדים הנראים ב-5% מצילומי רנטגן של עמוד השדרה. חסר נוירולוגי הוא נדיר והסימן הקליני היחיד הוא ציצת שיער או גומה באתר הפגם.

ספינה ביפידה ציסטיקה יכולה להיות או מנינגוצלה ללא רקמת עצב או מיאלומנינגוצלה שבה חוט השדרה מהווה חלק מקיר הציסטה.

• מנינגוצלה:
  

  • בליטה של קרומי המוח מחוץ לתעלת השדרה מהווה 5% מהמקרים של ספינה ביפידה ציסטית.

  • אין הידרוצפלוס נלווה, ובדיקה נוירולוגית היא לעיתים קרובות תקינה.

• Myelomeningocele:
  

  • מתרחש ב-80-90% מהמקרים של ספינה ביפידה ציסטיקה.

  • 80% הם לומבוסקרליים ומורכבים משק המכוסה בקרום דק שעשוי לדלוף CSF.

  • רמת הנגע נמדדת בצורה הטובה ביותר על ידי קביעת הגבול העליון של אובדן התחושה; עם זאת, בכל הרמות ישנה הפרעה בשליטה על שלפוחית השתן והמעיים.

  • נגעים גבוהים יותר קשורים לחסימת מוצא שלפוחית השתן עם הרחבה כתוצאה מכך של דרכי השתן העליונות, ופיאלונפריטיס כרוני.

  • הידרוצפלוס מתרחש בכ-90% מהמקרים בלידה, אפילו עם היקף ראש תקין.

  • זה בדרך כלל קשור למום קיארי II, אך זה עשוי גם להיגרם על ידי היצרות האקוודוקט או שאין לו סיבה ברורה.

  • בדרך כלל מתגלה באמצעות אולטרסאונד.

  • אם יש סימנים להתרחבות חדרים מתקדמת או עלייה בלחץ התוך-גולגולתי, בדרך כלל יש צורך בהכנסת שאנט חדרי-צפקי.

• מום קיארי סוג II:
  

  • מתרחש בכ-70% מהמקרים של מיאלומנינגוצלה.

  • זה מורכב מבליטה כלפי מטה של המדולה מתחת לפורמן מגנום כדי לחפוף את חוט השדרה.

  • זה גורם למדולה להתעקם ולוורמיס הצרבלרי להיות שקוע, החדר הרביעי להתארך והמוח האמצעי להתעוות.

  • בעיות כוללות שיתוקים ודום נשימה מרכזי.

  • הטיפול על ידי סגירת הפגם נותר שנוי במחלוקת ואינו תמיד מבוצע.

• ספינה ביפידה אוקולטה:
  

  • פגם בקשת האחורית של אחת או יותר מחוליות המותן או העצה (לעיתים קרובות L5 ו-S1).

  • לעיתים קרובות נמצא במקרה בצילום רנטגן אצל ילדים המאושפזים בבית חולים; ניתן לראות זאת כווריאנט נורמלי.

  • עם זאת, אם הבדיקה מגלה נבוס, כתם שעיר, גומה, סינוס או מסה תת-עורית, מומלץ לבצע סריקת MRI של חוט השדרה גם אם אין בעיות נלוות בשליטה על הסוגר או הגפיים.

  • זה יכול לגרום לחולשה א-סימטרית של נוירונים מוטוריים תחתונים, הקשורה לבזבוז שרירים, עיוות והפחתת רפלקסים.

  • ייתכן גם שיבוש מתקדם בהליכה עם ספסטיות ופגיעה בשליטה על שלפוחית השתן.

• סינוסים דרמליים דורסליים:
  

  • לעיתים קרובות נמצא באזורי העורף והמותן ויכול לחבר את פני העור לדורה או לציסטה דרמואידית תוך-דורלית.

  • אם הוא פתוח, הוא יכול לגרום לדלקת קרום המוח חוזרת ולכן יש לבדוק ולהסיר אותו אם אפשר, לפני שהזיהום מתרחש.

• Lipomyelomeningocele:
  

  • נראה כבליטה באזור הלומבוסקרלי, בדרך כלל בצד הלטרלי לקו האמצע.

  • זהו ליפומה או ליפופיברומה המחוברת לחוט השדרה, אשר ממוקם נמוך.

  • לעיתים קרובות הם מקושרים עם מנינגוצלה.

• Diastematomyelia:
  

  • חריץ סגיטלי המחלק את חוט השדרה לשני חצאים, כל אחד מוקף בפיה מאטר שלו.

  • החוט עשוי להיות מנוקב על ידי דורבן גרמי או סחוסי.

  • בדרך כלל מתרחש באזורי החזה התחתונים או המותניים.

  • חריגות בעור העליון קיימות ב-75% מהמקרים וצילומי רנטגן מראים חריגות ברוב המקרים, כולל חלוקה חריגה של חוליות, ספינה ביפידה ועקמת.

  • ניתוח נוירוכירורגי בדרך כלל מומלץ אם ישנה חריגה המעורבת בחוט השדרה או בשורשי העצבים, במטרה לשחרר את חוט השדרה מהצמדה לא תקינה ולאפשר צמיחה תקינה ולמנוע נזק נוסף.

חקירות

• MRI היא הבחירה המועדפת להדמיית רקמת עצבים ולזיהוי תכולת הפגם ביילוד.

• סריקת CT מאפשרת הדמיה ישירה של הפגם הגרמי והאנטומיה.

• אולטרסאונד משמש לפני הלידה לסריקה.

בדיקות סקר טרום לידתיות

• בדיקות סקר טרום לידתיות אפשריות על ידי מדידה של חלבון אלפא עוברי בסרום האימהי או אולטרסאונד.

• אלפא-פטופרוטאין בסרום האימהי: הכי טוב לזהות אותו בשבועות 16-18 להריון, אך ייתכן שלא יזהה פגמים סגורים והוא פחות רגיש בנשים הנוטלות ולפרואט.

• אולטרסאונד: היא טכניקה יעילה לגילוי מומים בתעלה העצבית ומגלה יותר מומים בתעלה העצבית מאשר אלפא-פיטופרוטאין בסרום.⁷ ניתן לזהות אננצפליה מהשבוע ה-12 וספינה ביפידה מהשבועות 16-20 (לעיתים עלול להתפספס, במיוחד באזור L5-S2).

• בדיקת אולטרסאונד בשליש השני מעלה את שיעור הגילוי של ספינה ביפידה ל-92-95% ואת גילוי האנצפליה ל-100%.⁸

• דיקור מי שפיר: זה משמש רק כאשר לא ניתן היה להשיג תמונות אולטרסאונד מספקות; זה משמש למדידת אלפא-פטופרוטאין ואצטילכולין אסטראז עצבי.

טיפול וניהול מומים בצינור העצבי

ילדים מושפעים ידרשו טיפול מצוות רב תחומי כדי להתמודד עם כל קושי פיזי, התפתחותי, שמיעתי, ראייתי ולמידה שעשוי להתרחש בקשר עם ה-NTD.

• יש לשמור על חום היילוד עם NTD פתוח ולכסות את הפגם בתחבושת סטרילית עם תמיסת מלח.

• יש למקם את התינוק במצב שכיבה על הבטן כדי למנוע לחץ על הפגם.

• יש לסגור את ה-NTDs הפתוחים במהירות.

• הידרוצפלוס: שאנט חדרי-צפקי הונח בזמן סגירת מיאלומנינגוצלה.

• סימפטומטי מומים של קיארי: קרניוטומיה תת-עורפית ושחרור לחץ של הגומה האחורית והשקדים.

• סירינקס (חלל מלא נוזל בתוך חוט השדרה או גזע המוח): למינקטומיה והתקנת סטנט סירינגוסוברכנויידי כדי להסיט את נוזל השדרה מתוך התעלה המרכזית.

• תיקון כירורגי ברחם מתבצע במספר מרכזים בארה"ב במשך שנים רבות.⁴ מחקר ניהול מיאלומנינגוצלה (MOMS) הראה יתרונות קצרי טווח עבור היילוד, כולל הפחתה של 50% בצורך בשאנט הידרוצפלוס ושיפור משמעותי בתפקוד הנוירולוגי של עמוד השדרה.⁹

סיבוכים⁴

• זיהומים.

• בעיות מוטוריות ותחושתיות נלוות, במיוחד בגפיים התחתונות.

• נכות למידה כללית נלווית, עיכוב התפתחותי וליקוי שמיעה.

• תפקוד לקוי של שלפוחית השתן והמעיים.

תחזית⁴

זה תלוי בטבע הפגם ובמומים הנלווים:

• נגעים פתוחים המשפיעים על המוח (אננצפליה, קרניאורכיסכיזיס) הם קטלניים באופן בלתי נמנע לפני או בלידה.

• אנצפלוצלה יכולה להיות קטלנית גם כן, בהתאם להיקף הנזק למוח במהלך ההרניה.

• ספינה ביפידה פתוחה בדרך כלל תואמת להישרדות לאחר הלידה, אם כי הפגיעה הנוירולוגית הנובעת מתחת לרמת הנגע יכולה להוביל לחוסר תחושה, חוסר יכולת ללכת ואי שליטה על הסוגרים. מצבים נלווים כוללים הידרוצפלוס, שלעתים קרובות דורש שאיבת נוזל מוחי שדרתי, עיוותים בחוליות והפרעות במערכת השתן והעיכול.

• נגעים סגורים בעמוד השדרה הם בדרך כלל פחות חמורים ויכולים להיות אסימפטומטיים, כמו במקרה של ספינה ביפידה אוקולטה הנחשבת כווריאנט של הנורמה. עם זאת, קשירת חוט השדרה הלומבוסקרלי עשויה להיות נוכחת בדיסרפיזם של עמוד השדרה, ויכולה להוביל לחסרים מוטוריים ותחושתיים בגפיים התחתונות ולשלפוחית נוירופתית.

מניעה¹⁰

• מניעה של כ-75% מפגמים בצינור העצבי אפשרית לפני הלידה אם ניתן לספק לאמהות הפוטנציאליות תוספת חומצה פולית.¹¹

• נשים בהריון או נשים המעוניינות להיכנס להריון צריכות לקבל ייעוץ לנטילת תוסף חומצה פולית (400 מיקרוגרם) מדי יום לפני ההתעברות ועד שבוע 12 להריון.

• מומלץ מינון יומי גבוה יותר (5 מ"ג ביום) לנשים בסיכון גבוה להרות ילד עם מום בצינור העצבי, כולל נשים שכבר היה להן תינוק עם מום בצינור העצבי, שמקבלות טיפול אנטי-אפילפטי, או שיש להן סוכרת או מחלת תאי מגל.

• ויטמינים של Healthy Start לנשים (המכילים חומצה פולית, חומצה אסקורבית וויטמין D) זמינים לנשים בהריון דרך תוכנית Healthy Start.¹²

• העשרת מזון על ידי הוספת חומצה פולית למוצרי דגנים נחשבת לשיטה היעילה ביותר להבטחת צריכה מספקת של חומצה פולית בנשים בהריון במדינות מתפתחות.¹³