ציסטות ואבצסים בכבד

ציסטות בכבד

ציסטות בכבד (או ציסטות הפטיות) הן מבנים לא תקינים מלאי נוזלים שמתפתחים בתוך רקמת הכבד. הן עשויות להכיל רכיבים נוזליים ומוצקים.

סוגי ציסטות בכבד

נגעים ציסטיים בכבד כוללים:

• ציסטות פשוטות.

• ציסטות מרובות עקב מחלת כבד פוליציסטית (PLD).

• ציסטות ניאופלסטיות.

• ציסטות הידטידיות (אכינוקוקליות).

• מורסות.

ציסטות אחרות יכולות להופיע באזור הכבד, אך הן נפרדות מציסטות כבדיות מכיוון שהן כוללות את צינורות המרה. הן כוללות:

• ציסטות צינוריות.

• ציסטות כולדוכליות: הרחבה מולדת של חלק או כל צינור המרה המשותף. ראו את הנפרד ציסטות כולדוכליות מאמר.

• ציסטות הקשורות למחלת קרולי: מחלת קרולי היא שילוב של הרחבה ציסטית של צינורות המרה התוך-כבדיים ומחלת כליות פוליציסטית תינוקית. היא בעלת תורשה אוטוזומלית רצסיבית. היא יכולה להופיע עם חום, כאבי בטן והתקפים חוזרים של כולנגיטיס.¹

כמה נפוצים ציסטות בכבד? (אפידמיולוגיה)

ציסטות בכבד הן בדרך כלל ללא תסמינים ולעיתים קרובות מתגלות במקרה. לכן, קשה לחזות את השכיחות המדויקת. מחקר נורווגי על אוכלוסיית חולים בבית חולים אוניברסיטאי באמצעות אולטרסאונד מצא שכיחות של ציסטות כבד פשוטות של 11.3% (12.5% נשים ו-9.7% גברים). לא היו חולים מתחת לגיל 40.²

ציסטות פשוטות³

פתופיזיולוגיה

נחשב כי אלו מולדים. מצופים באפיתל מסוג מרה אך נוזל הציסטה אינו מכיל מרה. מכיוון שהנוזל מופרש באופן רציף, הם מצטברים מחדש לאחר שאיבה.

תסמינים של ציסטות בכבד (מצגת)

בדרך כלל הם אסימפטומטיים; הם יכולים לגרום לכאב ברביע הימני העליון ולתסמיני נפיחות אם הם גדולים. אם הם גדולים מאוד, הם עשויים להיות מוחשים בבטן. קרע, פיתול וצהבת הנגרמת על ידי חסימת צינור המרה הם נדירים.

אבחון ציסטות בכבד (בדיקות)

ציסטות בכבד מתגלות בדרך כלל במקרה במהלך בדיקת אולטרסאונד, CT או MRI שנעשית מסיבה אחרת. תפקודי הכבד עשויים להיות מעט חריגים.⁴

אולטרסאונד מתאים לאבחון והערכת ציסטות כבד פשוטות ומחלת כבד פוליציסטית. ציסטות כבד עם מאפיינים מורכבים (לדוגמה, דופן ציסטה או תוכן לא טיפוסיים) דורשות הדמיה נוספת, בדרך כלל MRI עם חומר ניגוד.⁵

המבחן האבחנתי 'הסטנדרט הזהב' לציסטה כבדית נגועה הוא שאיבת תוכן הציסטה, כאשר השאיבה מראה עדות לזיהום (שאריות נויטרופילים ו/או מיקרואורגניזמים). בפועל, ציסטות נגועות מאובחנות בדרך כלל על בסיס ממצאים קליניים, מעבדתיים ודימותיים תומכים אחרים, כגון חום (ללא סיבה אחרת שניתן לייחס לה), רגישות ברביע הימני העליון, גז נוכח בציסטה ב-CT או MRI, עלייה ב-FDG-אקטיביות של דופן הציסטה ב-PET-CT, ספירת תאי דם לבנים מוגברת, סמני דלקת מוגברים, או תרביות דם חיוביות.⁵

טיפול בציסטות בכבד

ציסטות פשוטות בכבד אינן דורשות טיפול או חקירה נוספת אם המטופל אינו סימפטומטי, שזה בדרך כלל המצב.⁵

ציסטות כבד סימפטומטיות יכולות להיות מטופלות באמצעות שאיבה דרך העור וסקלרותרפיה, או באמצעות דה-רופינג ופתיחה בלפרוסקופיה או בניתוח פתוח.⁵ ניתוח עשוי להיות יעיל יותר אך הוא קשור לשיעור גבוה יותר של תחלואה ותמותה.⁴

תחזית

ציסטות כבד פשוטות בדרך כלל נשארות יציבות בגודלן לאורך זמן, אם כי חלקן גדלות וחלקן נסוגות באופן ספונטני - הסיבות להתנהגויות השונות הללו אינן מובנות.

סיבוכים של ציסטות כבד פשוטות כוללים דימום ציסטי וזיהום ציסטי. השכיחות המדויקת של אלה אינה ידועה. זיהום חיידקי משני של ציסטת כבד פשוטה הוא נדיר.⁵

מחלת כבד פוליציסטית⁶

פתופיזיולוגיה

PLD במבוגרים הוא מולד ובדרך כלל קשור למחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD) עם מוטציות ב-PRKCSH ו-SEC63 או בגנים PKD1 ו-PKD2. כמות ניכרת של מחקר נעשתה על הפגמים הגנטיים המעורבים.

PLD מבודד (מחלת כבד פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית, או ADPLD) יש שכיחות באוכלוסייה הכללית של 1 עד 10 מקרים לכל 1,000,000 אנשים.⁶ בשל דפוס הירושה האוטוזומלי של PLD מבודד, גברים ונשים אמורים להיות בסיכון שווה. עם זאת, היחס בין נשים לגברים הוא 6:1 בשל רמות אסטרוגן גבוהות יותר בנשים, שהוכח כי הן מעוררות ייצור ציסטות, מה שגורם לנשים להיות סימפטומטיות יותר ולחוות PLD בצורה נרחבת יותר מאשר גברים.

תסמינים של PLD (מצגת)

ציסטות בכליות מופיעות בדרך כלל לפני ציסטות בכבד ומחלת כליות כרונית היא נפוצה. עם זאת, PLD לעיתים נדירות מובילה לפיברוזיס כבדי וכשל כבד. הגדלת כבד וכאבי בטן עשויים להופיע. ציסטות בדרך כלל נראות לראשונה במהלך גיל ההתבגרות. קרע, דימום וזיהום הם נדירים.

אבחון PLD (בדיקות)

PLD מוגדר על ידי נוכחות של יותר מ-10 ציסטות פרנכימליות בכבד שאינן מחוברות למערכת צינורות המרה. ניתן להדגים אותן באמצעות אולטרסאונד, CT או MRI.⁵

אולטרסאונד הוא הבדיקה הראשונית המתאימה ביותר לאבחון PLD. בדרך כלל אין צורך בהדמיה נוספת אלא אם יש תסמינים או סיבוכים, אך CT או MRI יכולים להעריך את התפוצה של הציסטות בתוך הכבד, את נוכחות הלחץ על וריד הכבד או הפורטל, ואת נפח הכבד שלא נפגע.⁵

יש להציע לאנשים עם ADPKD אולטרסאונד כבד כדי לבדוק PLD.⁵

טיפול ב-PLD

יש להפסיק את השימוש באסטרוגנים חיצוניים (לדוגמה, אמצעי מניעה המכילים אסטרוגן) אצל נשים עם PLD, מאחר שאסטרוגן נחשב כגורם להתפתחות והתקדמות PLD.⁵

אחרת, טיפול ב-PLD נדרש רק אם יש תסמינים. כמו בציסטות פשוטות, האפשרויות כוללות שאיבה-סקלרותרפיה והסרת גג. השתלת כבד נדרשת לעיתים במקרים חמורים מאוד.⁵

אנלוגים של סומטוסטטין (לדוגמה, לנריאוטיד, אוקטראוטיד, פסיריאוטיד) יכולים לגרום להפחתה בנפח הכבד. בדרך כלל זה חוזר לאחר הפסקת טיפול קצר טווח, אך ניתן לטפל מחדש. הנחיות הפרקטיקה הקלינית של EASL מציעות שטיפול באנלוגים של סומטוסטטין הוא הכי מועיל לנשים מתחת לגיל 48 עם PLD מתקדם במהירות.⁵

תחזית

PLD היא מחלה מתקדמת, אך יחסית מעט אנשים מפתחים תסמינים. כ-20% מהאנשים עם ADPKD בסופו של דבר מפתחים PLD סימפטומטי.⁵

PLD אינו גורם לפגיעה בתפקוד הכבד; במקום זאת, התסמינים והסיבוכים של PLD נובעים בדרך כלל מהשפעת המסה של נפח כבד גדול. זה עשוי לגרום לבעיות כמו נפיחות בטנית, תחושת שובע מוקדמת, כאבי בטן וירידה לא מכוונת במשקל עקב תת תזונה.⁵

סיבוכים נדירים כוללים דימום ציסטה, זיהום ציסטה וקרע ציסטה.⁶

ציסטות ניאופלסטיות

פעם חשבו כי נגעים ציסטיים בכבד הם יחסית נדירים;⁷ עם זאת, הם מאובחנים בתדירות גבוהה יותר עם ההתקדמות המתמשכת והשיפור בגישה של מטופלים להדמיה חתך רוחב. ניאופלזמה ציסטית רירית היא תת-קבוצה ייחודית בתוך ההבדל של ציסטות כבד וכוללת את תת-הקבוצה של ניאופלזמה ציסטית רירית, המכונה גם ציסטאדנומות ביליאריות (BCA) וציסטאדנוקרצינומות (BCAC). BCA ו-BCAC יחד מהווים פחות מ-5% מכלל מחלות הכבד הציסטיות. ציסטאדנומה היא הנגע הקדם-ממאיר.

תסמינים של ציסטות ניאופלסטיות (הצגה)

בדרך כלל ללא תסמינים או תסמינים מעורפלים כמו נפיחות, בחילה ותחושת מלאות יכולים להתרחש. כאבי בטן וחסימת דרכי המרה יכולים להתרחש כשהם גדלים.

אבחון ציסטות ניאופלסטיות (בדיקות)

ציסטות ניאופלסטיות נראות לעיתים קרובות בתחילה באולטרסאונד. הדמיה נוספת - CT או MRI - מועילה לאחר מכן לאפיון נוסף של הציסטה. MRI עדיף על CT בזיהוי תכונות של ניאופלזמות ציסטיות מוקיניות.⁸

ניתוח נוזל ציסטה שימש כבדיקה אבחנתית. עם זאת, הנחיות EASL לשנת 2022 מציינות כי מדידת CEA או CA 19-9 בדם או בנוזל ציסטה אינה מתאימה להבחנה בין ציסטות ניאופלסטיות ללא ניאופלסטיות. עם זאת, רמות גליקופרוטאין 72 הקשור לגידול (TAG-72) בנוזל ציסטה עשויות לעזור להבחין בין ציסטות כבד פשוטות לניאופלזמות ציסטיות מוקיניות.⁵

טיפול בציסטות ניאופלסטיות

זה נעשה על ידי כריתה. למרות כריתה מלאה, ציסטאדנוקרצינומות יכולות לחזור.⁹

ציסטות הידטידיות (אכינוקוקליות)

פתופיזיולוגיה

אלה נגרמים על ידי הדבקה בטפיל Echinococcus granulosus - תולעת סרט. טורפים כמו כלבים וזאבים משמשים כמארחים סופיים. הם מפרישים ביצים בצואתם שיכולות להיבלע על ידי כבשים, בקר ובני אדם. זחלי הביצים פולשים אז למערכת העיכול ולכלי הדם המזנטריים של המארחים הביניים ויכולים לעבור לכבד.

בכבד, הזחלים גדלים והציסטה ההידטידית מתפתחת, ומייצרת ציסטות בת. טורפים אחרים שאוכלים את הכבד של המארחים הביניים יכולים אז להידבק ותולעים בוגרות יכולות להתפתח במערכת העיכול שלהם. הטפיל נמצא ברחבי העולם. זיהום בבני אדם מתרחש לרוב אצל אלו שמגדלים כבשים או בקר או שיש להם מגע עם כלבים.¹⁰

הגירה מוגברת של אוכלוסיות מאזורים אנדמיים שבהם שיעורי ההימצאות הם עד 5-10% והמהלך הקליני השקט מקשים על אבחנות מדויקות ובזמן.¹¹ לאחר ההדבקה, היווצרות ציסטות מתרחשת בעיקר בכבד (70%).

תסמינים של ציסטות הידטידיות (הצגה)

יכול להיות ללא תסמינים במשך שנים רבות או להופיע עם כאב ומסה גדולה ברביע הימני העליון.¹⁰ ציסטות גדולות יכולות להיקרע לתוך עץ המרה (ולגרום לצהבת או כולנגיטיס), דרך הסרעפת לתוך החזה, או לתוך חלל הצפק (ולגרום לשוק אנפילקטי). זיהום משני ומורסות בכבד יכולים להיגרם מקרע של ציסטה הידטידית. ציסטות הידטידיות יכולות גם להיווצר בריאות ובאיברים אחרים.¹²

אבחון ציסטות הידטידיות (בדיקות)

יתכן נוכחות של אאוזינופיליה. רמות נוגדנים לאכינוקוקוס חיוביות בכ-80% מהמטופלים. תוצאות חיוביות שגויות ותוצאות שליליות שגויות יכולות להתרחש.¹³ נדרשת הדמיה באמצעות אולטרסאונד, CT או MRI. מראה קלאסי עשוי להיראות בסריקות CT או MRI (ציסטות בת בתוך חלל ראשי עם דופן עבה).¹⁴

טיפול בציסטות הידטידיות¹⁵

זה נחוץ כדי למנוע סיבוכים עקב גדילה וקריעה של ציסטות. זה משתמש בכימותרפיה עם אלבנדזול או מבנדזול, פרוצדורות דרך העור וניתוח קונבנציונלי. לפרטים על הטיפול, ראו את המסמך הנפרד מחלת הידטיד מאמר, הכולל ניהול מחלת הידטיד.

מורסות בכבד¹⁶

מורסות בכבד נגרמות על ידי אורגניזמים חיידקיים, טפיליים או פטרייתיים.¹⁷ במדינות מפותחות, מורסות פיוגניות הן הנפוצות ביותר, אך ברחבי העולם, אמבות הן הגורם הנפוץ ביותר.¹⁸

הם יכולים להיות יחידים או מרובים. מחקר אחד מצא כי האונה הימנית הושפעה ב-74% מהמקרים, השמאלית ב-16% ושתיהן ב-10%.¹⁹

כמה נפוצים הם מורסות בכבד? (אפידמיולוגיה)

מחקר אמריקאי גדול העריך את השכיחות כ-3.6 לכל 100,000 תושבים. עם זאת, השכיחות משתנה גיאוגרפית ומחקר של מטופלים מטייוואן דיווח על שכיחות של 17.6 לכל 100,000 תושבים. מחקר בבריטניה של בית חולים בבירמינגהם המשרת אוכלוסייה רב-אתנית של 500,000 זיהה 86 מטופלים.¹⁹

גורמים למורסה בכבד (אטיולוגיה)

גורמים למורסה בכבד:²⁰

• רובם משניים לזיהום שמקורו בבטן (כולנגיטיס משני לאבנים או היצרות או ממאירות הוא הנפוץ ביותר; דיברטיקוליטיס, אפנדיציטיס, מחלת קרוהן, כיב פפטי מנוקב).

• זה עשוי להיות יאטרוגני משני לביופסיית כבד או סטנט מרה חסום.

• אנדוקרדיטיס חיידקי וזיהום דנטלי הם גורמים נוספים.

• מחקר צרפתי לא הצליח למצוא סיבה ב-18.4% מהמקרים.²¹

• זה נפוץ יותר אצל אנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת.

• המחקר הצרפתי מצא כי ל-17.5% מהמבוגרים עם מורסות בכבד הייתה סוכרת.²¹

• שחמת הכבד היא גורם סיכון חזק.²²

• אבצס בכבד הוא סיבוך של קטטריזציה של וריד הטבור בתינוקות. אצל ילדים ומתבגרים יש בדרך כלל פגיעה במערכת החיסון או טראומה.

• זה נוטה להיות פולימיקרוביאלי עם Escherichia coli, Enterobacteriaceae, אנאירובים וחברים אחרים של פלורת מערכת העיכול הנפוצים ביותר. במהלך 2 העשורים האחרונים Klebsiella pneumoniae הפך להיות הפתוגן העיקרי האחראי ל-50% עד 88% מהמקרים של PLA באוכלוסייה האסיאתית, ודווח על כך בתדירות גוברת בדרום אפריקה, אירופה וארצות הברית.²⁰ פטרייתי (קנדידה סוגים שונים (הנפוצים ביותר) או אורגניזמים אופורטוניסטיים סביר יותר שיתרחשו אם המטופל מדוכא חיסונית.²³

גורמים למורסה כבדית אמבית:²⁴

• 12% מאוכלוסיית העולם נגועה כרונית ב Entamoeba histolytica.²⁵ ההדבקה מתרחשת לרוב באזורים טרופיים וסובטרופיים, והיא סבירה יותר אם יש תנאי תברואה ירודים וצפיפות יתר.

• ההדבקה מתבצעת דרך מסלול צואתי-פומי. האמבות פולשות לרירית המעי ויכולות לקבל גישה למערכת הוורידית הפורטלית.

• E. histolytica גורם לקוליטיס אמבי ודיזנטריה, אך מורסה בכבד היא הביטוי החוץ-מעי הנפוץ ביותר של הזיהום.²⁵

• מורסה בכבד יכולה להופיע ללא היסטוריה קודמת של קוליטיס. היא יכולה להופיע גם חודשים עד שנים לאחר נסיעה לאזור אנדמי.

• זה משפיע על האונה הימנית ב-80%.²⁶

תסמינים של מורסה בכבד (הצגה)

• מורסות מרובות נוטות להופיע בצורה חריפה יותר, בעוד שמורסות בודדות מופיעות בצורה איטית יותר.

• כאב ברביע הימני העליון, רגישות, הגדלת כבד, ייתכן גוש מוחשי.

• קדחת מתנדנדת.

• הזעות לילה.

• בחילה והקאה.

• אנורקסיה וירידה במשקל.

• שיעול וקוצר נשימה עקב גירוי סרעפתי.

• כאב מוקרן לכתף הימנית.

• צהבת (מחקרים דיווחו על שכיחות בטווח של 6-29% מהמקרים, תוך ציון אטיולוגיות כמו לחץ כבדי ממורסה, כולסטזיס או מחלת פרנכימה).²⁷

• מורסות כבד פיאוגניות יכולות להופיע כחום ממקור לא ידוע (PUO) אצל אנשים מסוימים שאולי לא יחוו כאב ברביע הימני העליון; כאב הוא תכונה בולטת במורסות כבד אמביות.

• בדוק היסטוריה לנסיעה ל E. histolytica אזור אנדמי.

אבחנה מבדלת

• גורמים ל PUO.

• ממאירות גרורתית המשפיעה על הכבד.

• קרצינומה הפטוצלולרית.

• מחלות דרכי המרה כולל דלקת כיס המרה.

• חיידקי דלקת ריאות.

• דלקת קיבה.

אבחון מורסות בכבד (בדיקות)

• ספירת תאי דם לבנים מוגברת.

• שיעור שקיעת תאי דם אדומים (ESR) מוגבר.

• אנמיה קלה נורמוכרומית נורמוציטית.

• תפקודי כבד חריגים (עלייה בפוספטזה אלקלית, אלבומין נמוך, עלייה בטרנסאמינזות בסרום, עלייה בבילירובין).

• תרבית דם חיובית ב-50% מהמקרים.²⁸

• צואה יכולה להכיל ציסטות או טרופוזואיטים של E. histolytica.

• יש לבצע סרולוגיה אם E. histolytica חשוד.

• הרמת סרעפת ימנית בצילום חזה. ייתכן שמדובר בתמט או בתפליט פלאורלי.

• אולטרסונוגרפיה יכולה להראות מורסה וגם לאפשר שאיבה וניקוז מונחים דרך העור. יש לשלוח את הנוזל שנשאב לתרבית ורגישות. זה גם מאפשר בדיקת עץ המרה.

• סריקת CT יכולה להראות את המורסה, לאפשר שאיבה וניקוז מונחים ולהראות מורסות תוך-בטניות אחרות או סיבה אפשרית כמו מחלת סעיפים, דלקת התוספתן וכו'. היא טובה לגילוי מורסות קטנות.

• אנדוסקופיה רטרוגרדית כולנגיופנקריאטוגרפיה (ERCP) יכולה להראות את המיקום והסיבה לחסימה בדרכי המרה ולאפשר הכנסת סטנט וניקוז.

• חקירה צריכה תמיד לשאוף לקבוע את הסיבה הבסיסית.

טיפול במורסות בכבד

אנטיביוטיקה

• מורסה כבדית מוגלתית: המחקר הבריטי דיווח על השימוש בצפלוספורין מהדור השלישי יחד עם סוכן אנטי-אנאירובי כמו מטרונידזול כטיפול קו ראשון הנפוץ ביותר. פניצילין יחד עם מטרונידזול שימשו כקו שני. עמידות לאנטיביוטיקה היא בעיה הולכת וגוברת. גורמים שיכולים להגדיל את הסיכון כוללים סטנטים בדרכי המרה, כולנגיטיס חוזרת וקורסים מרובים של אנטיביוטיקה. ייתכן שיהיה צורך בטיפול עד 12 שבועות ויש להנחות אותו על פי התמונה הקלינית, תוצאות התרביות, ייעוץ מיקרוביולוגי מקומי ומעקב רדיולוגי.¹⁹

• מורסה כבדית אמבית: מטרונידזול הוא הטיפול המועדף. >90% מהחולים עם אבצס כבד אמבי מתאוששים עם טיפול זה בלבד. רוב החולים מראים תגובה לטיפול תוך 4 ימים ²⁹ . יש לרשום גם סוכן לומינלי כמו דילוקסניד פורואט למשך 10 ימים כדי לחסל אמבות מעיים לאחר שהאבסס טופל בהצלחה.³⁰

• סוכנים אנטי-פטרייתיים כמו אמפוטריצין משמשים אם יש חשד למורסה פטרייתית.

ניקוז:³¹

• רוב החולים עם מורסה כבדית פיוגנית ואלו עם מורסות אמביות גדולות מאוד, עשויים לא להחלים עם אנטיביוטיקה בלבד וזקוקים לניקוז בהנחיית אולטרסונוגרפיה או CT.

• ניתן לבצע שאיבה דרך העור עבור מורסות קטנות, אם כי ניקוז באמצעות קטטר הפך לסטנדרט הטיפול. מורסות גדולות יותר עשויות גם הן לדרוש ניקוז באמצעות קטטר, אשר מונחה גם על ידי CT או אולטרסאונד. יש לבצע ניקוז גם אם יש סכנת קרע.

• ניתוח פתוח עשוי להיות הכרחי אם המורסה נקרעה ויש סימנים לפריטוניטיס, אם המורסה גדולה מ-5 ס"מ או מרובת חללים, או אם יש פתולוגיה בטנית ידועה כמו אפנדיציטיס.

צעדים תומכים

• נוזלים.

• תזונה.

• הקלה בכאב.

סיבוכים של מורסות בכבד

• אלח דם חמור.

• קרע של המורסה למבנים סמוכים (חללים פלאורליים, פריטונאליים ופריקרדיאליים).

• זיהום משני של מורסות כבד אמביות.

תחזית

• מורסה כבדית מוגלתית: התקדמות ברדיולוגיה אבחנתית והתערבותית במהלך שלושה עשורים הפחיתה את שיעור התמותה מ-9-80% ל-5-30%.³² הגורמים המשפיעים על הפרוגנוזה כוללים נוכחות של הלם, פגיעה כלייתית חריפה וכשל נשימתי חריף.³³

• מורסה כבדית אמבית: מאז הכנסת האבחון המהיר והטיפול הרפואי היעיל, שיעורי התמותה ירדו לפחות מ-1%.²⁹