צלוליטיס ואריסיפלס

רקע

Cellulitis and erysipelas are commonly seen as manifestations of the same condition and the terms are often used interchangeably. They are acute, painful and potentially serious infection of the skin and subcutaneous tissues. The most common causative organisms are Streptococcus או Staphylococcus spp. but they can be caused by a wide range of both aerobic and anaerobic bacteria.

צלוליטיס

• זוהי זיהום של הדרמיס והרקמה התת-עורית.

• לזיהום יש גבולות שאינם מוגדרים היטב.

אריסיפלס

• זהו למעשה סוג שטחי של צלוליטיס, הכולל את הדרמיס והרקמות התת-עוריות העליונות.

• יכול להיות קשה מאוד להבחין בין צלוליטיס לאריסיפלס מבחינה קלינית.

• באריסיפלס, גבולות הזיהום מוגדרים בצורה חדה.

• המראה הוא של פריחה אדומה לוהטת שיכולה להיות כואבת.

• שושנה ידועה גם בשם "אש סנט אנתוני". שם זה מגיע מהמרפא המצרי של ימי הביניים שנאמר כי היה מסוגל לרפא אותה.

גורמי סיכון לזיהום

מצבים אלה נפוצים וחמורים יותר אצל אנשים עם מחלות רקע כגון:

• סוכרת.

• סרטן.

• Immunodeficiency.

גורמי סיכון נוספים כוללים:

• שושנה או צלוליטיס קודמים.

• אי ספיקה ורידית.

• גיל מבוגר.

• תלות באלכוהול.

• שימוש לרעה בסמים תוך ורידיים.

• לימפאדמה.

• עודף משקל/השמנה.

• פטרת כף הרגל/שפשופי עור.

• דרמטוזות דלקתיות.

• עקיצות חרקים.

• הריון.

אורגניזמים גורמי מחלה

צלוליטיס

• סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים וסטפילוקוקוס הם הגורמים השכיחים ביותר. אורגניזמים אחרים עשויים להיות אחראים אם שלמות העור נפגעת.¹

• לעיתים נדירות, אורגניזמים גרם-שליליים, אנאירובים או פטריות עשויים לגרום לצלוליטיס. עם זאת, אורגניזמים אלו הם גורמים נפוצים יותר בילדים, באנשים עם סוכרת ובאנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת.

• Cellulitis occurring around surgical wounds less than 24 hours postoperatively may result from group A beta-haemolytic streptococci or Clostridium perfringens. האחרון מייצר גז, מה שמוביל לקרפיטוס בבדיקה.

אריסיפלס

• Most infections are with group A streptococci but Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Yersinia enterocolitica ו Moraxella spp. have been found.

גורמים נדירים יותר

במקרים נדירים יותר, צלוליטיס או אריסיפלס עשויים להיגרם על ידי אורגניזמים אחרים:

• H. influenzae type b - in children less than 6 years of age.

• Pasteurella multocida, Streptococcus anginosus (formerly known as Streptococcus milleri), and Capnocytophaga canimorsus - following cat or dog bites.

• Vibrio vulnificus, אירומונס הידרופילה - following sea or fresh-water exposure.

• Erysipelothrix rhusiopathiae - in butchers, vets or fish handlers.

• Mycobacterium marinum - in aquarium keepers.

לכן, זה נבון לברר את עיסוקי המטופלים בזיהומים שמחלימים בצורה גרועה.

הצגה

צלוליטיס

• צלוליטיס נפוץ יותר בגפיים התחתונות ובדרך כלל משפיע על גפה אחת.

• במקרים רבים, ישנו נגע עור מקדים ברור, כמו פצע טראומטי או כיב, או אזור אחר של עור פגוע - לדוגמה, רגל של ספורטאי.

• יש אודם, כאב, נפיחות וחום בעור הפגוע.

• בצקת ואדמומיות לעיתים קרובות מתמזגות בהדרגה עם העור שמסביב ולכן הגבול של האזור הפגוע עשוי להיות לא ברור.

• עשויים להיווצר שלפוחיות ובולות.

• תסמינים מערכתיים (כגון חום, תחושת חולשה) עשויים להופיע.

• קווים אדומים הנמשכים מאזור צלוליטי מייצגים התקדמות של הזיהום למערכת הלימפה. אדנופתיה מקומית נצפית לעיתים קרובות עם לימפנגיטיס.

• קרפיטוס הוא סימן לזיהום הנצפה לרוב עם אורגניזמים אנאירוביים.

צלוליטיס ברגל

תוכן רגיש או גרפי

רחף או לחץ כדי להציג תמונה

© ג'ון קמפבל, CC0, דרך ויקימדיה קומונס

Reveal image

אריסיפלס

• הפנים או רגל נפגעים בדרך כלל. הזרוע או הירך העליונה הם האזורים הבאים הנפגעים בדרך כלל.

• בפנים, מקור החיידקים הוא לעיתים קרובות הנזופרינקס וייתכן שהיה זיהום נזופרינגיאלי לאחרונה.

• ייתכן שהייתה טראומה עורית לאחרונה, אך לעיתים קרובות לא נצפית סיבה מקדימה. פטרת כף הרגל יכולה להיות שער הכניסה.

• תחושת חולשה, צמרמורות וחום גבוה (תסמינים דמויי שפעת) לעיתים קרובות מקדימים כל נגע בעור. הקאות עשויות להתרחש.

• בתוך 48 שעות יש הופעה פתאומית ומהירה של זיהום עור עם גרד, צריבה ורגישות.

• הנגעים מתחילים ככתם אריתמטי קטן. לאחר מכן הם מתקדמים לפלאק אדום-לוהט, מוקשה, מתוח ומבריק. השוליים מורמים, מוגדרים בחדות ומתקדמים, עם הגדלה מהירה תוך 3 עד 6 ימים. יש בצקת מקומית, רגישות וחום. העור שמעל יכול להראות פסים וייתכן לימפדנופתיה אזורית אם הלימפה מעורבת. העור עשוי להפוך לאדום עמוק יותר עם מראה דמוי חבורה וקצה מוביל אדום בוהק.

• זיהום על הפנים הוא בדרך כלל סימטרי ומתפשט מאזור הפרנאסל ללחיים. זיהום במקומות אחרים נוטה להיות חד צדדי.

• חום, צמרמורות, כאבי מפרקים, עייפות ואובדן תיאבון יכולים להימשך לאחר שהזיהום מתברר.

• זיהומים חמורים עשויים לגרום לשלפוחיות, בולות, פטכיות ואפילו לנמק גלוי.

• מרכז האדמומיות מתחיל להתבהר תוך 7 עד 10 ימים וחוזר למצב רגיל.

• עם ההחלמה, עשויה להתרחש התקלפות ועשויים להיות שינויים פיגמנטריים שיכולים להפוך לקבועים.

אריסיפלס בפנים

תוכן רגיש או גרפי

רחף או לחץ כדי להציג תמונה

© CDC/ד"ר תומאס פ. סלרס/אוניברסיטת אמורי, נחלת הכלל, דרך ויקימדיה קומונס

Reveal image

אבחנה מבדלת

• פקקת ורידים עמוקים.

• עקיצת חרק.

• תרומבופלביטיס שטחי.

• פיודרמה גרנולוזום.

• אקזמה ורידית או אי ספיקה ורידית כרונית.

• דרמטיטיס ממגע.

• וסקוליטיס.

• שיגדון.

• דלקת מפרקים זיהומית/אוסטאומיאליטיס.

• אריתמה נודוזום.

• תגובה לתרופה.

• איסכמיה חמורה/תסמונת המדור.

• פאשיאיטיס נמקית.

• קרצינומה גרורתית (קרצינומה אריסיפלואידס).

חקירות

• בדרך כלל האבחנה היא קלינית בלבד ואין צורך בבדיקות נוספות.

• אם יש הצגה לא טיפוסית, המטופל במצב קשה מאוד או שיש כשל בתגובה לטיפול, תרביות מנקודות כניסה אפשריות עשויות להיות בעלות ערך. תרבית דם ומטושים ותרבית של נוזל שלפוחיות עשויים גם הם להיות מועילים, בדרך כלל אצל אותם מטופלים שבהם האבחנה של צלוליטיס מוטלת בספק.

• לעיתים קרובות יש רמת CRP מוגברת, אך רמת CRP תקינה אינה שוללת זיהום.²

• שאיבת מחט דקה מקצה הנגע עשויה לסייע באבחון.

• צילומי רנטגן, סריקת CT או MRI יכולים להיות מועילים אם יש חשש לגוף זר במקומו.

• אם נוצרים שלפוחיות או מורסות, תרבית הנוזל מתוך הנגעים הללו מניבה אורגניזם ביותר מ-90% מהמקרים.

• אם הנגע מוגלתי, יש לבצע ניקוי והתרבות.

• יש לשקול הדמיה אם יש חשד למעורבות עצם.

• אם הפרקים חוזרים, יש לשלול סוכרת וחסר חיסוני.

ניהול³

יש לטפל בשושנה באותו אופן כמו בדלקת תאי העור. דלקת תאי עור קלה או בינונית ניתנת בדרך כלל לטיפול בטיפול ראשוני. אמצעים כלליים כוללים מנוחה, הרמת גפיים מושפעות, ושיכוך כאבים.² Analgesia should be considered as necessary (paracetamol or ibuprofen).

עדיין קיימת אי ודאות לגבי הבחירה האופטימלית של אנטיביוטיקה, משך הזמן ודרך מתן הטיפול האנטיביוטי. להלן ההמלצות של המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) מהנחיות ספטמבר 2019:³

• פלוקלוקסצילין 500 מ"ג ארבע פעמים ביום (במבוגרים) ניתן בדרך כלל כקו ראשון בזיהום לא מסובך. במינונים מספיקים, זה מכסה גם סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים וגם סטפילוקוקים עמידים לפניצילינאז. לפעמים נותנים פלוקלוקסצילין עם פניצילין V. עם זאת, אין ניסויים מבוקרים אקראיים שפורסמו שמשווים טיפול בפלוקלוקסצילין בלבד עם שילוב של פלוקלוקסצילין ופניצילין V בניהול של צלוליטיס.⁴

• אנטימיקרוביאלים דרך הפה יעילים כמו אנטימיקרוביאלים דרך הווריד לטיפול בצלוליטיס לא מסובך.⁵

• אריתרומיצין 500 מ"ג ארבע פעמים ביום, קלריתרומיצין (500 מ"ג פעמיים ביום) או דוקסיציקלין 200 מ"ג ביום הראשון ולאחר מכן 100 מ"ג ביום למשך 5-7 ימים יכולים לשמש אם המטופל אלרגי לפניצילין.

• אנטיביוטיקה חלופית בקו ראשון אם הזיהום קרוב לעיניים או לאף היא קו-אמוקסיקלב 500/125 מ"ג שלוש פעמים ביום דרך הפה למשך 7 ימים. אם האדם אלרגי לפניצילין, יש להשתמש בקלריתרומיצין 500 מ"ג פעמיים ביום למשך 7 ימים עם מטרונידזול 400 מ"ג שלוש פעמים ביום למשך 7 ימים.

• חלופות לזיהום חמור כוללות קו-אמוקסיקלב, קלינדמיצין דרך הפה או צפורוקסים או צפטיריאקסון תוך ורידי.

• אם יש חשד לסטפילוקוקוס אוראוס עמיד למתיצילין (MRSA), שקול להוסיף אחד מהבאים: ונקומיצין, טייקופלאנין או לינזוליד לטיפולים הסטנדרטיים המוזכרים לעיל.

• יש להמשיך בטיפול אנטיביוטי עבור חולים עם לימפאדמה עד שכל הסימנים לדלקת חריפה יחלפו. בלימפאדמה יש לתת אנטיביוטיקה למשך 14 ימים, לעיתים נדרשים טיפולים ארוכים יותר.

• Oritavancin is a glycopeptide antibiotic given intravenously as a single dose. It may be used for adults needing treatment in hospital or in ambulatory care when standard oral or intravenous antibiotics are unsuitable and the infection is severe. ⁶

• Oritavancin should be reserved for those people most likely to benefit from it and used with specialist microbiology input. ⁶

נקודות ניהול נוספות

• נוח והרם את האזור הפגוע ככל האפשר כדי להפחית נפיחות וכאב.

• שימוש בתרופות אנטי-דלקתיות - תרופות אנטי-דלקתיות לא סטרואידיות (NSAIDS) וקורטיקוסטרואידים - מפחית את משך זמן ההחלמה ואת הסיכון להישנות.⁷

• נהל כל מצב מקדים תורם - לדוגמה, פטרת כף הרגל, טראומה לעור, כיב. נקה את אתר הפצע: שטוף; הסר רקמה מתה.

• המלץ על שימוש בחומר מרכך לשמירה על לחות העור.

• שרטוט סביב גבולות הזיהום עשוי לעזור לזהות את ההתפשטות/הפתרון.

• הערך את הסיכון והמצב של טטנוס אם נגרמה פציעה חודרת/חתך.

• כל מטופל עם קרפיטוס, צלוליטיס היקפי או עור שנראה נמקי דורש התערבות כירורגית מהירה. עור נמקי דורש בדיקה של מישורי הפציה כדי לשלול פשיטיס נמקית. קרפיטוס דורש ניקוי רקמות מיידי.

• כאב שאינו תואם את הממצאים בבדיקה הפיזית או כאב חמור בתנועה פסיבית של הגפיים עשוי להצביע על פשיטת נמק ודורש הערכה מיידית.

• Consider the possibility of community-acquired meticillin-resistant סטפילוקוקוס אאורוס (CA-MRSA) in risk groups and poorly healing infections.

• בהשוואה לטיפול באשפוז, משך הטיפול הממוצע באנטיביוטיקה פרנטרלית בבית הוכח כדומה, אך העלות היא כמעט חצי. בנוסף, שביעות הרצון של המטופלים והמטפלים מטיפול ביתי היא גבוהה.

• יש להשתמש באנטיביוטיקה פרנטרלית למטופלים חוץ כאשר היא זמינה.⁸

שקול הפניה

יש לשקול הפניה לבית חולים אם יש:

• זיהום חמור או מחמיר במהירות, במיוחד אם יש חשד לפשיטיס נמקית.

• מחלה מערכתית או הקאה.

• עדויות לסיבוכים או חשד לזיהום עמוק.

• זיהום בפנים.

• חשד לצלוליטיס אורביטלי/פריאורביטלי.

• דיכוי חיסוני.

• סוכרת (אם רמות הסוכר בדם אינן יציבות).

• תחלואה נלווית משמעותית.

• נוכחות לימפאדמה.

• זיהום חוזר באותו אתר.

• ילד מתחת לגיל שנה.

• חוסר תמיכה בבית/חולשה/ליקוי בזיכרון.

מעקב⁹

• קבע מעקב לאחר שבעה ימים של טיפול באנטיביוטיקה.

• בנו רשת ביטחון לביקורת מוקדמת יותר לפי הצורך. ייעצו למטופל לחזור מוקדם יותר אם האנטיביוטיקה אינה נסבלת, סימני העור מחמירים לאחר 48 שעות או מתפתחים תסמינים מערכתיים.

• הערך עמידה בהנחיות לשימוש באנטיביוטיקה בעת הבדיקה.

• שקול הפניה לבית חולים אם אין תגובה לטיפול או אם יש הידרדרות.

• הטיפול באנטיביוטיקה צריך להיות למשך שבעה ימים בתחילה. ייתכן שיהיה צורך ב-10-14 ימים של אנטיביוטיקה כדי להבטיח פתרון מלא.

סיבוכים

סיבוכים אינם שכיחים אך עשויים לכלול:

• היווצרות מורסה.

• נמק.

• תרומבופלביטיס/לימפנגיטיס.

• בצקת כרונית ברגל (סיבוך מאוחר שעשוי להוביל לפרקים נוספים של זיהום).

סיבוכים פחות שכיחים (המופיעים בפחות מ-1%) כוללים:

• פאשיאיטיס נמקית.

• אוסטאומיאליטיס.

• תסמונת המדור.

• גלומרולונפריטיס חריפה.

• אנדוקרדיטיס.

• אלח דם.

• Streptococcal תסמונת הלם רעיל.

מניעת הישנות¹⁰

• הקונצנזוס הוא שיש לטפל בכל מצב מקדים כדי למזער את הסיכון להישנות. זה עשוי לכלול:

  • להבטיח שליטה גליקמית מספקת.

  • שליטה במשקל.

  • טיפול בפטרת כף הרגל.

  • לנפיחות כרונית ברגליים: הרמת הגפיים, תרגילי שרירי השוקיים וגרבי לחץ.

  • הערכת דופק פריפרי, הנעלה ונוירופתיה אצל אלו עם סוכרת.

  • הימנעות מפגיעה בעור ככל האפשר.

• למבוגרים שקיבלו טיפול בבית חולים, או בהמלצת מומחה, לפחות בשני מקרים נפרדים של צלוליטיס או אריסיפלס ב-12 החודשים האחרונים, מומחים עשויים לשקול ניסוי של מניעת אנטיביוטיקה.³ The patient should be involved in discussing and taking account of the severity and frequency of previous symptoms; the risk of developing complications; underlying conditions (such as oedema, diabetes or venous insufficiency) and their management; the risk of resistance with long-term antibiotic use; the person's preference for antibiotic use.

• האנטיביוטיקה המועדפת למניעה היא פנוקסימתילפניצילין 250 מ"ג פעמיים ביום. אריתרומיצין 250 מ"ג פעמיים ביום אם המטופל אלרגי לפניצילין.

• כל אפיזודה חוזרת של צלוליטיס גורמת לנזק נוסף למערכת הלימפתית ומקושרת לתחלואה נוספת ועלויות בריאותיות נוספות.¹

• מחקר גדול אחד הראה כי חולים עם שניים או יותר אפיזודות של צלוליטיס ברגל שקיבלו פניצילין מונע למשך 12 חודשים חוו פחות הישנויות מאשר אלו שקיבלו פלצבו, ללא עלייה בתופעות לוואי.¹ Patients with a high BMI, pre-existing oedema or at least three episodes of previous cellulitis were less likely to have a response to prophylaxis than other patients.

• פרופילקסיס אנטיביוטי יכול למנוע צלוליטיס חוזר אפילו אצל אלו שחוו רק אפיזודה אחת קודמת של צלוליטיס.¹¹

לתשומת לב: מלבד ניהול הלימפאדמה, אין ראיות התומכות בניהול פעיל של גורמי סיכון אחרים כולל סוכרת, מחלת עורקים היקפית וטינאה פדיס.²

תחזית

• צלוליטיס או אריסיפלס לא מסובכים יש להם פרוגנוזה מצוינת ורוב האנשים מחלימים לחלוטין.

• טיפול ללא אשפוז בבית חולים יעיל ביותר מ-90% מהמטופלים.

• עבור אלו שנכשלים בטיפול אמבולטורי או דורשים אשפוז בתחילה, אנטיביוטיקה תוך-ורידית היא יעילה מאוד