נחירות

נחירות הן נשימה רועשת הנגרמת על ידי רטט של רקמות רכות רפויות באף, בחך הרך או בלוע בזמן שינה או נמנום

כמה נפוצה נחירה? (אפידמיולוגיה)

• נחירות משפיעות על כ-40% מאוכלוסיית בריטניה.¹²

• זה נפוץ יותר אצל גברים, אם כי היחס בספרות משתנה.

• זה הכי נפוץ בגילאים 40-60.

• השכיחות בקרב ילדים נמוכה יותר, עם שיעורים הנעים בין 1-20% בקרב ילדים בגיל בית ספר.³ In children it is most commonly due to adenotonsillar enlargement or craniofacial abnormalities. In the preschool age group, prevalence has been reported in one UK-based study as 7.9% for habitual snoring, with atopy and respiratory infections being common causes.⁴ Nearly 60% of the children in this study were reported as having snored at some point in the previous 12 months.

גורמים לנחירות

צליל הנחירה יכול להיווצר ברמה אחת או יותר:

• באף.

• ברמת החך הרך והענבל.

• ברמת דופן הלוע והשקדים.

• בבסיס הלשון.

יש חוסר עקביות בהגדרות המשמשות לנחירות והפרעות נשימה הקשורות לשינה. עם זאת, בעיקרון:⁵

• נחירות הן תיאור של נשימה רועשת המתרחשת במהלך השינה.

• נחירות פשוטות הן נוכחות של נחירות ללא נשימה לא סדירה והיפוקסיה הגורמת לתופעות לוואי ביום. עם זאת, ישנן עדויות לכך שזה לא מצב לגמרי שפיר וייתכן שהוא קשור לתחלואה קרדיווסקולרית כמו גם לבעיות פסיכולוגיות וחברתיות.

• Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome (OSAHS) is the presence of irregular breathing in the night followed by sleepiness during the daytime. ⁶יש קריסה מוחלטת של דרכי הנשימה העליונות, עם הפסקת זרימת האוויר למשך לפחות 10 שניות, המתרחשת יותר מ-5 פעמים בשעה.⁷ Obstructive sleep apnoea/hypopnoea (OSAH) or obstructive sleep apnoea (OSA) is disrupted irregular breathing without daytime sleepiness. However, these terms are often used interchangeably within the literature.

• רוב האנשים עם OSA נוחרים. שכיחות ה-OSA בקרב אנשים שנוחרים משתנה באופן רחב בספרות בין 20-70%, מה שמשקף הבדלים בהגדרה ובשיעורי האבחון.⁸

• ייתכן בהחלט ששני המצבים נמצאים בקצוות מנוגדים של רצף.

• תסמונת התנגדות דרכי הנשימה העליונות (UARS) תוארה כמצב נוסף אפשרי בספקטרום זה, שבו יש התעוררויות הקשורות למאמץ נשימתי במהלך הלילה, אך ללא היפוקסיה נלווית.⁹

There is a separate article discussing תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה.

נחירות בדרך כלל אינן נגרמות מהפרעה בסיסית, אך הדברים הבאים עשויים להוות גורם על ידי גרימת הצרה של דרכי הנשימה העליונות:

• Obesity. There is a strong association between increasing weight and the prevalence of OSA. This association is present but less strong for snoring. ¹⁰ Those with a body mass index (BMI) of over 40 kg/m² have been calculated to have a 27 times increased risk of OSA.

• תת פעילות של בלוטת התריס.

• אקרומגליה.

• גודש באף, חסימה או סטייה של המחיצה.

• שקדים ואדנואידים מוגדלים.

• חריגות קרניופציאליות.

גורמים נוספים שעשויים להגדיל את הסיכוי לנחירות כוללים:

• צריכת אלכוהול.

• תרופות הרגעה.

• עישון.

• שכיבה על הגב.

• Age (prevalence increases with age generally).

היסטוריה

כסה את השאלות הבאות:

• משך הנחירות?

• תדירות - האם זה כל לילה?

• האם נחירות נוטות להתרחש יותר בתנוחה מסוימת? (עבור רוב האנשים זה גרוע יותר כשהם ישנים על הגב.)

• האם יש גורמים מזרזים/ניתנים לשינוי - אלכוהול, סדטיבים, עלייה לאחרונה במשקל?

• האם יש היסטוריה של בעיות/חסימות באף?

• האם זה מפריע לשנתו של המטופל?

• האם זה מפריע לשנתו של בן הזוג? מה ההשפעות על הקשר?

• האם השותף שם לב לאפיזודות של דום נשימה?

• Is there daytime somnolence? When using the Epworth Sleepiness Scale a figure of 10 or more is considered sleepy. This scale has been validated for OSA, which is important to be excluded. ¹¹

• האם ישנם תסמינים נוספים המצביעים על OSAHS, כולל כאבי ראש בבוקר מוקדם, חנק במהלך השינה, תאונות, חוסר יכולת להתרכז ועצבנות?

בדיקה

• חשב BMI.

• רשום גודל צווארון: היקף צוואר >43 ס"מ מתאם עם נחירות ודום נשימה בשינה.²

• בצע בדיקה כללית טובה: מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה ובלוטת התריס.

• Note whether the site of obstruction is apparent: nasal (eg, פוליפים, סטייה של המחיצה), לשון, שקדים ואורופרינקס, לסת תחתונה (רטרוגנתיה).

אבחון נחירות (בדיקות)

• יש לארגן בדיקות שינה (פוליסומנוגרפיה) אם יש חשד ל-OSA, במיוחד אם נשקלת ניתוח עבור נחירות (ראו תחת 'ניהול', למטה) שכן ניתוח חיך עשוי להפחית את האפשרויות לטיפול ב-OSA.

• נזואנדוסקופיה (בערות, תחת טשטוש ו/או בשינה) או ניתוח אקוסטי של הנחירות בדרך כלל עוזרים להבהיר את רמת החסימה. זה יכול לשלול גידולים וציסטות בדרכי הנשימה העליונות כסיבה נדירה.¹²

• מדידת לחץ בלוע עשויה להיות מתאימה במקרים מסוימים.¹³

• בצע בדיקות תפקודי בלוטת התריס אם יש חשד לתת פעילות של בלוטת התריס.

טיפול בנחירות

ישנן עדויות מוגבלות לכל צורות הניהול, הן לא ניתוחיות והן ניתוחיות. זיהוי כל סיבה או גורמים מקדימים יהיה מועיל בשיפור היעילות של העצה, המכשיר או ההליך המוצע.

טיפול לא ניתוחי

• עודדו ירידה במשקל לפי הצורך.

• עצות לאורח חיים: יותר פעילות גופנית, פחות אלכוהול, פחות תרופות הרגעה, להפסיק לעשן.

• התאמת יציבה והדרכה למיקום שינה: לדוגמה, כדור טניס המודבק לגב הפיג'מה כדי למנוע מהמטופל להתגלגל על הגב. טריזי מיטה וכריות עשויים גם לעזור.

• אטמי אוזניים לשותף.¹⁴

• תרופות להקלה על גודש וספריי לאף עם סטרואידים יכולים לעזור בגודש באף.

• מכשירים שמרחיבים את כנפי האף עשויים לעזור בחסימת אף. רצועות אף ומרחיבי אף זמינים מסחרית. לא נערך מספיק מחקר כדי לקבוע אם הם מועילים, ואם כן, איזה סוג הוא היעיל ביותר.

• עבור אלו שנוחרים עקב נשימה דרך הפה, רצועות סנטר (לשמירה על הפה סגור) או מגני וסטיבול (שבעצם סוגרים את הפה ומכריחים נשימה דרך האף) עשויים להיות מועילים.

• מכשירים אוראליים יכולים לקדם את החך הרך, הלשון או הלסת התחתונה ובכך לפתוח את דרכי הנשימה. מכשירים לקידום הלסת התחתונה עשויים לעזור אם הנחירות נוצרות מבסיס הלשון או אצל נושמי פה. מכשירים אלו מותאמים בצורה הטובה ביותר על ידי רופא שיניים, אך בחירת המכשיר והכשרה מתאימה של רופאי השיניים חשובים כדי שטיפול זה יהיה יעיל.¹⁵¹⁶

• לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה (CPAP) עובד לעיתים קרובות היטב אך עשוי שלא להיות זמין בקלות עבור אלו ללא OSA.

• חלק מהאנשים מוצאים כי טבעות אקופרסורה הנלבשות על האצבעות עוזרות. הן מפורסמות באופן מסחרי, אך אין ניסויים חזקים לגבי היעילות שלהן.

טיפול כירורגי

אלו עם BMI תקין או קרוב לתקין מצליחים הכי טוב. ההליך המתבצע תלוי ברמת החסימה:

ניתוחי אף

• ספטופלסטיה.

• פוליפקטומיה.

• הקטנת קונכיות.

Sometimes the above procedures are carried out in combination.

כריתת שקדים ואדנואידים

• הטיפול הכירורגי הנפוץ ביותר לנחירות אצל ילדים, אך משמש גם עבור ילדים הסובלים מ-OSA או דלקת שקדים חוזרת.³

• נעשה גם במבוגרים כאשר שקדים מוגדלים הם באופן ברור הגורם לנחירות.¹⁷

ניתוח חיך¹⁸

• אובולופלטופרינגופלסטיה (UPPP): כוללת כריתת שקדים, שינוי מיקום של עמודי השקדים הקדמיים והאחוריים והסרת הענבל והקצה האחורי של החך הרך.

• אובולופלטופלסטיה בסיוע לייזר (LAUP): גישה שחוסכת רקמות עשויה להוביל לתוצאה טובה יותר.¹⁹

• ניתוח אלקטרוכירורגי בתדר רדיו: אבלציה בתדר רדיו (המבוצעת באמצעות אלקטרודה) מפחיתה את נפח רקמת החיך והופכת את החיך הנותר ליציב יותר מבחינה דינמית. זהו הליך אמבולטורי בדרך כלל תחת הרדמה מקומית. ההנחיות של המכון הלאומי לבריאות וטיפול מצוין (NICE) בשנת 2014 ציינו חוסר ראיות לתוצאות ארוכות טווח, אך ראיות מספיקות ליעילות לטווח קצר.¹⁸ NICE suggests that patient selection is important and, if used, there should be arrangements for audit, consent and research. One series following up 29 patients concluded that the procedure produced long-term benefits in one in four patients and that patient selection may be improved by prior electromyography of the palatoglossus muscle.²⁰ One systematic research concluded that if soft palate surgery is performed, minimally invasive procedures such as radiofrequency therapy should be preferred.¹³

• שתלים בחך הרך: שתלים מוחדרים לחך הרך תחת הרדמה מקומית במטרה להקשיח את החך הרך לאורך שבועות, עקב פיברוזיס. הנחיות NICE משנת 2007 מציעות כי יש לבצע הליך זה רק בהקשר של מחקר, בשל היעדר ראיות מבוקרות היטב, ויש לשמור אותו למטופלים שנוחרים אך אין להם אפיזודות של דום נשימה או היפופנאה.²¹ A subsequent review stated that of 99 patients receiving a soft implant, a reduction in snoring intensity was seen three months following treatment. A random controlled trial had found long-term benefit over a three-year period. Extrusion was a complication. The use of rigid implants conferred no additional benefit.¹³

פרוצדורות בסיס לשון

• הקטנת בסיס הלשון (לייזר).

• התקדמות הלסת התחתונה ואוסטאוטומיה.

נקודות נוספות

• כריתת ענבל עשויה לעזור למטופלים עם ענבל גדול.

• כריתת שקדים עם כריתת אדנואידים עשויה להיות מועילה אצל ילדים.

• בדרך כלל לא מומלץ לבצע ניתוח בחולים עם נחירות ודום נשימה בשינה, למעט ניתוח אף להקלת השימוש ב-CPAP. זאת בשל היעדר ראיות ויעילות ה-CPAP.

סיבוכים של נחירות

בשל השונות בספרות בהגדרות ובשיעורי השכיחות של נחירות ודום נשימה בשינה, קשה לקבוע את הסיבוכים הנובעים מנחירות בלבד. יש המגדירים זאת כמצב שפיר, אך ישנן עדויות לכך שהוא עשוי לגרום לסיבוכים הבאים:

סיבוכים חברתיים

• בעיות בנישואין/במערכות יחסים.

• מבוכה במצבים חברתיים, שהייה עם חברים, חגים.

סיבוכים פסיכולוגיים

• קושי בריכוז.

• חרדה ודיכאון. קשה לקבוע עד כמה זה נפוץ עבור נחירות פשוטות ללא דום נשימה בשינה, אך נראה שיש עלייה מסוימת בתסמינים של חרדה או דיכאון²²²³.

סיבוכים פיזיים

• עייפות עקב הפרעות שינה.

• ישנוניות אצל אחרים מופרעת על ידי נחירות.

• ישנן עדויות לכך שנחירות כרוניות עשויות להעלות את הסיכון למחלות לב כליליות ושבץ.²⁴ However it remains contentious whether this applies to snoring alone, or to snoring in the presence of OSA. It appears that those who snore have a higher risk of carotid atherosclerosis than those who do not.²⁵

• מחקר קוריאני מצא שנחירות הן גורם סיכון עצמאי לקדם-סוכרת וסוכרת סוג 2.²⁶

• Effect on safe driving. Patients with OSA who drive should inform the Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA). Full details, including a link to the DVLA guidelines, are available from the separate תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה מאמר.