בקעי בטן

בקעי דופן הבטן מכילים תמיד חלק משק הצפק, ועשויים להכיל גם איברים פנימיים, בדרך כלל את המעי הדק ואת האומנטום.

מספר רב של בקעים בדופן הבטן מחייבים ניתוח חירום. עם זאת, הליכים אלה עלולים להיות כרוכים בפרוגנוזה גרועה ובשיעור משמעותי של סיבוכים לאחר הניתוח. זיהום בפצע הוא הסיבוך השכיח ביותר, והוא מהווה נטל כבד במיוחד בנוכחות רשת.¹

סיווג בקעים בטניים¹

• When a hernia can no longer be reduced, it is בלתי ניתן להחזרה או incarcerated.

• This can occur at any time, as can חניקה when visceral contents of hernia become twisted or entrapped by the narrow opening. This compromises the blood supply, causing swelling and eventually infarction.

• חניקה מובילה לחסימת מעיים.

ניתן לסווג בקעים בבטן לבקעים במפשעה (פמורליים או מפשעתיים) ולבקעים בדופן הבטן הקדמית (טבוריים, אפיגסטריים, ספיגליים, מותניים ובקעים בצלקת ניתוחית).

פמורליים ו מפשעתיים hernias are covered in detail in separate articles.

בקע אפיגסטרי²

תסמינים והופעה קלינית

• הפגם נראה בקו האמצע בקירוב, מעל הטבור, בקו הלבן.

• השכיחות מוערכת ב־0.5–10%, ומהווה 1.6–3.6% מכלל הבקעים הבטניים.

• נפוץ ביותר בקרב גברים בגילאי 20 עד 50.

• ייתכנו מספר בקעים בבטן.

• בדרך כלל אין להם תסמינים, אך הם עלולים להתבטא בכאב ברום הבטן, שעוצמתו נעה מקלה ועד חמורה וחודרת. הכאב עשוי להיות מלווה בנפיחות, בבחילות ובהקאות, לעיתים קרובות לאחר ארוחות.

• בקע קטן עשוי להיות רגיש למגע.

• ניתן לגרום לבקע לבלוט על ידי בקשה מהמטופל להתאמץ.

טיפול וניהול

• מטופלים עם השמנת יתר עשויים להזדקק לבדיקת אולטרסאונד או CT כדי לאשר את האבחנה.

• יש להבדיל ביניהם מהיפרדות שרירי הבטן הישרים, שהיא התרחבות של הקו הלבן ללא פגם ברקמת החיתולית.

• תיקון ניתוחי הוא חיוני, שכן קיים סיכון גבוה שהן ייכלאו או יעברו חניקה.

• קיים סיכון של 10–20% להישנות לאחר תיקון מסורתי באמצעות תפירה ראשונית; עם זאת, הסיכון פוחת כאשר משתמשים ברשת פוליפרופילן.^{3 4}

בקעי צלקת ניתוחית

תסמינים והופעה קלינית

• בקע בצלקת הניתוחית הוא סיכון הכרוך בכל ניתוח בטן, וההערכה היא שהוא מופיע ב־12.8% מהניתוחים בבטן.⁵

• הם מופיעים בשכיחות גבוהה יותר לאחר ניתוח פתוח, אך מתרחשים גם לאחר ניתוח לפרוסקופי.⁶

• הם נגרמים בעיקר מכישלון של הפצע להחלים, אך ככל הנראה נובעים משילוב של גורמים הקשורים למטופל וגורמים טכניים.

• הקפדה על טכניקת הסגירה ועל חומר התפר עשויה להפחית את השכיחות. לדוגמה, תפרים מונופילמנטריים עשויים להפחית את הסיכון לבקע בצלקת הניתוחית. עם זאת, סקירת Cochrane של שיטות לסגירת פצעים מצאה שנדרשים מחקרים נוספים.⁷

טיפול וניהול

• הם מחייבים תיקון דחוף באמצעות רשת חיזוק, המשמשת בבקעים גדולים בדופן הבטן. הדבר נדרש במיוחד כאשר המטופל סובל מהשמנת יתר.⁸

• ישנן ראיות טובות לכך שתיקון פתוח באמצעות רשת עדיף על תיקון באמצעות תפרים מבחינת שיעורי ההישנות, אך נחות ממנו בכל הנוגע לזיהום בפצע.

• הישנות מתרחשת בעד 50% מהמקרים של בקעים גדולים, והיא שכיחה יותר בקרב מטופלים הסובלים מעודף משקל משמעותי.

בקע טבורי³

תסמינים והופעה קלינית

• בקעי טבור מהווים 10–30% מכלל הבקעים.

• ניתן לסווג אותם באופן כללי לקבוצות הבאות:
  

  • בקע מולד (המכונה גם אומפאלוצלה) — ניתן לחלקו עוד לבקע עוברי (המופיע לאחר שמונה שבועות ברחם) ולבקע עוברי מוקדם (המופיע לפני שמונה שבועות ברחם ועשוי להיות קשור לבקיעה של איברים נוספים מחלל הבטן).

  • בקע תינוקות – קשור לפגות; בדרך כלל חולף מעצמו.

  • בקע טבורי במבוגרים — 90% מהמקרים נרכשים, למשל אצל נשים הם קשורים להריונות מרובים וללידות קשות; עם זאת, הם מופיעים גם במקרים של התנפחות הבטן, למשל עקב מיימת והשמנת יתר. הם גורמים לשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים.

• הבקע גדל בהדרגה ועשוי להיות רב־מדורי.

• השק מכיל בדרך כלל אומנטום ± מעי.

• ייתכן שיופיע כאב בעת שיעול או מאמץ, או כאב עמום או תחושת משיכה אם הבקע גדול.

טיפול וניהול

• אם הקוטר קטן מ־1 ס״מ, הפתח כמעט תמיד נסגר ללא טיפול עד גיל 5 שנים.

• אם >1.5 ס"מ או אצל ילד מעל גיל 4 שנים, בדרך כלל נדרש תיקון.

• הבקע מתוקן בניתוח תוך שימור הטבור, לאחר הסרת גורמים מחוללים כגון מיימת.

בקע נדיר במבוגרים

• בקע שפיגליאני: מדובר בבקע דרך שריר הקו הסמילונרי. בתחילה הוא גורם לכאב ממוקד, שמחמיר במאמץ ובשיעול, אך עם הזמן הכאב עשוי להיות פחות ממוקד ולהפוך לכאב עמום. לעיתים קרובות ניתן לראות בליטה בבטן התחתונה כשהמטופל עומד ומתאמץ. ניתן להחזיר את הבליטה בלחיצה, תוך השמעת קול ״גרגור״, ולאחר מכן ניתן לעיתים קרובות למשש את פתח הבקע. עם זאת, ייתכן שלא ניתן יהיה למשש את הפגם, או שהבליטה תופיע במרחק ממקום הבקע. יש לתקן את הבקע בהקדם.⁹

• ליטרה: the hernia sac contains a דיברטיקולום של מייקל. 50% הם בקע מפשעתי, 20% בקע פמורלי ו־20% בקע טבורי. 10% הנותרים מופיעים במיקומים שונים, למשל בקע בצלקת ניתוחית קדמית.¹⁰

• מותני או גבי: בקעים אלה מופיעים כמעט תמיד במשולשים המותניים העליון והתחתון. הם מתבטאים בגוש בצד הגוף ובתחושת כובד ומשיכה.

• תעלת האובטורטור: אלה מופיעים בעיקר אצל נשים מבוגרות, ושיעור התמותה מהם מגיע עד 40%. הם מתבטאים בתסמינים של חסימת מעי דק. בדרך כלל ניתן למשש אותם רק בבדיקה אגנית או בבדיקה רקטלית.

• פרינאליים: אלה מופיעים בדרך כלל לאחר ניתוח באזור הפרינאום ומתבטאים בנפיחות ללא תסמינים.

• סיאטיים: אלה נדירים מאוד, וכוללים בקע דרך הנקב הסיאטי הגדול, עם כליאה או חניקה של המעי.

• בקע ספורטאים: מצב מתיש המתבטא בכאב כרוני במפשעה. נוצר קרע בשריר האלכסוני החיצוני, שעלול לגרום לבקע סמוי.¹¹

• טראומטי: אלה מופיעים לאחר חבלה קהה ומתבטאים בכאב, בחבורות ובבליטה.