כשל נשימתי

מהי אי ספיקת נשימה?

כשל נשימתי מתרחש כאשר מחלה של הלב או הריאות מובילה לכשל בשמירה על רמות חמצן תקינות בדם (היפוקסיה) או עלייה ברמות פחמן דו-חמצני בדם (היפרקפניה).¹

• כשל נשימתי היפוקסמי מאופיין במתח חמצן עורקי (PaO₂) של <8 קילו-פסקל (60 מ"מ כספית) עם מתח פחמן דו-חמצני עורקי תקין או נמוך (PaCO₂).

• כשל נשימתי היפרקפני הוא נוכחות של PaCO₂ >6 kPa (45 mm Hg) and PaO₂ <8 kPa.

כשל נשימתי יכול להיות חריף (מתפתח תוך דקות או שעות אצל מטופלים ללא או עם עדות מועטה למחלת נשימה קיימת), חריף על רקע כרוני (החמרה חריפה אצל אדם עם כשל נשימתי קיים) או כרוני (מתפתח במשך מספר ימים או יותר אצל מטופלים עם מחלת נשימה קיימת).¹

גורמים לאי ספיקת נשימה (אטיולוגיה)

גורמים נפוצים לאי ספיקת נשימה סוג I

• מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).

• דלקת ריאות.

• בצקת ריאות.

• פיברוזיס ריאתי.

• אסתמה.

• פנאומוטורקס.

• תסחיף ריאתי.

• יתר לחץ דם ריאתי.

• מחלת לב מולדת כחולה.

• ברונכיאקטזיס.

• תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

• מחלת נשימה הקשורה ל HIV זיהום.²

• Kyphoscoliosis.

• השמנת יתר.³

גורמים נפוצים לכשל נשימתי סוג II

• COPD.

• אסתמה חמורה.

• מנת יתר של סמים, הרעלה.

• מיאסטניה גרביס.

• פולינוירופתיה.

• פוליו.

• הפרעות שרירים.

• פגיעות ראש ופגיעות צוואר.

• השמנת יתר.

• בצקת ריאות.

• תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים.

• תת פעילות של בלוטת התריס.

תסמינים של כשל נשימתי (מצגת)

הסיבה לכשל נשימתי היא לעיתים קרובות ברורה מתוך היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית מקיפה. ראו גם את הנפרד היסטוריה ובדיקה של מערכת הנשימה מאמר.

תסמינים

• ההיסטוריה עשויה להצביע על הסיבה הבסיסית - לדוגמה, קוצר נשימה לילי פתאומי ואורתופניה בבצקת ריאות.

• גם בלבול וגם ירידה במודעות עשויים להתרחש.

סימנים

• הממצאים הריאתיים המקומיים נקבעים על פי הגורם הבסיסי.

• תכונות נוירולוגיות עשויות לכלול חוסר מנוחה, חרדה, בלבול, פרכוסים או תרדמת.

• טכיקרדיה והפרעות קצב לב עשויות להיגרם מהיפוקסמיה וחמצת.

• כיחלון.

• פוליציטמיה היא סיבוך של היפוקסמיה ממושכת.

• קור פולמונלה: יתר לחץ דם ריאתי נוכח לעיתים קרובות ועלול לגרום לאי ספיקת חדר ימין, מה שמוביל להפטומגליה ובצקת פריפרית.

אבחון כשל נשימתי (בדיקות)

החקירות יהיו תלויות בסיבה האישית ובחומרת הכשל הנשימתי ובתחלואה הנלווית. החקירות עשויות לכלול:

• בדיקת גזים בדם עורקי: אישור האבחנה.

• צילום חזה: לעיתים קרובות מזהה את הגורם לכשל נשימתי.

• ספירת דם מלאה (FBC): אנמיה יכולה לתרום להיפוקסיה של הרקמות; פוליציטמיה עשויה להצביע על כשל נשימתי כרוני עם היפוקסמיה.

• בדיקות תפקודי כליות ובדיקות תפקודי כבד: עשויות לספק רמזים לאטיולוגיה או לזהות סיבוכים הקשורים לכשל נשימתי. חריגות באלקטרוליטים כמו אשלגן, מגנזיום וזרחן עשויות להחמיר כשל נשימתי ותפקוד לקוי של איברים אחרים.

• קריאטין קינאז בסרום וטרופונין I: כדי לעזור לשלול אוטם שריר הלב לאחרונה. קריאטין קינאז מוגבר עשוי גם להצביע על מיוזיטיס.

• בדיקות תפקודי בלוטת התריס (תת פעילות של בלוטת התריס עשויה לגרום לכשל נשימתי כרוני עם יתר פחמן דו-חמצני בדם).

• ספירומטריה: שימושית בהערכת כשל נשימתי כרוני.

• אקו לב: אם יש חשד לסיבה לבבית לכשל נשימתי חריף.

• בדיקות תפקודי ריאות מועילות בהערכת כשל נשימתי כרוני.

• אק"ג: להערכת סיבה קרדיווסקולרית; הוא עשוי גם לזהות הפרעות קצב הנובעות מהיפוקסמיה חמורה או חמצת.

• הדמיית CT, לדוגמה, CTPA להערכת תסחיף ריאתי, או HRCT להערכת מחלת ריאות פרנכימטית.

• צנתור לב ימין: יש לשקול אם יש אי ודאות לגבי תפקוד הלב, התאמת החלפת הנפח ואספקת החמצן המערכתית.

• לחץ טריז נימי ריאתי עשוי להיות מועיל בהבחנה בין בצקת קרדיוגנית לבצקת שאינה קרדיוגנית.

• מחקרים מיקרוביולוגיים.

• היסטופתולוגיה של שאיבת ריאה.

ניהול כשל נשימתי

מטופל עם כשל נשימתי חריף בדרך כלל זקוק לאשפוז מיידי בבית חולים, וייתכן שיידרש אשפוז ביחידה לטיפול מוגבר או טיפול נמרץ לאחר מכן. מטופלים רבים עם כשל נשימתי כרוני יכולים להיות מטופלים בבית, בהתאם לחומרת הכשל הנשימתי, הסיבה הבסיסית, מחלות נלוות ונסיבות חברתיות.

• ייתכן ויידרש החייאה מיידית.

• ניהול מתאים של הגורם הבסיסי.

הניהול יהיה תלוי במטופל האינדיבידואלי והטיפול עשוי להיות בהקשר של הטיפול הפליאטיבי.

היפוקסמיה

• להבטיח אספקת חמצן מספקת לרקמות, בדרך כלל מושגת עם PaO₂ של 60 מ"מ כספית או ריווי חמצן עורקי (SaO₂) של יותר מ-90%.

• יש להיזהר משימוש ממושך בחמצן בריכוז גבוה אצל אנשים עם COPD או מצבים אחרים הקשורים לשימור CO2. העלאת ריכוז החמצן באלביאולי מאווררים בצורה לקויה מעכבת התכווצות כלי דם ריאתיים היפוקסיים, מה שמוביל לחוסר התאמה בין אוורור לפרפוזיה ולגרימת היפרקפניה.⁴

• אוורור בסיוע:
  

  • אוורור מכני:

    • המטרה של הנשמה מכנית בכשל נשימתי היפוקסמי חריף היא לתמוך בחילוף גזים מספק מבלי לפגוע בריאות.⁵

    • זה משמש להגדלת PaO₂ ולהוריד את PaCO₂.

    • זה גם מרגיע את שרירי הנשימה ומהווה טיפול מתאים לעייפות שרירי הנשימה.

    • גמילת חולים עם כשל נשימתי כרוני ממכונת הנשמה עשויה להיות קשה מאוד.⁶

  • אוורור לא פולשני (NIV):

    • נעשה בו שימוש הולך וגובר כחלופה להנשמה פולשנית.⁷⁸

    • משפר את ההישרדות ומפחית סיבוכים עבור מטופלים נבחרים עם כשל נשימתי חריף.⁹

    • ההתוויות העיקריות הן החמרה של COPD, בצקת ריאות קרדיוגנית, תסנינים ריאתיים בחולים עם דיכוי חיסוני.¹⁰

    • כאשר משתמשים בו לגמילה של מטופלים מהנשמה מכנית, הוא מפחית את שיעורי התמותה והדלקת ריאות מבלי להגדיל את הסיכון לכישלון בגמילה או להחזרה להנשמה.⁶

  • חמצון ממברנה חוץ-גופי (ECMO):

    • מהווה אבן יסוד בטיפול בתינוקות וילדים עם כשל נשימתי ו/או לבבי מסכן חיים. כמו כן, נעשה בו שימוש גם במבוגרים עם כשל נשימתי חמור.¹¹

    • המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) ממליץ כי הראיות על בטיחות ECMO לכשל נשימתי חריף חמור במבוגרים הן מספקות, אך מראות שיש סיכון לתופעות לוואי חמורות¹²

אסטרטגיות לתמיכה בחמצון עלולות לגרום לנזק משמעותי דרך פציעת מתיחה של הריאות, רעילות חמצן, סיכוני עירוי וגירוי יתר של הלב.¹³

היפרקפניה וחמצת נשימתית

תקן את הגורם הבסיסי ו/או ספק אוורור מסייע.

סיבוכים של כשל נשימתי

• ריאתי: לדוגמה, תסחיף ריאתי, פיברוזיס ריאתי וסיבוכים משניים לשימוש בהנשמה מכנית.

• קרדיווסקולרי: לדוגמה, קור פולמונלה, לחץ דם נמוך, תפוקת לב מופחתת, הפרעות קצב, פריקרדיטיס ואוטם שריר הלב חריף.

• מערכת העיכול: לדוגמה, דימום, התרחבות קיבה, אילאוס, שלשול ופנאומופריטונאום. כיב תריסריון הנגרם על ידי לחץ נפוץ בקרב חולים עם כשל נשימתי חריף.

• פוליציטמיה.

• זיהום נרכש בבית חולים: לדוגמה, דלקת ריאות, זיהומים בדרכי השתן וספסיס הקשור לקטטר הם סיבוכים שכיחים של כשל נשימתי חריף.

• כליות: פגיעה כלייתית חריפה והפרעות באלקטרוליטים ובאיזון חומצה-בסיס נפוצות בקרב חולים במצב קריטי עם כשל נשימתי.

• תזונתי: כולל תת תזונה וסיבוכים הקשורים למתן תזונה אנטרלית או פרנטרלית. סיבוכים הקשורים לצינורות נזוגסטריים - לדוגמה, נפיחות בטנית ושלשול.

תחזית

שיעור התמותה הקשור בכשל נשימתי תלוי בגורם הבסיסי כמו גם במהירות האבחון ויעילות הטיפול.