פקקת וריד בית השחי

מילים נרדפות: מחלת פאג'ט-פון שרוטר, פקקת ורידים עמוקים תת-בריחיים אקסילריים, פקקת ורידים עמוקים בגפה העליונה, פקקת ורידים עמוקים בגפה העליונה, פקקת מאמץ

הגדרה

נפיחות וכאב חריפים בגפה העליונה עקב חסימה של הוורידים האקסילריים ו/או הסובקלביים על ידי קריש דם. זה עשוי להתרחש כתופעה ראשונית או כתוצאה מגורמים משניים כגון הצבת קטטר ורידי קבוע, תרומבופיליה או תסמונת מוצא בית החזה.

ראה גם את הנפרד פקקת ורידים עמוקים מאמר.

אפידמיולוגיה¹

• יש שכיחות נמוכה של כ-1-2 לכל 100,000 אנשים בשנה.²

• רק 1-4% מכל מקרי פקקת הוורידים העמוקים (DVTs) מתרחשים בגפה העליונה.³

• זה כעת נפוץ יותר בשל השימוש הגובר בקנולציה ורידית מרכזית במגוון של פרוצדורות רפואיות.⁴ זה מתרחש בכ-25% מהמטופלים העוברים קנולציה ורידית מרכזית ממושכת, אם כי לעיתים קרובות זה לא מזוהה.

• כ-80% מהמקרים הראשוניים מתרחשים בזרוע הדומיננטית. זה עשוי להתרחש אצל צעירים, בריאים בדרך כלל, המשתתפים בתרגילים חוזרים של הגפיים העליונות.⁵ זה נפוץ יותר בקרב מטופלים צעירים (בשנות ה-20 וה-30 לחייהם) עם יחס של 2:1 בין גברים לנשים. לעיתים קרובות למטופלים אלו לא יהיו מחלות נלוות רפואיות משמעותיות אחרות.

גורמי סיכון

תסמונת פאג'ט שרוטר הוגדרה כפקקת ורידים עמוקה ראשונית בגפה העליונה המתרחשת ללא גורמי סיכון משמעותיים, בעיקר אצל מטופל צעיר ובריא.⁶

• נוכחות של קטטר ורידי מרכזי.⁷

• דחיסת ורידים בתסמונת מוצא בית החזה.

• ממאירות.

• תרומבופיליה מולדת, פגמים נרכשים בקרישת הדם.

• סוכרת.

• הרגל עישון.

• פעילות ספורטיבית אינטנסיבית.

הצגה

תסמינים²

התסמינים יכולים להיות לסירוגין, או להתפתח במהלך תקופה של עד שבוע.

• מטופלים נוטים להופיע עם אי נוחות ונפיחות, הקשורים לשינוי צבע של היד.

• ב-3-36% מהמקרים עלולה להתרחש תסחיף ריאתי עם תסמינים של כאב חזה פלאוריטי, קוצר נשימה והמופטיזיס.

סימנים

• בדיקה גופנית עשויה להראות חום נמוך עקב היווצרות קריש דם. חום גבוה יותר נראה עם פלביטיס ספטי או אצל חולים עם ממאירות נלווית.

• בצקת של הזרוע והיד - מדוד את קוטר הבייספס/אמה במרחק קבוע מנקודת ציון אנטומית.

• כחלון קל עד בינוני של היד.

• ורידים שטחיים מורחבים עשויים להיראות על החזה והזרוע העליונה - עשויים להיות הסימן היחיד בקנולציה ורידית מרכזית.

• מלאות באזור השקע העל-בריחי ואפילו חוט וריד קרוש שניתן למישוש.

• הווריד הצווארי עשוי להיות נפוח.

אבחנה מבדלת

• פלביטיס שטחי.

• צלוליטיס.

• חבורות שטחיות חמורות.

• קרע בשריר.

• דימום תוך-שרירי.

• לימפאדמה.

• שבר סמוי.

• חסימה של הווריד הנבוב העליון.

• לימפנגיטיס.

• אלרגיה מקומית.

• נמק גז.

חקירות³

• אולטרסאונד (דחיסה עם דופלר או דופלר צבעוני) מומלץ כבדיקה המועדפת.

• בדיקת D-dimer פחות שימושית מאשר בתרומבוזיס בגפיים התחתונות, במיוחד אצל חולים מאושפזים עם קטטרים ורידיים מרכזיים או ממאירות.

• במטופלים עם חשד ל-DVT בגפיים עליונות שבהם האולטרסאונד הראשוני שלילי לקריש דם למרות חשד קליני גבוה ל-DVT, מומלץ לבצע סריקת CT או פלבוגרפיה בתהודה מגנטית.

• לא ברור אם בדיקות שגרתיות לקרישת יתר בחולים עם מצב זה הן כדאיות. זה כנראה מועיל כאשר זה מתרחש באופן אידיופתי, עם היסטוריה משפחתית של קרישת דם או היסטוריה של הפלות חוזרות או DVT קודם.

• בדיקות הדמיה לגילוי תסמונת מוצא בית החזה צריכות להתבסס על מידת החשד הקליני לסיבה זו.

• במקרים אידיופתיים יש לשקול בדיקות לחיפוש ממאירות סמויה או תרומבופיליה.

ניהול⁸

• מומלץ טיפול חריף עם נוגדי קרישה פרנטרליים (הפרין במשקל מולקולרי נמוך, פונדפרינוקס, הפרין לא מקוטע תוך ורידי/תת עורי). הפרין במשקל מולקולרי נמוך או פונדפרינוקס הם המועדפים. ניתן להשתמש גם בריברוקסבן ואפיקסבן.⁹

• מומלץ טיפול בנוגדי קרישה על פני תרומבוליזה. הטיפול בנוגדי קרישה צריך להימשך בין שלושה לשישה חודשים.³

• טיפול בנוגדי קרישה בלבד עשוי להיות מתאים עבור מטופלים שמגיעים יותר משבועיים לאחר תחילת התסמינים או עבור מטופלים עם תסמינים קלים מאוד [26]. עבור כל שאר המטופלים עם UEDVT ראשוני, יש לתת טיפול תרומבוליטי מבוסס קטטר, תוך התחשבות בסיכון לדימום אצל מטופלים בסיכון גבוה.³

• עבור מטופלים עם פקקת ורידים עמוקה בגפיים עליונות הקשורה לקטטר ורידי מרכזי, מומלץ לא להסיר את הקטטר אם הוא מתפקד ויש צורך מתמשך בקטטר.

• אם הקטטר לא מוסר, יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה כל עוד הקטטר הוורידי המרכזי נשאר, אך יש להבטיח לפחות שלושה חודשי טיפול.

• מומלץ לנסות תחבושות לחץ או שרוולים להפחתת תסמינים עבור תסמונת פוסט-תרומבוטית של הזרוע (אי ספיקה ורידית כרונית שעלולה לגרום לכאב, בצקת, פיגמנטציה, שינויים בעור וכיבים ורידיים).

מניעה

השימוש בפרופילקסיס נוגד קרישה בחולים במצב חריף ובאלה העוברים קטטריזציה ורידית מרכזית עשוי למנוע DVT בגפיים העליונות. חולים רבים נמצאים גם בסיכון לטרומבוזה בגפיים התחתונות, מה שמצדיק פרופילקסיס נוגד קרישה בפני עצמו.¹

תחזית

קשור לתחלואה ותמותה משמעותיות עקב סיכונים פוטנציאליים של תסחיף ריאתי, תסמונת פוסט-תרומבוטית ואובדן גישה וסקולרית.

• כ-10-20% מפתחים תסחיף ריאתי.¹⁰

• שיעורי התמותה המדווחים נעו בין 15-50%, תלוי במידה רבה בסיבה הבסיסית.¹¹

• פקקת חוזרת משפיעה על בין 2% ל-5% מהמטופלים.¹

• תסמונת פוסט-תרומבוטית משפיעה על 13% (ראו 'סיבוכים', למטה).¹¹

סיבוכים

• תסחיף ריאתי זוהה על בסיס רדיולוגי בעד 20% מהחולים עם DVT בגפיים עליונות (השכיחות היא הגבוהה ביותר במקרים לא מטופלים/קטטר).

• פלקמסיה קארולאה דולנס (PCD) עשויה להתרחש (לעיתים נדירות); יש פגיעה בעורקים ובוורידים עם סיכון לנמק.

• תסמונת המדור.

• פקקת חוזרת.

• תסמונת פוסט-תרומבוטית - כאב ונפיחות כרוניים בגפה העליונה.

• שבץ לאחר תסחיף פרדוקסלי במקרים עם פתח סגלגל פתוח.

• כשל חדר ימין.

• חסימה של צינור החזה.

• פלאורלי כילוזי או תפליט פריקרדיאלי.