בקע סרעפתי

מהי בקע סרעפתי?

המונח בקע סרעפתי מתייחס לבליטה של חלק מאיברי הבטן דרך הפתח הוושטי בסרעפת. ברוב המכריע של מקרי הבקע הסרעפתי, רק חלק מהקיבה באזור החיבור לוושט בולט דרך הפתח השרירי בסרעפת; עם זאת, במקרים נדירים, בקעים בעלי פתח גדול עשויים לאפשר לאיברים אחרים, כגון הטחול והלבלב, להיכנס לחלל בית החזה.

עד כמה שכיחה בקע סרעפתי? (אפידמיולוגיה)¹

השכיחות המדויקת של בקע סרעפתי אינה ידועה, שכן רוב המחקרים בדקו רק אנשים שהופיעו אצלם תסמינים של דיספפסיה. עם זאת, ההערכה היא של־55%–60% מבני 50 ומעלה יש בקע סרעפתי, אך רק אצל 9% מהם מופיעים תסמינים.²

אצל יותר ממחצית מהאנשים שאובחנו עם דלקת בוושט עקב רפלוקס, בבדיקה אנדוסקופית או בהדמיה, נמצא בקע סרעפתי.³ Estimates for the general population vary enormously - from 10-80% of the adult population in North America, for example. It is more common amongst men.⁴ The incidence increases with age and with obesity.

גורמי סיכון

• השמנת יתר.⁵

• הריון.³

• מיימת.⁶

• גיל מתקדם.⁴

• נטייה גנטית.³

• מצבים הגורמים לקיצור הוושט, כגון דלקת כרונית בוושט. ההערכה היא שהקיצור נגרם עקב התכווצות רפלקסיבית של השריר האורכי בוושט, המופעלת על ידי חומצה בתוך חלל הוושט.³

• ניתוח קודם במערכת העיכול העליונה, כגון כריתת קיבה חלקית (בקע פארא־ושטי).

• חבלה בחזה ובבטן.

• עיוותים בשלד, כגון עקמת, קיפוזיס וחזה שקוע (העלול לגרום לבקע פארא־ושטי).

גורמים לבקע סרעפתי (אטיולוגיה)¹⁷

בקע סרעפתי עשוי להיגרם ממנגנון אחד או יותר מתוך שלושה מנגנונים אפשריים:

• הרחבה של הפתח הסרעפתי.

• משיכת הקיבה כלפי מעלה עקב התקצרות הוושט.

• דחיקת הקיבה כלפי מעלה עקב עלייה בלחץ התוך־בטני.

מחסום מניעת הרפלוקס נפגע, וככל שהבקע גדול יותר, כך נפגעת יותר פינוי החומצה שעלתה ברפלוקס אל הוושט. בכך הבקע מחמיר את מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי (GORD).

סיווג

בקעי סרעפת מתחלקים באופן כללי לשני סוגים:

בקע סרעפתי גולש - the gastro-oesophageal junction slides up into the thoracic cavity (85-95% of cases).

תרשים של בקע סרעפתי גולש

הצגה בגודל גדול יותר

בקע סרעפתי פארא־וושטי (מתגלגל) - the gastro-oesophageal junction remains in place but a part of the stomach (or colon, spleen, pancreas or small intestine) herniates into the chest next to the oesophagus (5-15% of cases). Many are mixed, with a sliding component also.

תרשים של בקע סרעפתי מתגלגל

הצגה בגודל גדול יותר

יותר ויותר נעשה שימוש בסיווג חלופי המבוסס על מאפיינים אנטומיים:⁸

• סוג I: בקע סרעפתי גולש, שבו המעבר בין הוושט לקיבה עולה מעל הסרעפת. הקיבה נשארת במנח האורכי הרגיל שלה, והקרקעית נשארת מתחת למעבר בין הוושט לקיבה.

• סוג II: בקעים פארא־וושטיים טהורים, שבהם החיבור בין הקיבה לוושט נשאר במיקומו האנטומי התקין, אך חלק מקרקעית הקיבה בולט דרך פתח הסרעפת לצד הוושט.

• סוג III: שילוב של סוגים I ו-II, שבו גם החיבור בין הוושט לקיבה וגם קרקעית הקיבה בולטים דרך פתח הסרעפת. קרקעית הקיבה נמצאת מעל לחיבור בין הוושט לקיבה.

• סוג IV: מבנים שאינם הקיבה, כגון האומנטום, המעי הגס או המעי הדק, נמצאים בתוך שק הבקע.

תסמינים של בקע סרעפתי (הסתמנות)

המשמעות הקלינית של בקעים גולשים בסרעפת היא תרומתם למחלת החזר קיבתי־ושטי; החשש בבקעים פארא־ושטיים הוא האפשרות לחסימה, לתסביב או לאיסכמיה.

אנשים רבים עם בקע סרעפתי גולש יהיו ללא תסמינים כלל; אחרים עשויים לסבול מאחד מהתסמינים הבאים:

• תחושת צריבה מאחורי עצם החזה או „צרבת”, במיוחד בעת התכופפות או שכיבה.

• רפלוקס קיבתי־ושטי.

• קושי בבליעה.

בקע פארא־וושטי עשוי להיות גם ללא תסמינים, או להתבטא בכאב בחזה, בכאב או בתחושת מלאות ברום הבטן, או בבחילה — תסמינים שעשויים להעיד על חסימה.

הבדיקה בדרך כלל תקינה, אלא אם קיים גורם סיכון בסיסי או שהמטופל מציג סיבוכים של בקע פארא־ושטי, כגון חסימה.

אבחון בקע סרעפתי (בדיקות)¹³

בקעי סרעפת מופיעים לעיתים קרובות לסירוגין, ולכן הבדיקות עלולות להיות לא מהימנות. יש לבצע בדיקות כדי לשלול גורמים חמורים לתסמינים ולשלול סיבוכים.

The standard investigations are now endoscopy with or without manometry, although a hiatus hernia may be seen on chest X-ray or commonly incidentally on CT.

• צילום חזה. ניתן לראות בקע סרעפתי בצילום רנטגן רגיל כהצללה של רקמה רכה, עם או בלי מפלס אוויר־נוזל. מפלס אוויר־נוזל מאחורי הלב בצילום חזה הוא ממצא אבחנתי לבקע סרעפתי פארא־ושטי.⁹

• בדיקות בריום עדיין עשויות לשמש לאבחון בקע סרעפתי, אך לא לאבחון סיבוכים ברירית.

• אנדוסקופיה.

• מנומטריה של הוושט (משמשת בעיקר כאשר נשקלת אפשרות לניתוח).

מחלות נלוות

• תסמיני רפלוקס ודלקת בוושט עקב רפלוקס.

• ושט בארט - there is a strong link with hiatus hernia.¹⁰ Hiatus hernia is present in the vast majority of people with Barrett's oesophagus.³

• אדנוקרצינומה של הוושט - presence of a hiatus hernia is associated with at least twice the risk, which has been shown to increase to eight-fold if reflux is also present.³

• דלקת גרון עקב רפלוקס.¹¹

אבחנה מבדלת

• גורמים נוספים לרפלוקס

• תסמונת הרומינציה – פליטה עצמית של תוכן הקיבה אל הפה, הנגרמת מעלייה רצונית בלחץ התוך־בטני והתוך־קיבתי, ומובילה לעליית תוכן הקיבה אל הוושט.¹²

• גורמים אחרים ל כאבים בחזה.

• More sinister causes or complications of GORD, such as ושט בארט and malignancy of the בטן או הוושט.

טיפול בבקע סרעפתי¹³⁹¹³

בהיעדר תסמינים אין צורך בטיפול, למעט בבקעי סרעפת פארא־ושטיים, שבהם הסיכונים האפשריים גדולים יותר וניתן לשקול ניתוח גם בהיעדר תסמינים.

אורח חיים

אמצעי אורח החיים להפחתת התסמינים זהים לאלה המומלצים להפחתת מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי (GORD), אף שהראיות לכך חלשות:

• יש להמליץ לאנשים הסובלים מבקע סרעפתי להימנע מגורמים העלולים להגביר את הלחץ התוך־בטני, כגון בגדים צמודים ומחוכים.

• ניתן להקל על תסמינים ליליים באמצעות הגבהת ראש המיטה, כדי להפחית רפלוקס הנגרם מתנוחה. הימנעות מאכילה בשעות הערב המאוחרות עשויה גם היא לעזור; מומלץ לאכול לפחות שלוש שעות לפני השינה.

• יש להמליץ למטופלים הסובלים מהשמנת יתר לרדת במשקל; יש לעודד מטופלים שמעשנים ו/או צורכים אלכוהול להפסיק.

• ייתכן שארוחות קטנות יותר יסייעו, לצד הימנעות ממזונות המעוררים תסמינים.

פרמקולוגי

ניתן להשיג הקלה בתסמינים באמצעות מעכבי משאבת פרוטונים (PPI), אם כי מטופלים עם בקע סרעפתי עשויים להזדקק למינונים גבוהים יותר כדי לשלוט בתסמינים. בדרך כלל נדרש טיפול ארוך טווח. מעכבי משאבת פרוטונים יעילים יותר מסותרי חומצה או H₂אנטגוניסטים לקולטנים, אם כי ניתן להשתמש בהם כחלופה. יש להשתמש במינון הנמוך ביותר הדרוש לשליטה בתסמינים, ובמקרים מסוימים שימוש לסירוגין עשוי להספיק.

טיפול רפואי נחשב בדרך כלל לעדיף על פני ניתוח.

כירורגי

מטופלים עם בקע מסוג 1 שאינם סובלים מתסמינים אינם זקוקים לניתוח. ההתוויות לניתוח בקרב מטופלים עם מחלת רפלוקס קיבתי־ושטי חמורה כוללות:

• אנשים שאינם מסוגלים להקפיד על משטרי טיפול, או שאינם סובלים אותם.

• אנשים הזקוקים למינונים גבוהים של תרופות, או שמינונים גבוהים אינם מועילים להם — למשל, לטיפול בשיעול עיקש או בדלקת הוושט עקב רפלוקס.

• אנשים המעוניינים להימנע מטיפול רפואי לכל החיים.

• אנשים עם סיבוכים נשימתיים של רפלוקס, כגון אסתמה.

• לאנשים עם בקע פארא־וושטי תסמיני, ייתכן שיומלץ על ניתוח מתוכנן בשל השכיחות הגבוהה של כליאת הבקע. בקעים פארא־ושטיים ללא תסמינים אינם מחייבים בהכרח תיקון ניתוחי. יש להביא בחשבון את הגיל ואת המחלות הנלוות.

• אנשים העוברים ניתוח בריאטרי, שאצלם אובחן בקע סרעפתי.

כיום, ההליך הכירורגי המקובל הוא פונדופליקציה לפרוסקופית. ניתן לבצע גם ניתוח פתוח. הגישה הלפרוסקופית עדיפה, שכן יעילותה זהה והיא כרוכה בתחלואה ובתמותה נמוכות יותר, במיוחד במקרה של בקעים פארא־ושטיים גדולים.¹⁴ The procedure involves mobilisation of the distal oesophagus, reduction of the associated hiatus hernia, and either complete (Nissen's) or partial (modified) wrapping of the fundus of the stomach around the oesophagus (fundoplication).

הסיכונים כוללים:

• תופעות לוואי של נפיחות וקושי בבליעה.

• סיכון של 1–2% לסיבוכים חמורים או למוות.

• שיעור הישנות גבוה, שעולה עם השמנת יתר ועם בקעים גדולים יותר.

Gastropexy (suturing of the stomach to the abdominal wall) is sometimes used in addition to hiatus hernia repair or may be used as the sole procedure in high-risk patients.

במטופלים עם מחלת החזר קיבתי־ושטי (GERD) מוכחת, פונדופליקציה לפרוסקופית והגדלת הסוגר באמצעות התקן מגנטי הן אפשרויות ניתוחיות יעילות, ופונדופליקציה טרנס־אורלית ללא חתך היא אפשרות אנדוסקופית יעילה במטופלים שנבחרו בקפידה.¹⁵

תחזית¹⁶

The majority of patients will gain symptomatic relief from medical or surgical intervention, although a few will continue to have symptoms. Morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic hernia repair has been quoted as being higher in patients over the age of 70, but a more recent study of laparoscopic surgery in the elderly did not duplicate this. The study suggested that carefully selected patients over 70 should not be denied the benefits of laparoscopic surgery by reason of age alone.¹⁷