הרטבת לילה אצל ילדים

מהי הרטבת לילה?

הרטבת לילה מוגדרת על פי ההנחיות של המכון הלאומי לבריאות וטיפול מצוין (NICE) כהרטבה בלתי רצונית במהלך השינה - ללא כל רמז מובנה לתדירות ההרטבה או לפתופיזיולוגיה.¹ זה נחשב לנורמלי עד גיל 5 שנים, ונפוץ עד גיל 10 שנים.

ילדים עם הרטבת לילה עשויים לסבול מייצור שתן לילי מוגבר, התעוררות שינה לקויה ו/או קיבולת שלפוחית מופחתת. ילדים עם הרטבת לילה עשויים גם לחוות דחיפות, תדירות או אי שליטה בשתן במהלך היום.

הגדרות^{2 3}

• הרטבת לילה ראשונית. זהו מעבר שתן בלתי רצוני חוזר במהלך השינה על ידי ילד בגיל 5 שנים או יותר, שמעולם לא השיג יובש לילי עקבי. ניתן לחלק זאת עוד ל:

  • הרטבת לילה ראשונית ללא תסמינים ביום: ילדים הסובלים מהרטבה רק בלילה.

  • הרטבת לילה ראשונית עם תסמינים ביום: אלו שיש להם גם תסמינים ביום, כמו דחיפות, תכיפות או הרטבה ביום.

• הרטבת לילה משנית. זהו מעבר לא רצוני של שתן במהלך השינה אצל ילד שהיה יבש לפחות שישה חודשים קודם לכן.

אנורזיס ראשוני לרוב מייצג עיכוב התפתחותי שנפתר עם הזמן. באנורזיס משני המטופל נסוג לאחר תקופה של שליטה על השתן, מה שמחייב לשלול פתולוגיה בסיסית - לדוגמה, זיהום בדרכי השתן.

שלושה גורמים אטיולוגיים מעורבים בדרך כלל:⁴

• הפרעה בעוררות השינה. הילד אינו מתעורר מהתחושה של שלפוחית שתן מלאה.

• גורמים הקשורים בשלפוחית השתן. ייתכן שיש קיבולת שלפוחית נמוכה בלילה ו/או שלפוחית שתן פעילה יתר על המידה. רפלקסים של ריקון אינם מעוכבים במהלך השינה.

• פוליאוריה לילית. נמצא כי ילדים מושפעים סובלים מרמות נמוכות של וזופרסין במהלך הלילה, וייצור מוגבר של שתן מדולל במהלך הלילה.

עצירות עשויה להיות תנאי מחמיר נוסף.

כמה נפוצה הרטבת לילה? (אפידמיולוגיה)

השכיחות מדווחת כדלקמן:⁵

• 5-10% מהילדים בני 7.

• 1-2% מבני הנוער (בני 15 ומעלה).

• 0.5-1.0% מהמבוגרים.³

• נפוץ יותר בקרב בנים - יחס של 2:1, אם כי ההבדל נעלם לאחר גיל 10.

• 0.5-2% מהמבוגרים.

גורמי סיכון^{2 3}

ישנם מספר גורמים שמטים להרטבת לילה מתמשכת.

• סביר יותר להימשך אם ההרטבה במיטה תכופה.

• קשר נפוץ עם בריחת שתן ביום, בריחת צואה ועצירות. קשר עם עיכוב בהשגת שליטה על שלפוחית השתן במהלך היום.

• היסטוריה משפחתית. קשר חזק עם היסטוריה של הרטבה אצל ההורים.

• קשור ל דום נשימה בשינה ותסמינים חסימתיים בדרכי הנשימה העליונות (נמצאים ב-30% מהילדים עם הפרעות נשימה בשינה).

• נפוץ יותר בקרב ילדים שמנים (נמצא ב-30% מהילדים השמנים).

• צפוי כי הרטבה תופיע כתוצאה מעיכוב התפתחותי, אצל אלו עם עיכוב התפתחותי גלובלי, עם או בלי תסמונת נלווית כמו תסמונת דאון. גם ללא עיכוב התפתחותי משמעותי, יש סבירות גבוהה יותר להרטבת לילה מתמשכת אצל ילדים עם עיכובים בהתפתחות, לידה מוקדמת או הפרעות התנהגותיות כמו היפראקטיביות או הפרעות קשב ו הפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

• עשויות להיות בעיות נוירולוגיות כגון ספינה ביפידה או שיתוק מוחין. אנשים עם בעיות פיזיות נוטים יותר לסבול מהרטבת יום או בעיות עם אנקופרזיס. בעיות פיזיות הן סיבה נדירה להרטבת לילה כשלעצמו.

• לחצים בחיי הילד, כמו אשפוז בבית חולים עם הפרדה מהאם, או בריונות, נוטים יותר לגרום לאנורזיס משני. ככל שהילד מבוגר יותר, כך סביר יותר שבעיות פסיכולוגיות הן תוצאה של אנורזיס ולא הסיבה.

הערכה^{2 5}

זהה את הסוג. קבע אם מדובר בסוג ראשוני או משני, כלומר האם הילד היה יבש בלילה ללא עזרה במשך שישה חודשים.

• אם מדובר במצב ראשוני, יש לבדוק אם ישנם תסמינים במהלך היום:

  • תדירות חריגה של מתן שתן - או תכופה מדי (יותר משבע פעמים ביום) או נדירה (פחות מארבע פעמים ביום).

  • דחיפות.

  • הרטבה במהלך היום.

  • קושי (מאמץ) עם זרם חלש.

  • כאב במתן שתן.

  • האם התסמינים מופיעים רק במצבים מסוימים - לדוגמה, הימנעות משירותים בבית הספר.

• אם משני, שאל על כל סיבה או גורם רפואי, פיזי, סביבתי, חברתי או רגשי לשינוי (למשל, אבל, בריונות, פרידה הורית וכו').¹

הרטבת לילה ראשונית

שאל את הדברים הבאים:

• כמה פעמים בלילה וכמה לילות בשבוע?

• האם נראה שיש כמויות גדולות של שתן במיטה?

• האם יש דפוס - באיזו שעה מתרחש הרטבת לילה?

• האם הילד מתעורר לאחר הרטבת המיטה?

• מהו דפוס השימוש בשירותים במהלך היום?

• האם יש גם עצירות או לכלוך?

• האם יש צריכת נוזלים מספקת במהלך היום?

• האם לילד יש גישה נוחה לשירותים בלילה? (שקול תאורה, מדרגות, חדר משותף וכו')

• האם ישנם בעיות התפתחותיות, קשב או קשיי למידה, או בעיות התנהגותיות או רגשיות?

• מהי הסיבה לייעוץ? האם מדובר בטיול בית ספר או לינה מחוץ לבית, או שיש צורך בניהול לטווח ארוך? האם הילד מוטרד מהרטבת הלילה?

שקול לבקש מההורים לנהל יומן של תסמינים.

בנוסף, עבור ילדים עם תסמינים במהלך היום:

• קבע דפוס של תסמינים במהלך היום. שקול האם הם מצבים (למשל, הימנעות מהליכה לשירותים בבית הספר).

• הערכה לעצירות כרונית

• הערכה למצב כרוני/חוזר זיהום בדרכי השתן (UTI).

הרטבת לילה משנית

• שאל מתי זה התחיל/כמה זמן זה נמשך והאם זה קשור לשינוי/בעיה/אירוע מסוים.

• קבע דפוס של הרטבת לילה כפי שמצוין לעיל:
  

  • כמה פעמים בלילה וכמה לילות בשבוע?

  • האם נראה שיש כמויות גדולות של שתן במיטה?

  • האם יש דפוס - באיזו שעה מתרחש הרטבת לילה?

  • האם הילד מתעורר לאחר הרטבת המיטה?

• הערך את הסיבה הבסיסית:

  • עצירות.

  • UTI.

  • סוכרת.

  • קשיים התנהגותיים ורגשיים.

  • התעללות בילדים (במיוחד אם דיווחו על הרטבת לילה כהתנהגות מכוונת או שהילד נענש על הרטבת לילה).⁶

• קבע אם הילד רואה בכך בעיה ומה לדעתו הסיבה לכך.

חקירות²

• בדיקת שתן אינה מומלצת אלא אם כן הרטבת הלילה היא תופעה חדשה, ישנם תסמינים במהלך היום, או שהתסמינים מרמזים על אפשרות של זיהום או סוכרת.¹

• חקור (וטפל) בתסמינים במהלך היום לפני טיפול בהרטבת לילה - לדוגמה, תסמינים המצביעים על סוכרת, דלקות בדרכי השתן או עצירות.

• שקול לבקש מההורים לנהל יומן של דפוסי הרטבת הלילה של הילד, תסמינים במהלך היום, דפוסי שימוש בשירותים וצריכת נוזלים.

טיפול וניהול בהרטבת לילה²

הטיפול הראשוני בילדים עם הרטבת לילה ראשונית ללא תסמינים ביום מתבצע בדרך כלל בטיפול ראשוני: חינוך, הרגעה, ייעוץ על אסטרטגיות התנהגותיות פשוטות. בנוסף, הטיפול הראשוני יכול לספק מרשמים לניהול קצר טווח עבור לינה מחוץ לבית וטיולים.

עבור ילדים אלה, ייתכן שיהיה צורך להפנות למרפאות הרטבה כאשר נשקל טיפול עם אזעקות, או כאשר הטיפולים הראשוניים לא היו מועילים. לאחר שנשללו וטופלו עצירות ודלקת בדרכי השתן, ילדים עם תסמינים מתמשכים במהלך היום או הרטבה משנית יזדקקו להפניה לטיפול משני לצורך חקירה נוספת.

קריטריונים להפניה

סימנים לכך שיש להפנות ילד להערכה נוספת בטיפול משני כוללים:

• ילדים עם הרטבת לילה אם יש להם תסמינים חמורים במהלך היום.

• ילדים עם הרטבת לילה משנית מתמשכת אצלם עצירות ודלקת בדרכי השתן נשללו או טופלו.

• היסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן.

• תוצאות חריגות של אולטרסאונד כליות (לא מצוין כחלק מבדיקה להרטבת לילה מבודדת).

• בעיות פיזיות או נוירולוגיות ידועות או חשודות.

• מצבים נלווים (כגון, אי שליטה על הצרכים, סוכרת, בעיות קשב, למידה, התנהגות או רגש), או בעיות משפחתיות.

• אלו שלא הגיבו לטיפול ברפואה ראשונית לאחר שישה חודשים.

הנחיות הניהול להלן מתייחסות לילדים עם הרטבת לילה ראשונית ללא תסמינים ביום, וללא קריטריונים להפניה.

טיפולים שמרניים

• הסבר והרגעה. הסבר שזה לא באשמת הילד, זהו שלב התפתחותי עבור רובם ולא בשליטתם המודעת, ואין להעניש על הרטבת לילה. הסבר שרובם המכריע בסופו של דבר מתייבשים בלילה, אפילו ללא טיפול.

• המליצו לילדים להימנע משתייה המכילה קפאין לפני השינה.

• ניהול עצירות כאשר היא קיימת.

• ילדים צריכים להטיל שתן כל 2-3 שעות במהלך היום ויש להמליץ להם להימנע מהתאפקות כאשר הם מרגישים צורך להטיל שתן.

• טיפולים התנהגותיים פשוטים:

  • יותר ילדים נשארים יבשים כאשר הם מתוגמלים, כאשר מרימים אותם במהלך הלילה או שניהם.

  • אסטרטגיות שעלולות להיות לא יעילות ואף מזיקות, כמו הגבלת נוזלים, אימון לשליטה על ריקון (עידוד הילד לא להתרוקן כמה שיותר זמן כדי להרחיב את קיבולת השלפוחית), יש להימנע מהן.

  • תגמול על התנהגות מוסכמת (כגון שתייה מספקת, התרוקנות לפני השינה והשתתפות בניהול) עשוי להיות יעיל יותר מאשר תגמול על לילות יבשים, שאינם בשליטת הילד המודעת.

  • למרות שטיפולים התנהגותיים פשוטים טובים יותר מאשר היעדר טיפול פעיל, הם נחותים מטיפולים שהוכחו כיעילים.⁷

אם הילד מתחת לגיל 5 שנים, הרגיעו את ההורים שזה נורמלי ובדרך כלל נפתר עם הזמן, ללא טיפול. ישנם דברים שעשויים לעזור:

• ודאו צריכת נוזלים מספקת אך לא מופרזת במהלך היום (1000-1400 מ"ל ביום לילד בן 5 שנים), תזונה בריאה והימנעות ממשקאות מבוססי קפאין לפני השינה.

• עודדו את הילד לרוקן את שלפוחית השתן לפני השינה, וודאו שיש גישה לשירותים בלילה. סיר לילה ליד המיטה עשוי לעזור.

• אם הילד נשאר יבש במהלך היום במשך יותר מ-6 חודשים, ניתן לנסות תקופה ללא חיתולים (יהיה צורך להגן על המזרן מפני רטיבות). הניסיון צריך להימשך לפחות שני לילות, יותר אם מושגת הפחתה ברטיבות והנסיבות מאפשרות זאת.

• אם הילד מתעורר בלילה, עודדו אותו להשתמש בשירותים לפני שהוא חוזר לישון. התעוררות מתוכננת בזמנים קבועים עשויה להצליח בטווח הקצר, אך אין הוכחה שהיא מקדמת יובש לטווח הארוך.

• אם יש לילות יבשים, ניתן לנסות מערכת תגמולים חיובית (תגמול על שתייה בכמויות הנכונות במהלך היום, שירותים לפני השינה, עזרה בהחלפת מצעים, אך לא לקחת תגמולים על לילות רטובים).

ילדים מעל גיל 5 שנים:

• הרגיעו ילדים והורים שזה נפוץ ושברוב המקרים זה נפתר עם הזמן. ייתכן שלא יידרש טיפול וגישה של המתנה ומעקב היא אפשרות אחת.

• שאל את הילד לדעתו על הבעיה והאם הוא מרגיש שהיא זקוקה לטיפול.

• שוב, ודא צריכת נוזלים מספקת אך לא מוגזמת במהלך היום:¹

  • גיל 4-8 שנים: 1000-1400 מ"ל ליום.

  • גיל 9-13 שנים: 1200-2100 מ"ל ליום (בנות); 1400-2300 מ"ל ליום (בנים).

  • גיל 14-18 שנים: 1400-2500 מ"ל ליום (בנות); 2100-3200 מ"ל ליום (בנים).

• המלץ על שימוש קבוע בשירותים במהלך היום ולפני השינה.

• אם הילד מתעורר בלילה, עודדו אותו להשתמש בשירותים לפני שהוא חוזר לישון.

אימון אזעקה

אימון עם אזעקה הוא טיפול קו ראשון להרטבת לילה והוא האסטרטגיה היעילה ביותר לטווח ארוך.^{1 8}

סקירה שיטתית המשווה בין אימון עם אזעקה לבין דסמופרסין (ראו למטה) מצאה כי באופן כללי, אימון עם אזעקה היה יעיל יותר; מספר מחקרים מצאו כי אין הבדל בין דסמופרסין לבין אזעקת הרטבה במהלך הטיפול להשגת יובש, אך הסיכוי להישנות לאחר הפסקת הטיפול היה גבוה יותר לאחר דסמופרסין.⁹ הוספת אימון אזעקה לטיפול תרופתי היא גם אסטרטגיה יעילה כקו שני לילדים עם הרטבת לילה עמידה לטיפול תרופתי.

אזעקות ניתן לשאול דרך יועץ הרטבה מקומי או מרפאה, או לרכוש מהעמותה לשיפור שליטה בצרכים בילדים (ERIC).¹⁰ אזעקות בדרך כלל אינן מתאימות לילדים מתחת לגיל 7 שנים. הערך את התגובה לאחר ארבעה שבועות; הפסק רק אם אין סימנים מוקדמים לתגובה. המשך עד להשגת מינימום של 14 לילות יבשים. הערך ושקול טיפול חלופי לאחר שלושה חודשים אלא אם כן יש עדיין שיפור.

דסמופרסין¹¹

יש להציע דסמופרסין כקו ראשון לילדים מעל גיל 7 כאשר יש צורך בשליטה מהירה (למשל, לשינה מחוץ לבית או לטיול בית ספר) או כאשר אזעקה אינה מתאימה. אחרת, יש להשתמש בו כקו שני לאחר שנוסתה אזעקה.¹ ניתן להשתמש בו בילדים בגילאי 5-7 שנים אם נדרש טיפול באותן נסיבות. אם נעשה בו שימוש לאחר ניסיון עם האזעקה, ניתן להשתמש בדסמופרסין בתחילה עם האזעקה, אלא אם האזעקה כבר אינה מקובלת.

• יש לתת דסמופרסין דרך הפה או תת-לשונית לטיפול בילדים עם הרטבת לילה. להתחיל עם Desmotabs® 200 מיקרוגרם לפני השינה (להגדיל ל-400 מיקרוגרם אם אין שיפור לאחר 1-2 שבועות) או DesmoMelt® תת-לשונית 120 מיקרוגרם, להגדיל ל-240 מיקרוגרם אם אין שיפור לאחר 1-2 שבועות).^{1 12}

• יש להמליץ על הגבלת צריכת נוזלים משעה לפני נטילת הטבליה ועד שמונה שעות לאחר מכן ללגימות בלבד. (הצריכה הכוללת במהלך תקופה זו צריכה להיות מקסימום שווה ערך לכוס מים רגילה.) זאת כדי להפחית את הסיכון לעומס נוזלים ולהיפונתרמיה. אמצעים נוספים להפחתת סיכון זה כוללים הימנעות מתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ואי שימוש בדסמופרסין במהלך אפיזודה של שלשול והקאות.

• הערך הצלחה לאחר ארבעה שבועות והמשך לשלושה חודשים אם יש תגובה כלשהי.

• ניתן לתת דסמופרסין 1-2 שעות לפני השינה במקרים עמידים (אותם כללים לגבי הגבלת נוזלים).

• אם נעשה שימוש בדסמופרסין לטווח ארוך, יש להפסיק את השימוש למשך שבוע כל שלושה חודשים כדי לבדוק אם הושגה יובש.

תרופות אחרות ושילובים

סקירה של Cochrane משנת 2016 מצאה כי טריציקליים יעילים בהפחתת מספר הלילות הרטובים במהלך הטיפול, אך ההשפעה אינה נשמרת לאחר הפסקת הטיפול, כאשר רוב הילדים חווים חזרה, וכי טיפול באזעקה בהשוואה מציג תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך.¹³ אימיפרמין מאושר לשימוש בטיפול בהרטבת לילה אצל ילדים מגיל 6 ומעלה, אך שמור לטיפול במקרים עמידים, בשל הפוטנציאל לתופעות לוואי חמורות וסיכונים נלווים. מחקר מ-2019 (N=196) דיווח על יעילות דומה לדסמופרסין ואימיפרמין בטיפול במקרים חמורים.¹⁴ 5% מקבוצת האימיפרמין חוו תופעות לוואי ואף אחד מקבוצת המטופלים בדסמופרסין לא חווה תופעות לוואי.

ישנן עדויות לכך ששילוב של דסמופרסין עם אנטיכולינרגים עשוי להיות יעיל יותר מאשר טיפול בדסמופרסין בלבד.¹⁵ הטיפול המשולב הראה שיעורי תגובה גבוהים משמעותית ושיעורי הישנות נמוכים יותר מאשר טיפול במונותרפיה עם דסמופרסין.

טיפולים משלימים ואלטרנטיביים¹⁶

ניתן להשתמש בטיפולים משלימים ואלטרנטיביים, אך הראיות ליעילותם מוגבלות בשל מחקרים באיכות נמוכה.

אפשרויות כוללות היפנוזה, דיקור סיני, תרופות צמחיות, פסיכותרפיה וטיפול כירופרקטי.

סיבוכים^{2 5}

• הרטבת לילה יכולה להיות מאוד מטרידה, במיוחד עבור ילדים גדולים יותר. היא עשויה להוביל לבידוד חברתי, הצקות ודימוי עצמי נמוך. בעוד גישה סבלנית מתאימה לילדים צעירים יותר, ילדים גדולים יותר זקוקים לגישה פעילה יותר.

• ילדים עשויים להימנע מאירועים חברתיים או טיולי בית ספר

• אם הרטבת לילה נמשכת לחיים הבוגרים, עשויות להיווצר בעיות פסיכו-חברתיות חמורות המשפיעות על הערכה עצמית, קריירה, חיי חברה ומערכות יחסים אישיות. זה לא נעים לישון עם מי שסובל מהרטבת לילה.

• להורים יש עבודה נוספת ועלות נוספת של כביסה נוספת ומכנסי משיכה, יחד עם הלחץ הנוסף של טיפול בילד עם אנורזיס. זה עשוי להשפיע לרעה על המצב הכלכלי של המשפחה. יש סיכון שהילד ייענש ויהיה נתון להתעללות.

תחזית²

רוב הילדים שאין להם ליקוי נוירולוגי חמור או קשיי למידה חמורים יכולים לצפות להשיג שליטה על השתנה בלילה במוקדם או במאוחר. אנורזיס ראשוני ללא תסמינים ביום נפתר בכ-5-10% מהילדים בכל שנה. גם לאחר שהושגו לילות יבשים באופן אמין, עדיין יש לצפות ל'תאונה' מדי פעם ואין סיבה לדאגה אלא אם כן יש נסיגה נראית לעין. אלו עם היסטוריה משפחתית של שליטה מאוחרת על השתנה בלילה, אלו עם הפרעות התנהגות ואלו עם עיכוב התפתחותי ייקח להם יותר זמן. בנים נוטים לקחת יותר זמן מבנות, אך כל המקרים משתנים מאוד.

ב-1% מהנפגעים, הרטבת לילה תימשך לבגרות. מחקר אחד מצא כי ילדים עם הצורה החמורה ביותר של הרטבת לילה נוטים להמשיך עם הבעיה.¹⁷