גושים ובליטות בצוואר

גושים בצוואר הם נפוצים והסיבה לכך היא בדרך כלל שפירה. ברפואה כללית, בלוטות לימפה דלקתיות הן הסיבה הנפוצה ביותר.¹ עם זאת, הגוש עשוי להיות הצגה של מחלה חמורה יותר (למשל, ממאירות או זיהום כרוני) ולכן הערכה ואבחון יסודיים הם חיוניים.

אם יש ספק לגבי הסיבה, יש לבדוק את המטופל ו/או להפנותו להערכה של מומחה. סיבות דלקתיות, מולדות וטראומטיות נפוצות יותר בקרב מטופלים צעירים, אך יש לזכור גם את האפשרות של סרטן. מטופלים מעל גיל 40 נוטים יותר לסיבה נאופלסטית.

הערכה¹²

ההערכה הקלינית תונחה במידה מסוימת על ידי המיקום והטבע של הגוש(ים) והאבחנה הסבירה. נקודות בהיסטוריה ובבדיקה שיש לקחת בחשבון מפורטות להלן.

היסטוריה

• כמה זמן הגוש קיים?

• האם זה כואב?

• האם זה השתנה? אם כן, באיזה פרק זמן?

• האם יש תסמינים של זיהום לאחרונה במבנים סמוכים (שיעול, הצטננות, כאב גרון, כאב אוזניים, כאב שיניים, בעיות עור, כינים, עקיצות)?

• האם הייתה חום?

• האם אכילה משפיעה על הגוש?

• האם יש כאב בעת בליעה?

• האם יש השפעה על הקול?

• האם האדם מעשן?

• האם יש היסטוריה של נסיעות?

• האם יש היסטוריה קודמת של סרטן?

• האם יש תסמינים מדאיגים של מחלה מערכתית? לדוגמה:

  • הזעות לילה.

  • ירידה במשקל.

  • חבורות או דימומים בלתי מוסברים.

  • עייפות מתמשכת.

  • קוצר נשימה.

בדיקה

להקים:

• מיקום הגוש. בדוק את:

  • המשולש הקדמי (מוגבל על ידי קו האמצע, גוף הלסת התחתונה והגבול הקדמי של שריר הסטרנוקליידומסטואיד).

  • המשולש האחורי (מוגבל על ידי הגבול האחורי של השריר הסטרנוקליידומסטואידי, עצם הבריח והשריר הטרפזי).

  • קו אמצע.

• בין אם זה רך, חם, אדום, מודלק.

• עקביות.

• גודל.

• ניידות.

• כמה עמוק הגוש: האם הוא תוך-עורי (מרמז על ציסטה חלבית עם נקב מרכזי, או ליפומה), תת-עורי או בתוך רקמה עמוקה יותר.

• האם זה פועם.

• בין אם מדובר בגוש בודד או אם יש יותר מאחד.

• האם זה זז בעת בליעה (בלוטת התריס, ציסטות תירוגלוסליות).

• האם זה זז כאשר האדם מוציא את לשונו (ציסטות תירוגלוסליות).

בדיקות נוספות כדי לסייע בקביעת הסיבה עשויות לכלול:

• בדיקת עור הראש והצוואר לאיתור פריחות, נגעים או זיהומים.

• בדיקת האוזניים, האף והגרון.

• בדיקת הפה - לגילוי ממאירות, בעיות שיניים. אם יש חשד למחלת בלוטת הפרוטיד, יש לזהות את פתח צינור הפרוטיד ולמשש כאשר ראש המטופל מוטה לאחור.

• בדיקת החזה.

• בדיקה לנפיחות בלימפה או הגדלת איברים במקומות אחרים.

• בדיקה לדחיסה של דרכי הנשימה או כלי הדם.

• שימת לב לרמזים כלליים למחלה מערכתית, כגון צהבת, חיוורון, פטכיות, חבורות, שפשופים.

גורמים לגושים בצוואר ¹²³

ישנם גורמים אפשריים רבים להופעת גושים בצוואר.

הסיבה הנפוצה ביותר היא קשרי לימפה תגובתיים:

• גורמים חיידקיים, כגון סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים, סטפילוקוקוס אאורוס, שחפת ו עגבת שניונית.

• גורמים ויראליים, כמו וירוסים נפוצים הגורמים לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות, נגיף אפשטיין-בר (EBV), ציטומגלווירוס, HIV, נגיף הרפס סימפלקס.

• גורמים טפיליים, כגון כינים, זיהומים פטרייתיים, טוקסופלזמוזיס.

• גורמים לא זיהומיים, כגון סרקואידוזיס ומחלת רקמת חיבור.

• בילדים יש לשקול מחלת שריטת חתול, מחלת קוואסקי (יותר מבלוטת לימפה אחת חייבת להיות >1.5 ס"מ ולא ניידת - חפש דלקת לחמית נלווית, חום וקילוף עור).

גורמים נוספים כוללים:

• בלוטות לימפה ממאירות: לוקמיה, לימפומה, גרורות.

• זיהומים של העור: מורסה, נגוע ציסטה חלבית.

• ליפומות וגידולים שפירים אחרים: כגון פיברומות, כונדרומות, נוירומות וגידולים וסקולריים.

• נפיחות בבלוטת התריס: הגדלה מפושטת, גושים ו סרטנים.⁴

• בעיות בבלוטות הרוק: גידולים, צינורות חסומים, זיהום ודלקת.

• נפיחויות מולדות: ציסטה תירוגלוסלית, ציסטה דרמואידית, היגרומה ציסטית, לימפאנגיומה.

• מומים התפתחותיים: ציסטה ברכיאלית, לרינגוצלה, כיס לועי, צלע צווארית.⁵

• מפרצת או גידול בגוף הקרוטיד.

• גידולים ממאירים: סרקומה, כונדרוסרקומה, ממאירות עור.

אבחון גושים בצוואר

העבודה לקראת האבחנה תכלול רמזים מ:

גיל

גושים בצוואר נוטים להיות דלקתיים יותר מאשר ממאירים אצל ילדים ובני נוער. גושים מולדים והתפתחותיים גם הם נפוצים יותר אצל ילדים ובני נוער. היגרומות ציסטיות גדולות מופיעות בלידה ויכולות להיות ענקיות ומעוותות.

בילדים גדולים יותר, נגעים קטנים יכולים להופיע כגוש ללא כאב ממש מתחת לזווית הלסת, רך, משתנה ומאפשר מעבר אור. ציסטות ברנכיאליות נדירות אך בדרך כלל מופיעות בגיל ההתבגרות המאוחר עם נפיחות בודדת ללא כאב בצד הצוואר, אשר משתנה בגודלה ויכולה להיות כואבת ואדומה אצל חלק מהמטופלים.

התחלה

גושים דלקתיים בדרך כלל מופיעים פתאום ונעלמים תוך 2-6 שבועות. הגדלה מתקדמת בזמן קצר נוטה להיות ממאירה. טבע זמני של הנפיחות וקשר לאכילה מצביעים על חסימה בבלוטת הרוק. תסמינים נלווים לעיתים קרובות נותנים רמז לסיבת קשרי לימפה תגובתיים או אפילו קשרים ממאירים.

עקביות וניידות

גוש קשה נוטה להיות ממאיר. גושים מולדים הם בדרך כלל חלקים וניידים. קשרי לימפה תגובתיים הם ניידים. נפיחויות בבלוטת התריס וציסטות תירוגלוסליות נעות בעת בליעה, וציסטה תירוגלוסלית נעה כאשר הלשון נעה החוצה.⁴

מסה משתנה מרמזת על טבע ציסטי. רגישות מרמזת על זיהום. לרינגוצלה מתרחבת עם נשיפה או תמרון ואלסלבה.

מיקום

גושים בקו האמצע נוטים להיות ממקור בלוטת התריס או ציסטות תירוגלוסליות/דרמואידיות. גושים במשולש האחורי הם לרוב קשרי לימפה, אם כי קשרי לימפה הם סיבה נפוצה לנפיחויות בכל אזורי הצוואר. נפיחויות דו-צדדיות (רגישות) החוצות את זווית הלסת התחתונה נוטות להיות זיהום בפרוטיד (חזרת). נפיחויות תת-לסתיות עשויות להיות קשורות לבלוטת התת-לסת.

גוש באזור הפוסה הסופרה-קלאוויקולרית השמאלית (בלוטת וירכוב) עשוי להצביע על ממאירות גרורתית תת-קלאוויקולרית כמו גידולים בריאות או במערכת העיכול העליונה.

תסמינים נלווים

סימנים אדומים המצביעים על ממאירות המטולוגית כוללים הזעות לילה, ירידה במשקל, גרד, חום, חבורות, קוצר נשימה, עייפות, וכו'.

בדיקות וחקירות

החקירות יונחו על ידי הערכה קלינית אך עשויות לכלול:

• ספירת דם מלאה (תוך 48 שעות אם יש לימפדנופתיה כללית כדי לשלול לוקמיה).

• TFTs.

• סרולוגיה ויראלית - לדוגמה, EBV, ציטומגלווירוס, טוקסופלזמוזיס, HIV.

• משטח גרון.

• צילום חזה (בתוך שבועיים עבור נפיחות בלוטת לימפה עליונה או בלוטת צוואר מתמשכת אצל אדם מעל גיל 40).⁶

• בדיקת אולטרסאונד - עבור נפיחויות בבלוטת התריס וכאפשרות הדמיה ראשונית כאשר האבחנה אינה ברורה, עם או בלי כוונה לביופסיה באמצעות מחט דקה בהנחיית אולטרסאונד.

• סריקת רדיונוקליאוטידים (אם יש מסות בבלוטות יותרת התריס או התריס).

• סריקת CT או MRI.

הפניה¹⁶

הפניה היא בדרך כלל למומחה אף, אוזן וגרון (אא"ג), לפחות בתחילה, אך הממצאים עשויים להכתיב הפניה לרופא עור, מנתח פה או רופא חזה. כל גוש חדש בצוואר שנמשך מעבר לשישה שבועות צריך להיות מופנה.⁷ הפניה מיידית יותר עשויה להיות מתאימה במקרים מסוימים.

בצע הפניה דחופה עם המתנה של שבועיים דרך מסלול חשד לסרטן אם:

• האדם ירד במשקל.

• יש משויך צרידות, קושי בבליעה (דיספגיה), או קוצר נשימה (קוצר נשימה) למשך שלושה שבועות או יותר.

• היה haemoptysis.

• ישנם תסמינים נלווים המצביעים על לימפומה (ירידה במשקל, הזעות לילה, חום, קוצר נשימה, גרד או דימום) - הפניה להמתנה של שבועיים למבוגרים אך הפניה תוך 48 שעות לילדים ובני נוער עד גיל 24.

• בלוטת לימפה מוגדלת בלתי מוסברת היא מתמשכת.

• ישנם מאפיינים קליניים חשודים.

• האבחנה אינה ברורה.

ניהול גושים בצוואר

This will depend on the cause. Benign reactive lymph nodes usually settle on their own within six weeks, needing no treatment. One-stop assessment clinics (with access to ultrasound and fine-needle biopsy) can be useful.⁸⁹