ושט בארט

מילים נרדפות: דלקת ושט של בארט, ושט מצופה עמודות של בארט

רקע^{1 2}

ושט בארט מוגדר כושט שבו כל חלק מהציפוי האפיתליאלי הקשקשי הדיסטלי הרגיל הוחלף באפיתל עמודי מטפלסטי, הנראה בבירור אנדוסקופית (>1 ס"מ) מעל הצומת הגסטרו-ושטי ומאושר היסטופתולוגית מבדיקות ביופסיה של הושט.

• לעיתים קרובות מחולק למקטע קצר (פחות מ-3 ס"מ) או למקטע ארוך (יותר מ-3 ס"מ).

• ושט בארט נובע מרפלוקס גסטרו-ושטי כרוני. האפיתל העמודי המטפלסטי נמצא בסיכון לדרגות גוברות של דיספלזיה המובילות לאדנוקרצינומה פולשנית של הוושט.³

אפידמיולוגיה⁴

• השכיחות המדויקת באוכלוסיות שונות קשה להעריך מכיוון שהמצב הוא ללא תסמינים, והאבחנה נעשית רק כאשר מבוצעת אנדוסקופיה. רוב המקרים נותרים ללא אבחון והשכיחות עשויה להיות גבוהה בהרבה ממה שמוערך.

• השכיחות של ושט בארט באוכלוסייה הכללית הלא נבחרת היא בין 1% ל-2% במחקרים אירופיים וכ-5-6% בארצות הברית.

• השכיחות מוערכת בכ-15% בקרב אלו הסובלים ממחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GORD).

• זה נפוץ יותר אצל גברים והרבה יותר נפוץ אצל אנשים לבנים (נדיר אצל אנשים ממוצא אפריקאי). השכיחות עולה עם הגיל ויש סיכוי גבוה יותר להשפיע על אלו עם היסטוריה משפחתית חיובית של המצב.⁵

• מחקרים בבריטניה על התפלגות הקשורה לגיל ומין של שכיחות ושט בארט הראו כי השכיחות של ושט בארט עלתה ב-7.4% עבור כל שנה נוספת בגיל בין גיל 20 ל-59 אצל גברים. דפוס דומה נצפה גם באוכלוסיית הנשים, אך עם עיכוב של 20 שנה.

• ההתפתחות של מטפלזיה לאפיתל עמודי אינה מתואמת במדויק עם דרגת הרפלוקס החומצי של הוושט, וגורמים גנטיים וסביבתיים אחרים מעורבים בבירור.

גורמי סיכון^{6 7 8}

גורמי סיכון כוללים:

• מין זכר.

• משך ארוך ו/או תדירות מוגברת של תסמיני GERD.

• דלקת ושט קודמת או בקע סרעפתי.

• היצרות או כיבים קודמים בוושט.

• גורמי סיכון להתקדמות לאדנוקרצינומה כוללים מגדר זכרי, גיל מתקדם, מחלה במקטע מורחב (>8 ס"מ), מטפלזיה מעיים, משך היסטוריית רפלוקס, שלבים מוקדמים של הופעת GORD, רפלוקס דוודנו-גסטרו-ושטי, נזק לרירית (כיב והיצרות) והיסטוריה משפחתית.^{1 9}

הצגה¹

• חלק מהמטופלים עשויים לא להראות תסמינים כלל. תסמינים של רפלוקס גסטרו-ושטי והיצרויות פחות נפוצים במקטע הוושט הפגוע.

• ההיסטוריה הקלאסית היא היסטוריה ארוכה של רפלוקס גסטרו-ושטי ולפעמים, דיספגיה.

חקירות¹

• אימות היסטולוגי של עמודות הנראות אנדוסקופית הוא השיטה המדויקת ביותר לאבחון. במקרים של דלקת ושט ארוזיבית, חשוב לטפל בדלקת הוושט תחילה כדי להבטיח שאין רירית בארט מתחת לדלקת.

• מטופל עם ושט דיסטלי מצופה עמודות ללא מטפלזיה מעיים מאושרת בביופסיה חייב להיות במעקב עם אנדוסקופיות וביופסיות נוספות.

ניהול¹

מעקב אנדוסקופי¹⁰

• יש להציע מעקב אנדוסקופי ברזולוציה גבוהה עם ביופסיות לפי פרוטוקול סיאטל:

  • כל 2-3 שנים לאנשים עם מקטע ארוך (3 ס"מ או יותר) של ושט בארט.

  • כל 3-5 שנים לאנשים עם מקטע קצר (פחות מ-3 ס"מ) של ושט בארט עם מטפלזיה מעיים.

• הערך את הסיכון של אדם לסרטן בהתבסס על גילו, מינו, היסטוריה משפחתית של סרטן הוושט והיסטוריית עישון והתאם בהתאם את תדירות המעקב האנדוסקופי.

• אין להציע מעקב אנדוסקופי לאנשים עם ושט בארט במקטע קצר (פחות מ-3 ס"מ) ללא מטפלזיה מעיים, בתנאי שהאבחנה אושרה בשתי אנדוסקופיות.

סרטני הוושט המתפתחים בוושט בארט ומזוהים באמצעות מעקב הם לעיתים קרובות מוקדמים ובעלי פרוגנוזה מצוינת.

טיפול לא תרופתי לאזופגוס של בארט

ההמלצות לאורח חיים מומלץ הן זהות לאלה המומלצות לחולים עם GERD:

• להפחית משקל.

• הפסיקו לעשן.

• הפחת את צריכת האלכוהול.

• הרם את ראש המיטה בלילה.

• קח ארוחות קטנות וסדירות.

• הימנע משתייה חמה, אלכוהול ואכילה בתוך שלוש שעות לפני השינה.

• הימנע מתרופות המשפיעות על תנועתיות הוושט (ניטרטים, אנטיכולינרגיים, נוגדי דיכאון טריציקליים) או פוגעות ברירית (NSAIDs, מלחים של אשלגן, אלנדרונט).

טיפול תרופתי לאזופגוס של בארט

• הנתונים הזמינים מצביעים על כך שטיפול ממושך במעכבי משאבות פרוטונים (PPI) הוא יעיל. טיפול ב-PPI פעמיים ביום עשוי להיות מומלץ למטופלים שאינם מגיבים קלינית לטיפול פעם ביום.

• אין להציע אספירין לאנשים עם ושט בארט כדי למנוע התקדמות לדיספלזיה וסרטן הוושט.¹⁰

טיפול בהכחדה אנדוסקופית משמש כיום באופן נרחב לטיפול בנאופלזיה הקשורה לוושט של בארט.¹¹ עם זאת, סקירה של Cochrane מצאה כי אין ניסויים מבוקרים אקראיים להשוות בין ניתוח לבין טיפולים אנדותרפיים רדיקליים לסרטן מוקדם ודיספלזיה בדרגה גבוהה בוושט של בארט.¹²

טיפול אבלטיבי¹³

המטרה של טיפול אבלטיבי היא להרוס את האפיתל של בארט לעומק מספיק כדי לחסל את המטפלזיה המעי ולאפשר צמיחה מחדש של אפיתל קשקשי. מספר שיטות נוסו - לדוגמה, טיפול פוטודינמי, קרישת פלזמה של ארגון, קרישת חשמל רב-קוטבית וצורות שונות של לייזרים.

אבלציה רדיופרטית אנדוסקופית
הראיות על היעילות של אבלציה רדיופרטית אנדוסקופית עבור ושט של בארט עם דיספלזיה בדרגה נמוכה הן מספקות בתנאי שהמטופלים נמצאים במעקב לטווח ארוך. אין חששות בטיחותיים משמעותיים.¹⁴

אבלציה בתדר רדיו של אפיתל¹⁵
הראיות הנוכחיות על היעילות של אבלציה רדיו-תדרית של האפיתל בחולים עם ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה גבוהה הן מספקות, בתנאי שהחולים נמצאים במעקב לטווח ארוך. אין חששות בטיחותיים משמעותיים.

טיפול פוטודינמי¹³
הראיות הנוכחיות על היעילות של טיפול פוטודינמי (PDT) עבור חולים עם ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה גבוהה הן מספקות, בתנאי שהחולים נמצאים במעקב לטווח ארוך. אין חששות בטיחותיים משמעותיים, אם כי יש סיכון להיצרות הוושט, ותגובות רגישות לאור הן נפוצות.

הראיות הנוכחיות לגבי היעילות והבטיחות של PDT בחולים עם ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה נמוכה או ללא דיספלזיה אינן מספקות והאיזון בין הסיכונים והתועלות אינו ברור.

קריותרפיה בבלון¹⁶

המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) פרסם הנחיות חדשות לשימוש בקריובלציה בלונית עבור ושט בארט. הוא ממליץ כי אין מספיק ראיות לגבי הבטיחות והיעילות של הליך זה.

לכן, יש להשתמש בקריותרפיה באמצעות בלון רק בהקשר של מחקר, ובחירת המטופלים צריכה להתבצע על ידי רופאים מנוסים בניהול ושט בארט.

הנחיות NICE¹⁰

• הציעו כריתה אנדוסקופית של נגעים נראים בוושט כטיפול קו ראשון לאנשים עם דיספלזיה בדרגה גבוהה.

• הציעו אבלציה אנדוסקופית של כל שארית של ושט בארט לאנשים עם דיספלזיה בדרגה גבוהה לאחר טיפול עם כריתה אנדוסקופית.

• הציעו אבלציה בתדר רדיו לאנשים עם דיספלזיה של הוושט בדרגה נמוכה שאובחנה מביופסיות שנלקחו בשתי אנדוסקופיות נפרדות. שני פתולוגים גסטרואנטרולוגיים צריכים לאשר את האבחנה ההיסטולוגית.

• שקול מעקב אנדוסקופי במרווחים של שישה חודשים עם אופטימיזציה של מינון תרופות מדכאות חומצה עבור אנשים שאובחנו עם דיספלזיה בלתי מוגדרת של הוושט.

• הציעו מעקב אנדוסקופי לאנשים שקיבלו טיפול אנדוסקופי עבור ושט בארט עם דיספלזיה.

עקוב אחר הנחיות NICE להליכים התערבותיים בנוגע לאבלציה רדיופרטיבית אנדוסקופית עבור ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה נמוכה או ללא דיספלזיה ואבלציה רדיופרטיבית אפיתליאלית עבור ושט בארט.

ניתוח נגד ריפלוקס
אין להציע ניתוח נגד רפלוקס לאנשים עם ושט בארט כדי למנוע התקדמות לדיספלזיה או סרטן. עם זאת, ייתכן שיהיה צורך בניתוח עבור מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי ודיספפסיה.

סיבוכים⁹

• הסיבוך המשמעותי ביותר הוא התפתחות אדנוקרצינומה בוושט. נתונים עדכניים מציעים כי הסיכון לדיספלזיה קשור באופן חזק לגיל המתקדם של המטופל ולאורך המקטע של ושט בארט. עם זאת, רוב המטופלים עם ושט בארט אינם מפתחים סרטן הוושט.

• השכיחות של אדנוקרצינומה עולה, כאשר שיעורי התחלואה הנוכחיים בסקוטלנד הם הגבוהים ביותר שדווחו בעולם.

• לוושט של בארט יש סיכון של 2-25% לדיספלזיה קלה-חמורה וסיכון לכל החיים לפתח אדנוקרצינומה של 3% בנשים ו-5% בגברים. 40-50% מהחולים עם וושט של בארט ודיספלזיה חמורה ממשיכים לפתח אדנוקרצינומה של הוושט בתוך חמש שנים.

תחזית

• ושט בארט הוא מצב טרום-ממאיר ומגביר את הסיכון לאדנוקרצינומה של הוושט.

• עם זאת, רוב המטופלים לא יפתחו סרטן הוושט וימותו מסיבות אחרות.¹⁷

• 5-10% מאלו עם ושט בארט יפתחו אדנוקרצינומה במהלך 10-20 שנים.⁸

סינון¹

מעקב אנדוסקופי עבור חולים עם ושט בארט מתואר למעלה.

האם יש לבדוק חולים עם צרבת לאבחון ושט בארט?

צרבת כרונית היא גורם סיכון לאדנוקרצינומה של הוושט והסיכון עולה עם החמרת הצרבת ומשך הזמן שלה. עם זאת, הסיכון המוחלט אצל מטופלים בודדים הוא פחות מ-1 ל-1,000 בשנה. ההנחיות האחרונות של BSG ממליצות ש:

• סקר באמצעות אנדוסקופיה אינו ישים או מוצדק עבור אוכלוסייה לא נבחרת עם תסמינים של רפלוקס גסטרו-ושטי.

• עם זאת, ניתן לשקול בדיקה אנדוסקופית אצל מטופלים עם תסמינים כרוניים של GORD וגורמי סיכון מרובים (לפחות שלושה מתוך: גיל 50 ומעלה, גזע לבן, מין זכר, השמנת יתר).

• עם זאת, יש להוריד את סף גורמי הסיכון המרובים בנוכחות היסטוריה משפחתית הכוללת לפחות קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ושט בארט או אדנוקרצינומה של הוושט.

עם זאת, לאור העלייה בשכיחות של אדנוקרצינומה של הוושט, התוצאות הגרועות של הטיפול באדנוקרצינומה מבוססת והפיתוח הצפוי של כלים אבחוניים טובים יותר, ייתכן כי בעתיד ייחשב הסקר כמשתלם.