ניהול אי ספיקת לב

אי ספיקת לב כרונית עשויה להיות מפוצה ויציבה עם מעט סימנים ותסמינים בסיסיים, או לא מפוצה עם הידרדרות קלינית לאחרונה וראיות פיזיות לפגיעה בפרפוזיה וחמצון.

במקרים של דה-קומפנסציה, תמיד יש לשקול הן את האטיולוגיה המקורית של אי ספיקת הלב והן את הסיבות הפוטנציאליות לכל הידרדרות כגון:

• החמרה/המשך איסכמיה.

• אוטם שריר הלב (MI).

• תפקוד לקוי נוסף של המסתמים או הדיאסטולה.

• זיהומים.

• הפרעות קצב - לרוב פרפור פרוזדורים (AF).

• חוסר איזון אלקטרוליטים.

• החמרה במחלות נלוות - לדוגמה, אנמיה, תפקוד לקוי של בלוטת התריס, מחלת ריאות, תפקוד לקוי של הכליות, סוכרת.

• תרופות חדשות.

חינוך מטופלים וטיפול עצמי

חינוך והדרכה של המטופל והמשפחה בטיפול עצמי יעילים בשיפור ההיענות, שליטה בתסמינים, יכולת תפקודית ורווחה. הנושאים צריכים לכלול:

• טבע וסיבת התסמינים.

• טיפולים זמינים, תופעות לוואי אפשריות ותגובות.

• זיהוי ותגובה לתסמינים - לדוגמה, מינון גמיש של משתנים שניתן להתאים לתסמינים, עם ייעוץ מתי לפנות לצוות הרפואי.

• שינוי גורמי סיכון.

• עצות תזונה ופעילות גופנית.

• היבטים פסיכו-חברתיים של המחלה.

• תחזית.

אחיות מומחיות לאי ספיקת לב

אחיות קהילתיות לטיפול באי ספיקת לב מספקות תוספת חשובה לטיפול עצמי, כמו גם גשר לטיפול משני. הפניית אנשים עם אי ספיקת לב בינונית עד חמורה לשירות כזה משפרת את ניהול התסמינים, מפחיתה את האשפוזים בבתי חולים וגם מסייעת במעבר לגישה של טיפול פליאטיבי כאשר זה מתאים.

שינוי אורח חיים

עישון

עודדו את המטופל שהוא מעשן להפסיק לעשן; ספקו תמיכה בהפסקת עישון.

תזונה וצריכת נוזלים

• ייעץ למטופלים בנוגע לתזונה נכונה וספק עזרה למטופלים שמנים להפחתת משקלם. מטופלים קכקטיים (אובדן משקל מעל שישה חודשים ≥6% ממשקל הגוף היציב הקודם) צריכים להיבדק על ידי דיאטנית.

• מומלץ למטופלים להימנע ממזונות עם תכולת מלח גבוהה ולא להוסיף מלח למזונם. צריכת המלח לא צריכה לעלות על 2-3 גרם ביום. יש לשקול הגבלת נתרן מתונה באי ספיקת לב חמורה (CCF); יש להיזהר שלא להשתמש יתר על המידה בתחליפי 'דל-מלח', שכן הם עשויים להיות עשירים מאוד באשלגן, מה שעלול להוות בעיה עבור מטופלים הנוטלים מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) או ספירונולקטון.

• ייעץ למטופלים עם אי ספיקת לב חמורה, במיוחד בשילוב עם היפונתרמיה, להגביל את צריכת הנוזלים שלהם בצורה נבונה. יש להיזהר מהתייבשות יתר - במיוחד אצל מטופלים מבוגרים הנוטלים משתנים במינון גבוה.

• מטופלים יכולים לתרום למעקב אחר אגירת נוזלים על ידי שקילה עצמית באופן קבוע. כאשר יש עלייה פתאומית ובלתי צפויה במשקל של ≥2 ק"ג בשלושה ימים, יש לפנות לייעוץ. חלק מהמטופלים עשויים להפיק תועלת מהיכולת לשנות את מינון התרופות המשתנות על בסיס שקילות קבועות. שקילה עצמית משלימה את המעקב המתמשך אחר המשקל במרפאת הרופא ובמחלקות החוץ והפנים של בית החולים.

אלכוהול

אלכוהול יכול לפעול כאינוטרופ שלילי ולהעלות את לחץ הדם ואת הסיכון להפרעות קצב. הגבל את צריכת האלכוהול עם צריכה מקסימלית של הגבלות בטוחות מומלצות לצריכת אלכוהול. מומלץ להימנע אם יש קרדיומיופתיה הנגרמת מאלכוהול.

פעילות גופנית

עידוד פעילות אירובית, רצוי כחלק מתוכנית שיקום לב בפיקוח, הוכח כבעל השפעה מועילה.¹

נסיעות

חולי דרגה I ו-II לפי איגוד הלב של ניו יורק (NYHA) אינם מוגבלים בנסיעות במטוס.² ייתכן שיהיה צורך בחמצן עבור מחלקה III ומומלץ (עם סיוע רפואי בטיסה) עבור מחלקה IV. יש להימנע מגבהים גבוהים ונסיעות לאזורים חמים ולחים מאוד אצל מטופלים סימפטומטיים שעלולים להתקשות להסתגל.

ה רשות הרישוי לרכב ולנהגים (DVLA) אין צורך להודיע על שימוש ברכב פרטי, אך נהגי LGV נפסלים אם הם מראים תסמינים.³

מין ובריאות רבייה

• אין הגבלות ספציפיות לפעילות מינית, אם כי יש סיכון קל לדקומפנסציה אצל אלו עם דרגה III-IV לפי NYHA.

• יעץ למטופלים כי תסמינים כמו קוצר נשימה, דפיקות לב ותעוקת חזה אינם צפויים להתרחש בקשר לפעילות מינית אלא אם כן תסמינים דומים מופיעים במהלך פעילות גופנית מתונה (למשל, טיפוס על שתי קומות מדרגות במהירות סבירה).

• בעיות מיניות נפוצות בקרב חולים עם אי ספיקת לב הקשורות למחלות לב וכלי דם נלוות, תופעות לוואי של טיפול (כגון, חוסמי בטא) וגורמים פסיכולוגיים:
  

  • גליצריל טריניטרט תת-לשוני עשוי לשמש באופן מניעתי נגד קוצר נשימה וכאבי חזה במהלך קיום יחסי מין, אך אסור לשלב ניטרטים עם מעכבי פוספודיאסטראז כגון סילדנפיל.

  • מעכבי פוספודיאסטראז אינם מומלצים כרגע לשימוש אצל אלו עם אי ספיקת לב מתקדמת.

• הריון עלול להחמיר אי ספיקת לב, בשל עלייה בנפח הדם ותפוקת הלב, ורבים מהתרופות הרלוונטיות אינן מומלצות בהריון. נשים פוריות עם אי ספיקת לב צריכות לקבל ייעוץ טרום לידתי כדי לאפשר בחירה מודעת בנוגע לרבייה.

בריאות נפשית ורווחה

דיכאון הוא תופעה נפוצה מאוד באי ספיקת לב, ומופיע לפחות אצל 1 מתוך 5 מטופלים וברמות גבוהות יותר אצל אלו עם מחלה מתקדמת. יש לשקול סינון וטיפול מתאים אצל מטופלים עם אי ספיקת לב.⁴

חיסון

יש לתת חיסון שנתי לשפעת וחיסון חד פעמי לפנאומוקוק.

תרופות נפוצות בשימוש^{4 5}

ההמלצות של המכון הלאומי לבריאות וטיפול מצוין (NICE) לשנת 2018 לטיפול באי ספיקת לב קובעות:

• משתנים יש להשתמש באופן שגרתי להקלה על תסמינים גודשיים ושמירת נוזלים אצל אנשים עם אי ספיקת לב, ולכוונן (למעלה ולמטה) בהתאם לצורך לאחר התחלת טיפולים נוספים לאי ספיקת לב.

• חוסמי תעלות סידן: להימנע וראפמיל, דילטיאזם וחומרים דיהידרופירידינים קצרי טווח אצל אנשים עם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת.

• קבל את ההחלטה לרשום אמיאודרון בהתייעצות עם מומחה.

• הצע מעכב אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) וחוסם בטא המאושר לאי ספיקת לב לאנשים שיש להם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת.

• שקול אנטגוניסט לקולטן אנגיוטנסין-II מורשה לאי ספיקת לב כחלופה למעכב ACE עבור אנשים עם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת ותופעות לוואי בלתי נסבלות עם מעכבי ACE.

• אל תימנע מטיפול עם חוסמי בטא אך ורק בגלל גיל או נוכחות של מחלת עורקים היקפית, תפקוד לקוי של זיקפה, סוכרת, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית או מחלת ריאות חסימתית כרונית. יש להכניס חוסמי בטא בגישה של 'להתחיל נמוך, להתקדם לאט'. יש להעריך את קצב הלב והמצב הקליני לאחר כל טיטרציה. יש למדוד לחץ דם לפני ואחרי כל העלאת מינון של חוסם בטא.

• הצע אנטגוניסט לקולטן מינרלוקורטיקואידי, בנוסף למעכב ACE (או ARB) וחוסם בטא, לאנשים עם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת אם הם ממשיכים להראות תסמינים של אי ספיקת לב.

• אפשרויות טיפול מתמחות נוספות כוללות איווברדין, סאקוביטריל ואלסרטן, הידרלזין בשילוב עם ניטראט, and דיגוקסין.

• נוגדי קרישה עבור אנשים עם אי ספיקת לב ופרפור פרוזדורים. אצל אנשים עם אי ספיקת לב בקצב סינוס, יש לשקול טיפול בנוגדי קרישה עבור אלו עם היסטוריה של תסחיף, מפרצת בחדר השמאלי או קריש תוך-לבבי.

• חיסונים: הציעו לאנשים עם אי ספיקת לב חיסון שנתי נגד שפעת. הציעו לאנשים עם אי ספיקת לב חיסון נגד מחלת פנאומוקוק (נדרש רק פעם אחת).

ראה גם את הנפרד בצקת ריאות חריפה מאמר.

מעכבי ACE

• הכל מטופלים עם LVEF של 40% או פחות, ללא קשר לחומרת התסמינים, צריכים לקבל מעכב ACE אלא אם כן יש התוויית נגד או אי סבילות.

• זאת משום שמעכבי ACE הוכחו כמשפרים את תפקוד החדרים ואת רווחת המטופלים, מפחיתים תמותה ואשפוזים בבתי חולים במספר רב של ניסויים קליניים גדולים ומומלצים בכל שלבי תפקוד לקוי סיסטולי של החדר השמאלי (LVSD).

• התוויות נגד כוללות היסטוריה של אנגיואדמה, היצרות דו-צדדית של עורקי הכליה, היפרקלמיה (>5 mmol/L), ליקוי כלייתי חמור (קריאטינין בסרום >220 μmol/L) והיצרות אאורטית חמורה.

• בדוק U&Es ותפקוד כלייתי לפני תחילת הטיפול ולאחר מכן לאחר 1-2 שבועות של טיפול או התאמת מינון.

• כוון את המינון כלפי מעלה לאחר 2-4 שבועות, בתנאי שאין החמרה בתפקוד הכליות או היפרקלמיה, במטרה להגיע למינון המטרה המבוסס על ראיות או למינון המרבי הנסבל.

• בדוק מחדש את U&Es לאחר חודש, שלושה חודשים ושישה חודשים מהשגת המינון התחזוקתי, ולאחר מכן פעמיים בשנה.

• אם תפקוד הכליות מחמיר, בדוק והסר תרופות נפרוטוקסיות אחרות כמו תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs). עלייה של עד 50% מהבסיס או לריכוז קריאטינין מוחלט של 265 μmol/L נחשבת מקובלת; עם זאת, מעל זה יש להפחית את מינון מעכב ה-ACE. הפסק את מעכב ה-ACE כאשר ריכוז הקריאטינין הוא ≥310 μmol/L.

• הזהר את המטופל לגבי תסמינים ראשוניים של סחרחורת; אם זה לא משתפר עם הזמן או גורם לסיכון לנפילה, הפחת את המינון או הפסק תרופות אחרות להורדת לחץ דם. עבור לאנטגוניסט לקולטן אנגיוטנסין-II אם מתפתח שיעול כרוני.

משתנים

• נראה כי משתנים מפחיתים את הסיכון למוות ולהחמרה של אי ספיקת לב כרונית.⁶

• כשל סימפטומטי בדרך כלל דורש משתנים לולאתיים כמו פורוסמיד. משתנים מספקים הקלה בתסמינים אך אינם משנים את הפרוגנוזה. בדרך כלל יש להשתמש בהם בשילוב עם מעכב ACE.

• תן מנות ראשוניות תוך ורידיות (IV) במקרים של כשל חמור, שכן תחילת הפעולה שלהן מהירה יותר (5 דקות בהשוואה ל-1-2 שעות po) וייתכן שספיגה דרך הפה תופחת עקב בצקת רירית המעי (לבומטניד יש זמינות ביולוגית מעט טובה יותר במעי הבצקתי).

• היזהרו גם מטיפול יתר וגם מטיפול חסר עם משתנים (התחילו במינון נמוך והגדילו בהתאם לתגובה); בדקו את המצב הקליני והאלקטרוליטים באופן קבוע - שימו לב להיפוקלמיה, היפוולמיה המובילה לקריסה מחזורית ואורמיה, במיוחד אצל מטופלים מבוגרים. שימו לב שקריאטינין אינו מדד אמין לתפקוד הכליות הכללי ושקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) עשוי להיות מופחת עד 75% לפני שהוא מתחיל לעלות, במיוחד אצל מטופלים עם מסת שריר נמוכה.

• מעקב אחר משקל הוא בעל ערך רב בהערכת מידת אגירת הנוזלים והאסטרטגיה האופטימלית לשימוש במשתנים. יש לשאוף לשמור על 'משקל יבש' עם המינון הנמוך ביותר האפשרי של משתנים.

• כאשר התגובה למשתנים אינה מספקת:
  

  • בדוק עמידה בדרישות וצריכת נוזלים.

  • להגדיל את המינון של משתן.

  • שקול לעבור מפורוסמיד לבומטניד או טורסמיד.

  • הוסף אנטגוניסט לאלדוסטרון.

  • שלב משתן לולאה עם תיאזיד (למשל, מטולזון).

  • תן את המשתן הלולאה פעמיים ביום או על קיבה ריקה.

  • שקול שימוש קצר טווח בעירוי תוך ורידי של משתן לולאה.

• שתן מוגבר מעלה את הסיכון ללחץ דם נמוך ולתפקוד כלייתי לקוי הקשורים לטיפול במעכבי ACE. כאשר מעכבי ACE או אנטגוניסטים של אלדוסטרון משולבים עם משתן, בדרך כלל אין צורך בהחלפת אשלגן.

חוסמי בטא

• ההנחיות הנוכחיות מציעות שיש להשתמש בחוסמי בטא ב מכל מטופלים עם אי ספיקת לב סימפטומטית ו-LVEF ≤40%, כאשר נסבל ולא קיים התווית נגד. עדויות מניסויים מראות שחוסמי בטא מעלים את מקטע הפליטה ואת סבילות המאמץ ומפחיתים תחלואה, תמותה ואשפוזים נוסף לזה שנגרם על ידי מרשם משותף של מעכבי ACE.

• יש להתחיל בהם אצל מטופלים מיוצבים שכבר נוטלים משתנים ומעכבי ACE, ללא קשר להימשכות התסמינים.⁵

• הראיות ליתרון של חסימת בטא באי ספיקת לב מוגבלות לביסופרולול, קרבדילול, מטופרולול ונביוולול. הנחיות NICE קובעות שאם מטופלים כבר נטלו חוסם בטא שאינו מומלץ (כגון אטנולול) עליהם להמשיך בכך.

• מחקר שבחן את המרשמים לחוסמי בטא ברפואה כללית בבריטניה הראה שרק כחמישית מהחולים עם אי ספיקת לב קיבלו חוסמי בטא.⁷ מחסום משמעותי בפני פרקטיקה זו הוא ההתוויות הנגדיות הקודמות והארוכות טווח של חוסמי בטא באי ספיקת לב והחששות לגבי הקושי בהתחלת חוסמי בטא בחולים כאלה. ניתן להתחיל/לכוון אותם בבטחה בקהילה בקרב חולים קשישים ואחרים עם התוויות נגד יחסיות - לדוגמה, סוכרת, לחץ דם נמוך קל וחסימת דרכי אוויר קבועה.

• אסתמה, חסם לב מדרגה שנייה או שלישית, תסמונת סינוס חולה (ללא קוצב לב) וברדיקרדיה סינוסית (<50 פעימות לדקה) נשארים כהתוויות נגד לשימוש בחוסמי בטא.

• התחל במינון נמוך, עם עליות כל 2-3 שבועות עד שמגיעים למינון המטרה המבוסס על ראיות או למינון המרבי הנסבל.

• עקוב אחר לחץ הדם וקצב הלב עם כל עלייה במינון. אם מתפתח לחץ דם נמוך, הפסק את השימוש בתרופות מרחיבות כלי דם אחרות (כגון, ניטרטים, חוסמי תעלות סידן) ככל האפשר. כאשר מתפתחת ברדיקרדיה (<60 פעימות לדקה), הפסק תרופות תורמות אחרות (כגון, דיגוקסין, אמיודרון).

• אין להפסיק בפתאומיות את השימוש בחוסמי בטא, שכן הדבר עלול לגרום להתקף לב או להפרעת קצב.

חוסמי קולטנים לאנגיוטנסין-II⁸

• קנדסארטן וואלסארטן כעת מורשים לשימוש בהתווייה זו. הם אינם גורמים לתופעת הלוואי של שיעול כרוני הקשורה למעכבי ACE.

• חוסמי קולטני אנגיוטנסין (ARBs) מיועדים לטיפול באי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת רק אצל מטופלים שאינם יכולים לסבול מעכב ACE בשל תופעות לוואי חמורות.

• השילוב של מעכב ACE ו-ARB צריך להיות מוגבל לחולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית עם ירידה בתפקוד הפליטה המקבלים חוסם בטא ואינם יכולים לסבול אנטגוניסט לקולטן מינרלוקורטיקואידי (ראה למטה). השילוב של מעכב ACE ו-ARB חייב להיות בשימוש תחת פיקוח קפדני.

• יש להשתמש ב-ARBs רק בחולים עם תפקוד כלייתי תקין ורמת אשלגן בסרום נורמלית. מעקב סדרתי אחר תפקוד כלייתי ו-U&Es הוא חיוני, במיוחד כאשר משתמשים בשילוב עם מעכב ACE.

אנטגוניסטים לקולטני מינרלוקורטיקואידים/אלדוסטרון (MRAs)

• יש לשקול שימוש באנטגוניסט לאלדוסטרון במינון נמוך בכל המטופלים, אלא אם כן יש התוויות נגד או אי סבילות, ובהיעדר היפרקלמיה ותפקוד כלייתי לקוי משמעותי.

• מחקר EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalisation And Survival Study In Heart Failure) בחן 2,737 מטופלים עם אי ספיקת לב בדרגה II לפי NYHA ושבר פליטה של לא יותר מ-35%. הם קיבלו אפלרנון (עד 50 מ"ג ביום) או פלצבו בנוסף לטיפול המומלץ האחר. התוצאות הראו כי בהשוואה לפלצבו, אפלרנון הפחית הן את הסיכון למוות והן את הסיכון לאשפוז בקרב מטופלים עם אי ספיקת לב סיסטולית ותסמינים קלים.⁹ נראה כי ישנה ירידה יחסית של 27% בסיכון למוות קרדיווסקולרי או אשפוז בשל אי ספיקת לב (42%). ירידות נצפו גם בשיעורי המוות מכל סיבה שהיא (24%), מוות קרדיווסקולרי (24%) או אשפוז מכל סיבה שהיא (23%).

• היפרקלמיה היא סיכון פוטנציאלי אך לא נצפתה בתנאי ניסוי. היא נפוצה יותר בפרקטיקה קלינית, במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים או כאלה עם תפקוד כלייתי ירוד. השילוב של מעכב ACE ואנטגוניסט אלדוסטרון מגביר את הסיכון להיפרקלמיה חמורה ונדרשת מעקב קפדני.

• מדוד תפקוד כליות ו-U&Es שבוע אחד וארבעה שבועות לאחר התחלת/הגדלת המינון. יש לחזור על כך מדי חודש בשלושת החודשים הראשונים ולאחר מכן לפחות פעמיים בשנה בטיפול תחזוקתי.

• כאשר מופיעה רגישות או הגדלה של השדיים, יש להחליף מספירונולקטון לאפלרנון.

Ivabradine

איווברדין הוא תרופה שמעכבת את תעלת If בקשרית הסינוס.¹⁰ ההשפעה הפרמקולוגית הידועה היחידה שלו היא להאט את קצב הלב אצל מטופלים בקצב סינוס. הוא אינו מאט את קצב החדרים בפרפור פרוזדורים.

• הוכח כי הוא מפחית תמותה קרדיווסקולרית או אשפוז בשל אי ספיקת לב ב-18%.¹¹

• זה גם שיפר את תפקוד החדר השמאלי ואת איכות החיים.

Sacubitril valsartan¹²

NICE ממליץ על סאקוביטריל ואלסרטן כאופציה לטיפול באי ספיקת לב כרונית סימפטומטית עם ירידה בתפקוד הפליטה, רק אצל אנשים עם תסמינים בדרגה II עד IV לפי NYHA ועם LVEF של 35% או פחות וכבר נוטלים מינון יציב של מעכבי ACE או חוסמי קולטנים לאנגיוטנסין-II.

הטיפול בסאקוביטריל ואלסרטן צריך להתחיל על ידי מומחה לאי ספיקת לב עם גישה לצוות רב תחומי לאי ספיקת לב. בניסוי PARADIGM‑HF, סאקוביטריל ואלסרטן היה יעיל קלינית באופן מובהק סטטיסטית יותר מאנלפריל בהפחתת אשפוזים ושיפור בתמותה כללית ותמותה קרדיווסקולרית.

דיגוקסין

במטופלים עם אי ספיקת לב כרונית, לא הוכח כי אסטרטגיית שליטה בקצב הלב עדיפה על אסטרטגיית שליטה בקצב הלב בהפחתת תחלואה או תמותה. לכן, לדיגוקסין יש תפקיד מוגבל בניהול אי ספיקת לב.

עם זאת, לדיגוקסין עשוי להיות תפקיד מועיל בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב הנמצאים בקצב סינוס תקין.¹³

מעכבי SGLT2

דפגליפלוזין ואמפגליפלוזין מומלצים כעת על ידי NICE לטיפול באי ספיקת לב כרונית סימפטומטית, בהמלצת מומחה לאי ספיקת לב. דפגליפלוזין ואמפגליפלוזין יכולים לשמש באי ספיקת לב כרונית סימפטומטית עם ירידה בתפקוד הפליטה. רק דפגליפלוזין מומלץ כעת עם תפקוד פליטה שמור או מופחת קלות. הם משמשים בנוסף לטיפולים סטנדרטיים, לצד:

• מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) או חוסמי קולטנים לאנגיוטנסין-2 (ARBs), עם חוסמי בטא, ואם נסבל, אנטגוניסט לקולטן מינרלוקורטיקואידי (MRA): או

• סאקוביטריל ולסרטן, עם חוסמי בטא, ואם נסבל, MRA.

המינון לכל אחד הוא 10 מ"ג ביום.

כאשר משתמשים בדפגליפלוזין לאי ספיקת לב, אין להתחיל בטיפול אם ה-eGFR נמוך מ-15 מ"ל/דקה/1.73מ"ר². יש להימנע משימוש באמפגליפלוזין אם ה-eGFR נמוך מ-20 מ"ל/דקה/1.73מ²

יש לייעץ לחולי סוכרת לגבי הסיכון לחמצת קטוטית סוכרתית. יש להשתמש במעכבי SGLT2 בזהירות בחולים הנמצאים בסיכון להתייבשות או לירידת לחץ דם.

אופיאטים או אופיואידים (מורפין או דיאמורפין)

• אופיאטים כמו מורפין עשויים להיות מועילים בחלק מהחולים עם בצקת ריאות חריפה, שכן הם מפחיתים חרדה ומקלים על מצוקה הקשורה לקוצר נשימה.

• אופיאטים נחשבים גם כמרחיבי ורידים, מפחיתים לחצי מילוי לבביים, עומס מקדים וגודש ריאתי. הם עשויים גם להפחית את הפעילות הסימפתטית.

• עם זאת, אופיאטים גם גורמים לבחילה ומדכאים את הדחף הנשימתי, מה שעלול להגדיל את הצורך באוורור פולשני.

תרופות לטיפול בתחלואה נלווית קרדיווסקולרית

נוגדי קרישה

לחולים עם אי ספיקת לב חמורה יש שכיחות גבוהה יותר של שבץ ותסחיפים. מומלץ על טיפול בנוגדי קרישה פומיים לחולים עם אי ספיקת לב ופרפור פרוזדורים קבוע, מתמשך או פרוקסיזמלי ללא התוויית נגד לטיפול בנוגדי קרישה. מומלץ גם עבור אלו עם קריש תוך לבבי או עם עדות לתסחיף סיסטמי.

סטטינים

במטופלים קשישים עם אי ספיקת לב כרונית סימפטומטית הנגרמת על ידי מחלת עורקים כליליים, מניעה משנית עם סטטינים עשויה להפחית אשפוזים.

תרופות שיש להימנע מהן באי ספיקת לב

• פרו-אנטי-אריתמיים עם השפעות אינוטרופיות שליליות פוטנציאליות - לדוגמה, פליקאיניד.

• חוסמי תעלות סידן - לדוגמה, ורפמיל, דילטיאזם (רק אמלודיפין מומלץ).

• נוגדי דיכאון טריציקליים.

• ליתיום.

• NSAIDs ומעכבי ציקלואוקסיגנאז-2 (COX-2).¹⁵

• קורטיקוסטרואידים.

• תרופות המאריכות את מרווח QT ועלולות לגרום להפרעות קצב חדריות - לדוגמה, אריתרומיצין, טרפנאדין.

טיפולים שאינם תרופתיים

• כאשר אי ספיקת לב נגרמת, או מוחמרת, על ידי מצבים הניתנים לתיקון כירורגי, יש לאתר ולטפל בהם כראוי על ידי:
  

  • החייאת כלי דם - יש לשקול טכניקות כירורגיות (מעקפים בעורקי הלב) או רדיולוגיות (התערבות כלילית דרך העור) בחולים נבחרים עם אי ספיקת לב ומחלת עורקים כליליים.

  • מחלת מסתמים - ההחלטות לגבי ניתוח צריכות להיות מותאמות אישית. יש למטב את הטיפול הרפואי באי ספיקת לב ובתחלואה נלווית לפני הניתוח. בשנת 2021, NICE ביטלה את המלצותיה על ניתוחי מסתמים והתערבויות דרך העור - הן הוחלפו בהנחיות NICE על מחלת מסתמי הלב.

• קרדיומיופלסטיה וונטריקולקטומיה שמאלית חלקית (ניתוח בטיסטה) הם נחשבת מומלץ כטיפול באי ספיקת לב או כחלופה להשתלת לב.¹⁶

• טיפול בסנכרון מחדש של הלב (CRT) מועיל לחולים עם תסמינים קלים (NYHA דרגה II) כמו גם לאלה עם תסמינים חמורים יותר.¹⁷ ניתן לשקול CRT כאשר המטופלים נמצאים בקצב סינוס, יש להם LVEF נמוך (≤30%), משך QRS מוארך באופן משמעותי ו-ECG מראה מורפולוגיה של חסם צרור שמאלי. זאת ללא קשר לחומרת התסמינים.

• כ-50% ממקרי המוות בחולים עם אי ספיקת לב מתרחשים באופן פתאומי. זה נכון במיוחד אצל אלו עם תסמינים קלים יותר. רובם קשורים להפרעות קצב חדריות. מניעת מוות פתאומי היא לכן מטרה חשובה, ולשם כך ניתן להמליץ על דפיברילטורים מושתלים (ICDs) הן למניעה ראשונית והן למניעה משנית.

• מומלץ להשתמש ב-ICDs, CRT עם דפיברילטור או CRT עם קיצוב כאפשרויות טיפול לאנשים עם אי ספיקת לב שיש להם תפקוד לקוי של החדר השמאלי עם LVEF של 35% או פחות.¹⁸

• המחקר על מוות לבבי פתאומי באי ספיקת לב בחן 2,521 מטופלים עם קרדיומיופתיה מורחבת לא איסכמית או אי ספיקת לב איסכמית וללא הפרעת קצב חדרית סימפטומטית קודמת. הייתה להם מקטע פליטה ≤35% והם היו בדרגת תפקוד NYHA II או III. מטופלים אלו חולקו אקראית לפלצבו, אמיודרון או ICD, בנוסף לטיפול קונבנציונלי. טיפול ב-ICD הוביל להפחתת סיכון יחסית (במוות) של 23% במהלך מעקב חציוני של 45.5 חודשים.¹⁹ תועלת זו הייתה נוספת לזו שהושגה עם טיפול קונבנציונלי.

• השתלת לב עשויה להיחשב עבור מטופלים נבחרים כאשר מגיעים לשלב סופי של אי ספיקת לב ללא אפשרויות טיפול אחרות. מגבלות כוללות מחסור בלבבות תורמים ובעיות של דחייה/דיכוי חיסוני לטווח ארוך.

• השתלת מכשיר עזר לחדר השמאלי של הלב עשויה להיחשב כטיפול סופי עבור אנשים שאינם זכאים להשתלת לב.²⁰

• השתלת חיישני לחץ עורק הריאה דרך העור נתמכת על ידי NICE, בתנאי שקיימים סידורים סטנדרטיים לניהול קליני, הסכמה וביקורת. בחירת המטופלים, המעקב והניהול צריכים להתבצע על ידי צוות רב תחומי, כולל אנשי מקצוע בתחום הבריאות עם ניסיון בניהול אי ספיקת לב כרונית ומומחים בהתערבות עם ניסיון בצנתור לב ימין והכנסת המכשיר הזה.

ניהול לאחר שחרור לאי ספיקת לב כרונית

לאחר השחרור מבית החולים, ניתן לעקוב אחר חולי אי ספיקת לב באמצעות שירות מרפאתי חיצוני או באמצעות שירות ביתי.²¹

שני המודלים של הטיפול מסתמכים בעיקר על מינוי אחות מומחית לאי ספיקת לב כדי לספק טיפול רפואי המיועד לאופטימיזציה של טיפול תרופתי, לקדם טיפול עצמי (למשל, ניהול נוזלים ותזונה), לספק אמצעי לגילוי מוקדם של הידרדרות קלינית וליישם מעקב מתאים יותר בהתאם לצרכים של כל מטופל.

שירות מבוסס מרפאה

• זה כרוך בהקמת מרפאה ייעודית לאי ספיקת לב, אשר בדרך כלל ממוקמת במחלקת החוץ של בית החולים.

• לאחר אשפוז, מעקב במרפאת אי ספיקת לב בהובלת אחות יכול לשפר את ההישרדות ואת ההתנהגות העצמית של מטופלים עם אי ספיקת לב, כמו גם להפחית את מספר האירועים, האשפוזים החוזרים וימי האשפוז.

שירות מבוסס בית

• 'המדריך ללב' הוא תוכנית שיקום הכוללת מדריך לעזרה עצמית, הנתמך על ידי מנחה.²²

• תוכנית ביתית עבור מטופלים בסיכון נמוך עד בינוני אינה נחותה מתוכנית מסורתית המבוססת על מרכז.²¹ עם זאת, עלויות הנסיעה נושאות על ידי שירותי הבריאות (בניגוד למטופל) ומאפיינים חברתיים אישיים משפיעים על הנכונות להתחייב לתוכנית.

שירות היברידי

כולל מעקב בבית ובמרפאה.

תחזית

• התחזית הכללית אינה טובה, כאשר כ-50% מהאנשים עם אי ספיקת לב מתים בתוך חמש שנים מהאבחון.²³

• נראה כי שיעור התמותה בבריטניה משתפר. מחקר בבריטניה מצא כי שיעור התמותה לאחר שישה חודשים עבור אנשים עם אי ספיקת לב השתפר מ-26% בשנת 1995 ל-14% בשנת 2005.²⁴

• התחזית עבור אנשים עם אי ספיקת לב ושימור LVEF היא מעט טובה יותר מהתחזית עבור אנשים עם אי ספיקת לב עם ירידה בתפקוד הפליטה (HF-REF).

• הסיכון למוות פתאומי באי ספיקת לב ירד עם השיפורים בטיפולים והכנסת התרופות באופן הדרגתי.²⁵