אופתלמיה ניאונטורום

מילה נרדפת: דלקת הלחמית של היילוד, דלקת לחמית ילודים

הגדרה ואטיולוגיה^{1 2}

Ophthalmia neonatorum (ON) refers to any conjunctivitis occurring in the first 28 days of life. Originally, the term neonatal ophthalmia referred to conjunctivitis in the newborn caused by Neisseria gonorrhoeae, אך כיום המונח משמש לתיאור כל דלקת לחמית בקבוצת גיל זו, ללא קשר לגורם לה.

It is most commonly infective in origin. נ. gonorrhoeae was the most common cause of infective ON in the past, but now accounts for less than 1% of reported cases in the UK. Chlamydia trachomatis took over as the most common single cause of infective neonatal conjunctivitis. However, incidence of both these pathogens has declined over recent decades, due both to decreased prevalence in the population and to the introduction of prenatal screening, although they are much more common in less developed countries. Non-sexually transmitted bacteria, such as סטפילוקוקוס אאורוס, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas ו Haemophilus species and other Gram-negative bacteria, make up most of the remaining ophthalmia neonatorum cases (30-50%). Viral infections are less common and can be caused by herpes simplex virus, adenovirus or enterovirus.

הדבר עשוי להתרחש גם כתגובה לחומרים כימיים מגרים, ובפרט לחנקת הכסף, ששימשה בעבר למניעה בבריטניה ועדיין משמשת במדינות רבות אחרות.

ברוב המקרים, דלקת עיניים של היילוד היא מחלה קלה. עם זאת, זיהום שאינו מטופל, ובייחוד זיהום גונוקוקלי, עלול להתקדם במהירות ולגרום לנזק בקרנית ולפגיעה קבועה בראייה. החל מאפריל 2010, דלקת עיניים של היילוד אינה עוד מחלה המחייבת דיווח בבריטניה³ .

אפידמיולוגיה²

השכיחות משתנה במידה ניכרת באזורים שונים בעולם, בהתאם למעמד החברתי־כלכלי, לרמת שירותי הבריאות לאם ולשכיחותן של מחלות המועברות במגע מיני. ניתוח של נתוני אשפוז באנגליה בשנים 2000–2011 מצא כי שיעור ההיארעות של מקרי דלקת עיניים של היילוד שהצריכו אשפוז עמד בשנת 2011 על 257 לכל 100,000 לידות חי⁴ . In 2003, incidence of chlamydia-induced ON was 6.9 per 100,000 live births, and of ON caused by gonorrhoea, 3.7 per 100,000 live births. Incidence of chemical conjunctivitis is higher in countries that use prophylaxis, but decreasing as silver nitrate prophylaxis is being replaced by other agents (see 'Prevention', below) which in turn, have significantly reduced the incidence of gonococcal conjunctivitis.

בעבר, דלקת עיניים של יילודים הייתה אחת הסיבות השכיחות ביותר לאובדן ראייה. לפי דיווחים, היא הייתה אחראית ל־45% ממקרי העיוורון בפריז, ועד ל־80% במוסדות לעיוורים בגרמניה בסוף המאה ה־19⁵ . These types of figures have reduced worldwide, but the condition remains an important cause of loss of sight in developing countries.

גורם הסיכון העיקרי לדלקת עיניים של היילוד שמקורה בזיבה או בכלמידיה הוא נוכחות של מחלת מין אצל האם. שיעור ההעברה מהאם הנגועה לתינוק גבוה (30–50%).

הצגה

אצל תינוקות שנפגעו מופיעה הפרשה מוגלתית, מוגלתית־רירית או רירית מעין אחת או משתי העיניים במהלך החודש הראשון לחייהם. בדרך כלל ניכרים אודם בלחמית ונפיחות בעפעפיים. ייתכן גם זיהום מערכתי נלווה.

דלקת לחמית כימית

יש גירוי קל, דמעת ואדמומיות אצל תינוק שקיבל כסף חנקתי מניעתי (המשמש למניעת זיהום בזיבה) במהלך 24–48 השעות האחרונות.

דלקת עיניים חיידקית

בדרך כלל (אך לא תמיד) תקופת הדגירה של זיהום זה ארוכה יותר מזו של גורמי הזיהום האחרים, והוא מופיע באופן תת־חריף בין היום הרביעי ליום ה־28 לחיים. בהתאם למחולל המחלה, עשויה להופיע תמונה משולבת של עין אדומה עם נפיחות בעפעף וכמות משתנה של הפרשה מוגלתית. סוגים נפוצים מסוימים של זיהום חיידקי הם:

• זיהום גונוקוקלי - typically, 2-5 days after birth but it may occur later: hyperacute conjunctival injection and chemosis, lid oedema and severe purulent discharge. There may be associated corneal ulceration and perforation.

• זיהום כלמידיאלי - 5-12 days after birth (some report up to 28 days after birth): unilateral/bilateral watery discharge which becomes copious and purulent later on. There may be associated preseptal cellulitis and, less commonly, rhinitis, otitis and pneumonitis. The eyes are usually less inflamed than in the case of gonococcal infection.
  

דלקת לחמית נגיפית

ההופעה חריפה, 1–14 ימים לאחר הלידה: הפרשה סרוסנגווינולנטית חד־צדדית או דו־צדדית, עם או בלי נגעים עוריים שלפוחיתיים. ממצאים עיניים נוספים עשויים לכלול קרטיטיס, אובאיטיס קדמית, קטרקט, רטיניטיס ולעיתים נדירות דלקת עצב הראייה. במקרים נדירים, זיהום מערכתי עלול לגרום לצהבת, להגדלת הכבד והטחול, לדלקת ריאות, לדלקת קרום המוח והמוח ולקרישה תוך־כלית מפושטת.

אבחנה מבדלת

ה blocked nasolacrimal duct is common and results in a thick (sometimes copious) discharge which may be sticky or crusty. The eye is not red and the baby is otherwise well. The discharge may be intermittent and responds well to simple cleansing. Most babies' ducts clear as they grow, the majority functioning normally by 12 months of age.

בבריטניה, חסימה של צינור הדמעות היא גורם סביר יותר להפרשות דביקות מהעיניים אצל יילודים המובאים לרופאי משפחה. בדרך כלל, מצב זה אינו גורם לאודם בלחמית או לנפיחות בעפעפיים. הפנו את כל היילודים עם red and sticky eyes .

חקירות^{6 7}

For the GP: כמו לעיל, יש להפנות מיד להערכה של מומחה יילוד עם עיניים אדומות ודביקות, הפרשה רבה מאוד או עפעפיים נפוחים/צלוליטיס סביב העין. בהיעדר סימני אזהרה, יש לקחת משטח מההפרשה המוגלתית של תינוק מתחת לגיל חודש עם עיניים דביקות, שאינו מופנה לבדיקה, לצורך תרבית חיידקים ובדיקת כלמידיה. בחלק מהמעבדות ניתן לבצע בדיקה מולקולרית משולבת לזיבה ולכלמידיה (בדיקת הגברה של חומצות גרעין (NAAT)). יש להסביר להורה או להורים את מטרת הבדיקה, שכן לתוצאה חיובית עשויות להיות השלכות עבורם.

עבור יחידת עיניים מומחית: היבטים נוספים של הבירור ביחידת עיניים מומחית, בהנחיית רופא יועץ, כוללים:

• היסטוריה רפואית – מחלת מין קודמת או נוכחית אצל האם, ותוצאות של תרביות צוואר הרחם שנלקחו במהלך ההיריון.

• בדיקת עיניים – באמצעות פנס עט ובדיקת פלואורסצאין.

• בדיקות מיקרוביולוגיות – יש לקחת מטושים מהלחמית (רצוי מהעפעף ההפוך) ולבצע תרביות, לרבות בדיקה לגילוי כלמידיה ותרביות לנגיפים. במקרה של חשד לדלקת לחמית גונוקוקלית, יש לבקש בדחיפות צביעת גראם. גם אם קיים חשד חזק לזיהום גונוקוקלי, יש לבדוק גם נוכחות של כלמידיה, ולהפך — במקרה של חשד לזיהום כלמידיאלי.

• בדיקות אצל האם – יש לקחת מהאם מטושים מצוואר הרחם לבדיקת זיבה, כלמידיה וזיהום נגיפי, ולכן עליה להיבדק במרפאה לרפואת מין ודרכי השתן. כמו כן, יש לפעול לאיתור בני ובנות זוג מיניים.

ניהול^{8 9}

הפניה

לרוב היילודים המופיעים עם הפרשה דביקה יש סיבה שפירה לתסמין — בדרך כלל חסימה של צינור הדמעות. סימנים המצביעים על צורך בהפניה הם כאלה המעוררים חשד למעורבות אפשרית של גונוקוקים, וכוללים:

• אודם בלחמית, במיוחד אם מעורבת הלחמית הבולברית (המכסה את לובן העין).

• אם ההופעה פתאומית וחמורה.

• אם התינוק במצוקה או אינו חש בטוב.

• אם שתי העיניים מושפעות.

• אם קיים חשד לזיהום גונוקוקלי אצל האם.

• אם האם מודאגת, או אם אתם מודאגים.

אם קיים חשד לזיהום גונוקוקלי, יש להפנות מיד. זה מכבר ידוע שטיפול מוקדם והולם הוא המפתח למניעת ליקוי ראייה חמור כתוצאה מכך.

הטיפול בדלקת עיניים של יילודים מתבצע על ידי מומחה.

טיפול ראשוני

בהתאם לרמת הסיכון שהוערכה (על סמך סימנים, היסטוריה ושכיחות מקומית), לפני קבלת תוצאות צביעת גראם (או אם התוצאות אינן חד־משמעיות), ייתכן שיהיה מתאים להתחיל לתת לתינוק אנטיביוטיקה רחבת־טווח או טיפול נגד כלמידיה וזיבה, עד לקבלת תוצאות הבדיקות המיקרוביולוגיות. אם הזיהום הראשוני חוזר, יש לשקול מחדש אפשרות של כלמידיה (גם אם הבדיקה הראשונה של התינוק הייתה שלילית), שכן קשה לזהות את החיידק הזה במעבדה והוא עלול להתפספס.

דלקת לחמית כימית

זהו מצב שחולף מעצמו. אין צורך בטיפול, אם כי יש המעדיפים להשתמש בדמעות מלאכותיות ללא חומרים משמרים ארבע פעמים ביום. יש לבדוק את התינוקות מוקדם (כעבור 24 שעות) כדי לוודא שאכן מדובר בגירוי כימי ולא בזיהום בשלב מוקדם.

זיהום חיידקי

הטיפול צריך להיקבע בהתאם למיקרואורגניזם שצמח בתרבית. אם הקרנית מעורבת, ייתכן שהתינוק יאושפז ויטופל בדומה למקרה של דלקת קרנית זיהומית.

זיהום כלמידיאלי
הטיפול המומלץ הוא אריתרומיצין במינון של 50 מ״ג/ק״ג ליום דרך הפה, המחולק ל־4 מנות ביום למשך 14 ימים. החלופה היא אזיתרומיצין במינון של 20 מ״ג/ק״ג ליום דרך הפה, מנה אחת ביום למשך 3 ימים. בשני משטרי הטיפול יש לעקוב אחר סימנים להיצרות היפרטרופית של השוער בתינוקות, שלפי הדיווחים שכיחה יותר בתינוקות מתחת לגיל 6 שבועות המקבלים אחת מהתרופות האלה. ייתכן שיהיה צורך במעקב ובקורס טיפול שני, שכן יעילות הטיפול היא כ־80%. טיפול מקומי בלבד אינו מספיק (ולא נחשב נחוץ כאשר ניתן טיפול מערכתי). נוכחות של כלמידיה בעיניים מעידה תמיד על נוכחותה גם בדרכי הנשימה, וזו סיבה נוספת לטיפול מערכתי. גם האם ובן או בת זוגה המיניים יצטרכו לקבל טיפול.

זיהום גונוקוקלי
תינוקות אלה זקוקים לאשפוז ולהערכה של מחלה מפושטת. מומלץ לבצע שטיפה בתמיסת מלח מדי שעה כדי להסיר את ההפרשה (ארבע פעמים ביום). הטיפול המומלץ הוא צפטריאקסון במינון של 25–50 מ״ג/ק״ג בעירוי תוך־ורידי או בהזרקה תוך־שרירית, במנה יחידה שלא תעלה על 125 מ״ג. יש לטפל באם ובבן או בת הזוג בזיהום המועבר במגע מיני.

זיהומים חיידקיים אחרים
רבים ניתנים לטיפול באנטיביוטיקה מקומית. זיהומי פסאודומונס מחייבים טיפול מקומי ומערכתי, וכן בידוד.

זיהום ויראלי

יש לאשפז תינוקות אלה ולטפל בהם באציקלוביר תוך־ורידי (לתינוקות שנולדו במועד: 45–60 מ״ג/ק״ג/יום במנות מחולקות. הטיפול נמשך 14 ימים במקרה של מחלה מוגבלת ו־21 ימים במקרה של מחלה מפושטת, שעלולה להיות הרסנית), נוסף על תכשירים אנטי־ויראליים מקומיים.

סיבוכים

הסיבוכים קשורים בעיקר לדלקת לחמית גונוקוקלית. רוב הגורמים האחרים לדלקת לחמית בילודים הם שפירים למדי. הסיבוכים של זיהום גונוקוקלי כוללים:

• קרטיטיס.

• הצטלקות בלחמית.

• Superior corneal pannus.

• Side-effects of treatment (rarely), such as the association between oral macrolides and היצרות היפרטרופית של השוער בתינוקות (IHPS) reported in infants aged <6 weeks.

• ליקוי ראייה קבוע.

לחיידקים אחרים עלולות להיות (לעיתים נדירות) השלכות חמורות:

• עלול להתרחש זיהום מערכתי חמור, למשל דלקת ריאות כלמידיאלית או הרפס סימפלקס מפושט.

• פסאודומונס spp. infection is very rare but may be devastating, causing keratitis; in disseminated cases, it can ultimately lead to death.

תחזית

• זיהום כלמידיאלי: - 80% מחלימים לחלוטין לאחר סדרת טיפול אחת. ייתכן שיהיה צורך בסדרות טיפול נוספות .

• זיהום חיידקי: לעיתים נדירות אינו מגיב לטיפול כאשר הוא ניתן במהירות ובאופן מתאים, אך זיהומים שלא אובחנו עלולים לגרום לפגיעה חמורה בראייה ואף למוות.

• זיהום ויראלי: הפרוגנוזה מבחינת העין עלולה להיות גרועה, וההשלכות המערכתיות עלולות להיות קטלניות.

• גירוי כימי: טוב - צפויה החלמה מלאה וספונטנית לאחר 24–36 שעות.

מניעה

בדיקות סקר וטיפול באם במהלך ההיריון לזיהומים המועברים במגע מיני הם הדרך הטובה ביותר למנוע מצב זה .

במדינות מסוימות, טיפול מניעתי ביילודים עדיין נהוג, אף שבבריטניה הפסיקו אותו בשנות ה־50. באופן מסורתי, הטיפול כלל שימוש בתמיסת כסף חנקתי 2% לעיניים. בשנים האחרונות נעשה שימוש נפוץ יותר באריתרומיצין מקומי, מכיוון שסביר פחות שהוא יגרום לדלקת לחמית כימית חולפת, והוא נחשב ליעיל מעט יותר¹⁰ . Tetracycline drops are also used⁹ . Prophylaxis is required by law in many parts of the USA and Canada ¹¹ . Topical prophylaxis is not effective in preventing ON due to chlamydial infection.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.