Epiphora

שכבת הדמעות היא מרכיב מורכב וחשוב, המספק בין היתר סיכוך לקרנית, הזנה והגנה חיסונית. הממשק בין האוויר לדמעות הוא גם האתר החשוב ביותר לשבירת קרני האור.

הדמעות מתנקזות מדיאלית דרך נקבי הדמעות העליון והתחתון, אל התעלות הדמעות המתאימות להם ומשם אל תעלת הדמעות המשותפת. משם הן נכנסות לשק הדמעות (הסמוך לגשר האף), ממשיכות מטה אל צינור האף־דמעות ויוצאות ממש מתחת לקונכה האפית התחתונה.

מהי אפיפורה?

אפיפורה מוגדרת כדמעת יתר. תהליך הדמעת כולל כמה שלבים, כגון ייצור הדמעות בבלוטת הדמעות, פיזורן באמצעות מצמוץ, התאדותן מפני שטח העין וניקוזן דרך צינור הדמעות. הפרעות בכל אחד מהשלבים הללו עלולות לגרום לאפיפורה.¹

ניקוז הדמעות עלול להיפגע עקב חסימות או היצרויות אנטומיות (אפיפורה לא־תפקודית), או עקב תפקוד לקוי של ״משאבת״ הדמעות (אפיפורה תפקודית).²

מטופלים נוטים לחוות זאת בעיקר כמטרד. עם זאת, גם דמעת וגם דמעת יתר עלולות להפריע לראייה, והעור שסביב העיניים עלול להיות כואב מאוד ולהיפצע עקב ניגוב מתמיד של הדמעות הקשור לדמעת יתר. ייתכן גם שקיימות מחלות רקע שיש לטפל בהן.

דמעת יתר עלולה לגרום להפרעות בראייה ולהשפיע על מגוון רחב של פעילויות יומיומיות. טיפול בדמעת יתר עשוי לשפר את איכות החיים הקשורה לראייה.³

מה גורם לדמעת יתר? (אטיולוגיה)¹

ישנם גורמים רבים לחוסר איזון בין ייצור הדמעות לאובדנן, שעלול להוביל לדמעת. ייצור יתר של דמעות גורם ישירות לדמעת, ואילו אובדן דמעות מעודד ייצור דמעות רפלקסיבי וספונטני, שעלול גם הוא להוביל לדמעת.

רוב ההפרעות בכמות הדמעות נגרמות מהיצרות של צינור האף־דמעות, מחסימה ברמה אחרת של מערכת ניקוז הדמעות, ממנח לא תקין של העפעף, מכשל במשאבת הדמעות ומיובש בעיניים המלווה בדמעת רפלקסיבית. עם זאת, ייתכן שילוב של גורמים אלה.

לכן, הגורמים האפשריים לדמעת כוללים:

ייצור יתר של דמעות (אפיפורה תפקודית):

ראו גם את המאמר על מחלות הפוגעות בחלק החיצוני של העין.

• מנח לא תקין של העפעף או הריסים - eg, trichiasis or entropion.

• רפיון העפעף, למשל אקטרופיון.

• Lid margin disease - eg, בלפריטיס.

• חסר בשכבת הדמעות (תגובה רפלקסיבית בלתי הולמת).

• גוף זר בקרנית.

• דלקת לחמית.

• מחלת הקרנית.

• Inflammatory disease - eg, דלקת הענביה, סקלריטיס.

• It may occasionally be a presentation in גלאוקומה מולדת.

היצרות או חסימה בכל נקודה לאורך צינור הדמעות:

• חסימת צינור הדמעות המולדת - the most common cause of epiphora in childhood.

• מסה בשק הדמעות או מוקוצלה.

• דקריוציסטיטיס.

• Lacrimal pump failure - eg, שיתוק פנים.

• חסימה באף – למשל, עקב גוש, דלקת או הצטלקות.

• ניתוח או טראומה בעבר.

תסמיני דמעת יתר (הסתמנות)

ייתכנו תסמינים או סימנים נוספים, בהתאם לגורם הבסיסי. ישנם כמה רמזים שיכולים לסייע בהכוונת האבחנה:

• דליפה מדיאלית מעידה על ניקוז לקוי.

• זליגה צידית שכיחה יותר כאשר העפעף התחתון רפוי.

• דמעת רפלקסיבית עקב מחסור בשכבת הדמעות נוטה להופיע בתנאים יבשים וחמים או כאשר תדירות המצמוץ פוחתת — למשל, בזמן עבודה מול מחשב.

• נזלת שמופיעה במקביל מעידה על ייצור יתר.

• '„דמעות תנין” קשורות לשיתוק פנים ונובעות מדמעת רפלקסיבית ממקור עצבי (למשל, למראה אוכל, בזמן אכילה או לעיסה).

חקירות

הבדיקות ייקבעו בהתאם למצב הקליני, והסיבה עשויה להתברר מההערכה הקלינית. עם זאת, הבדיקות עשויות לכלול:⁴

• בדיקת שירמר:

  • המטופל יושב זקוף. נייר סינון Whatman מקופל בזווית של 90 מעלות. מידות הרצועה הן 35 מ״מ על 5 מ״מ. קצה הרצועה מכופף לאורך של כ־5 מ״מ, ואת הזנב הקצר הזה מניחים בכיס התחתון בין שני השלישים המדיאליים לשליש הלטרלי של העפעף התחתון.

  • המטופל מתבקש למצמץ כרגיל בחדר חשוך למחצה במשך חמש דקות. המרחק שאליו הגיעו הדמעות נקרא מנייר הסינון.

  • במטופלים מתחת לגיל 40, מידת ההרטבה היא יותר מ־15 מ״מ. במטופלים מעל גיל 40, 10 מ״מ נחשבים לתקינים. כל ערך הנמוך מ־5 מ״מ מעיד על ייצור נמוך באופן חריג של הדמעות המימיות.

• בדיקת שכבת הדמעות והקרנית:

  • מניחים טיפה של פלואורסצאין בריכוז 2% בזווית העין החיצונית, ומבקשים מהמטופל למצמץ.

  • כשהעפעפיים פתוחים, אמורה להימצא שכבת דמעות בעובי 1 מ״מ לאורך שולי העפעף העליון והתחתון.

  • שכבת דמעות לקויה עשויה להעיד על תסמונת העין היבשה (קרטיטיס סיקה).

  • ניתן לבדוק גם את הקרנית.

• זמן שבירת שכבת הדמעות:

  • המטופל מתבקש למצמץ לאחר החדרת הפלואורסצאין לעין.

  • בדרך כלל, שכבת הדמעות מתפרקת לאחר 15 שניות. זמן קצר יותר עשוי להעיד על מחסור ברכיב הרירי של שכבת הדמעות או על עודף ברכיב המימי.

• 
  Fluorescein disappearance test:
  

• • לאחר שמטפטפים טיפה של פלואורסצאין בריכוז 2% בכיס הלחמית, בודקים כעבור חמש דקות את הפלואורסצאין שנותר בשקע הלחמית באמצעות אור כחול קובלט.

  • ניתן לדרג את כמות הפלואורסצאין שנותרה בסולם שבין 0 ל־4, כאשר 0 מציין שלא נותר צבע כלל ו־4 מציין שכל הצבע נותר. משווים אותה גם לעין השנייה.

  • הישארות הפלואורסצאין מעידה על עיכוב בזרימת הדמעות. אם התוצאה תקינה, סביר להניח שאין הפרעה בניקוז הדמעות.

• שטיפה:

• • לאחר הזלפת טיפה של חומר הרדמה מקומי, מזרימים תמיסת מלח דרך התעלות הדמעות באמצעות נקבי הדמעות.

  • רפלוקס דרך התעלה הדמעותית העליונה מעיד על חסימה בתעלה הדמעותית המשותפת.

  • אם המטופל מרגיש שהנוזל מטפטף בחלק האחורי של הגרון, סימן שיש לפחות מידה מסוימת של מעבר פתוח.

• אנדוסקופיה של האף.

• דקריוציסטוגרפיה (DCG):

• • איזוטופ רדיואקטיבי מוזרק לצינור הדמעות, ומעברו מתועד באמצעות סדרת תמונות עוקבות.

  • בדיקה זו יכולה להיות שימושית הן להערכת מידת הפתיחות והן לקביעת רמת החסימה, אם קיימת.

• ייתכן שיבוצעו בדיקות CT ו-MRI ואנדוסקופיה של האף והלוע, למשל במקרה של מחלות או גידולים באף ובסינוסים.

טיפול וניהול של דמעת

זה תלוי בסיבה הבסיסית.

ניקוז לקוי עקב מנח לא תקין של העפעף או היצרות בנקודות שונות לאורך צינור הדמעות מצריך בדרך כלל ניתוח.

• ייתכן שדי בבדיקה פשוטה באמצעות גשוש, והיא יעילה במיוחד בחסימה מולדת של צינור הדמעות שאינה חולפת. מחקר אחד הצביע על כך ששיעור ההצלחה יורד עם בדיקות חוזרות באמצעות גשוש, וכי במקרה שהחסימה חוזרת לאחר הטיפול יש להשתמש בטכניקות אחרות (למשל, החדרת צנתר בלון).⁵

• דקריוציסטורינוסטומיה (DCR) היא אחת הניתוחים הנפוצים בתחום האוקולופלסטיקה, המבוצעים לטיפול בדמעת עקב חסימה של צינור הדמעות. זהו הליך מעקף היוצר השקה בין שק הדמעות לרירית האף דרך פתח בעצם.⁶ It may be performed through an external skin incision or intranasally with or without endoscopic visualisation.⁷

• ניתוח DCR אנדוסקופי בעזרת מכשור ממונע הוא הליך בטוח ומציע תוצאות מצוינות לטווח ארוך, הן בניתוחי DCR ראשוניים והן בניתוחים חוזרים.⁸ One study has demonstrated final anatomical success of 97.7% and functional success in 95.5% of the cases with this technique.⁹

• דמעת תפקודית לאחר DCR מופיעה ב־5–10% מהמקרים.¹⁰ This is often managed with intubation (transient or permanent) or eyelid tightening.

• לא הוכח יתרון בהחדרת צינורית סיליקון במהלך DCR ראשוני.¹¹