כאב ברביע הימני העליון

תיאור

כאב ברביע הימני העליון (RUQ) יכול להיגרם ממגוון רחב של מצבים. הגיל, המין והמצב הכללי של המטופל ישפיעו על האבחנה הסבירה. ההיסטוריה והבדיקה יתמקדו גם באבחנה המבדלת. מאפיינים כמו התחלה חריפה או כרונית, ירידה במשקל, חום, תחושת חולשה כללית ותסמינים בדרכי השתן או המעיים עשויים כולם לעזור להצביע על אבחנה. חשוב להחליט אם יש בטן חריפה. ישנם מאמרים נפרדים קשורים: כאב ברביע העליון השמאלי, כאב בטן, כאב בטן בהריון ו כאבי בטן אצל ילדים.

הצגה

תסמינים

שאל תחילה על הכאב:

• בקש מהמטופל להצביע על המקום שבו זה נמצא. שים לב אם המטופל משתמש באצבע אחת או מציין שהאזור מפוזר יותר. [וite]

• שאל את המטופל מה הם עשו כשהכאב התחיל. ציין האם ההתחלה הייתה פתאומית או הדרגתית. [תופעות לוואי של אוקסיטטרציקליןnset]

• בקש מהמטופל לתאר את אופי הכאב - דוקר, שורף, לוחץ, מתמשך או לסירוגין, וכו'. [פharacter]

• קבע אם יש קרינה כלשהי. [Radiation]

• שאל אם ישנם [התסמינים נלווים.

• שאל כמה זמן הם סובלים מהכאב. [Time]

• שאל את המטופל האם יש [Eגורמים שמחמירים או מקלים.

• קבע כיצד [ודרג את עוצמת הכאב מתוך 10.'

ניתן לזכור את הנקודות הללו באמצעות ראשי תיבות 'סוקרטס'.

• רשום היסטוריה רפואית קודמת. בצע חקירה שיטתית. המטופל עשוי למסור מידע כמו חום, שיעול או דיסוריה. דון:

• • תיאבון.

  • כל שינוי במשקל.

  • מעיים.

  • שתן.

  • עישון ושתייה.

  • תרופות - מרשם וללא מרשם.

  • היסטוריה משפחתית וחברתית עשויה להיות מועילה.

סימנים

• שימו לב למצב הכללי של המטופל - כלומר האם הם במצב טוב יחסית, בהלם, עם חום או עם קוצר נשימה. שימו לב האם יש צהבת.

• רשום טמפרטורה, קצב ודופק איכותי, ולחץ דם.

• יש להפשיט את המטופל בצורה מספקת ושגם המטופל וגם הבודק יהיו במצב נוח. נדרשת בדיקה שיטתית של כל הבטן. בדיקת הבטן מתוארת במקום אחר. ראו את הנפרד בדיקת בטן מאמר.

• נדרשת בדיקה מלאה של מערכות גוף אחרות - לדוגמה, בדיקת מערכת הנשימה, במיוחד אם האבחנה חמקמקה.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת הגולמית היא רחבה, אך לאחר היסטוריה ובדיקה מתאימות היא צריכה להיות קטנה בהרבה. הסדר הבא אינו מיועד להצביע על סבירות:

מחלת כבד וכיס מרה

• מחלת כבד בדרך כלל כואבת רק אם היא מותחת את הקפסולה של הכבד, כמו ב אי ספיקת לב. הכבד יכול להיפגע מטראומה קהה. הגדלת כבד וטחול יכולה להתרחש עם ממאירות כמו לימפומה או לוקמיה מיאלואידית כרונית או עם מחלה אוטואימונית כולל שחמת מרתית ראשונית.

• ה תסמונת באד-כיארי עשוי להופיע עם כאב ברביע הימני העליון.

• אבני מרה הם נפוצים והופכים לנפוצים יותר ככל שהשנים עוברות. רובם אינם סימפטומטיים אך הם יכולים לגרום לכאב בכל עת.

• מחלות אחרות של כיס המרה כוללות קרצינומה של כיס המרה, אשר תמיד קשורה גם לאבנים.

• עולה כולנגיטיס יש לו שלישייה קלאסית של כאב, חום וצהבת.

נגעים במעיים

• נגעים בכיפוף הכבדי כוללים קרצינומה (ראשונית או משנית), מחלת סעיפים, קוליטיס איסכמית, עצירות ו מחלת קרוהן.

• לא טיפוסי דלקת תוספתן חריפה חייב להילקח בחשבון¹.

• תסמינים חוזרים יכולים להיגרם על ידי תסמונת המעי הרגיז.

• שקול סרטן השחלות באישה מבוגרת.

• דיברטיקולום של מייקל יכול להופיע במגוון דרכים, בדרך כלל אצל ילדים. האבחנה נעשית בדרך כלל בניתוח פתוח. לעיתים קרובות יש אובדן דם דרך פי הטבעת.

• שקול וולוולוס².

מחלות לב וכלי דם

• כאב מניתוח מפרצת אבי העורקים הבטנית בדרך כלל מורגש ביותר בגב ויכול להתחיל בחזה ולהתפשט לרגליים. עורקים אחרים יכולים לפתח מפרצות ולדמם.

• כאב לב עשוי להופיע לעיתים ככאב בבטן העליונה.

• אי ספיקת לב גודשית עשויה למתוח את קופסית הכבד.

הפרעות בכליות

• פיילונפריטיס.

• נפרוליתיאזיס.

• סרטן הכליה.

• מחלות אחרות של הכליה או השופכן, כולל הידרונפרוזיס ו חסימה של דרכי השתן.

מחלת נשימה

כאב עשוי לנבוע מאונת הריאה הימנית התחתונה.

• Lobar דלקת ריאות.

• אוטם מ תסחיף ריאתי. אם יש חשד לכך, בדוק אם יש ראיות ל פקקת ורידים עמוקים.

מחלה אנדוקרינית או אקסוקרינית

• חמצת קטוטית סוכרתית.

• משבר אדיסוני.

• שחפת יותרת הכליה.

• קרצינומה גרורתית.

• כאב מהלבלב נוטה להיות מרכזי וגבוה יותר בגב, לעיתים קרובות בין השכמות, אם כי הוא יכול להיות לא טיפוסי ומטעה. רמת עמילאז עולה בחסימת מעיים אך ב דלקת לבלב חריפה זה מאוד גבוה.

• קרצינומה של הלבלב נוטה לגרום לכאב עמום בין השכמות, שמוקל כאשר נוטים קדימה.

זיהומים

• הרפס זוסטר יכול להופיע ככאב לפני שהשלפוחיות האופייניות מופיעות על העור. זהו העור שהוא רגיש ולא המבנים העמוקים יותר.

• מורסה תת-סרעפתית או אפילו גז לאחר לפרוטומיה או, לעיתים קרובות יותר, לפרוסקופיה. שוב, הכאב עשוי להקרין לכתף.

• מצב נדיר הוא תסמונת פיץ-היו וקרטיס. יש דלקת בקופסית הכבד הקשורה לזיהום בדרכי המין. זה יכול להתרחש ב-4-27% מהמטופלים עם מחלת דלקת אגן³. באופן קלאסי זה מתבטא בכאב חד ופלוריטי ברביע הימני העליון, אך סימנים של דלקת חצוצרות יכולים להיעדר.

הריון

השליש האחרון של ההריון מביא עמו בעיות נוספות. עליות קלות באנזימי הכבד עשויות להקדים מחלות מסכנות חיים, כמו כבד שומני חריף בהריון (AFLP) או תסמונת של הריון מאוחר עם תופעות לוואי של הידרוקסיזיןaemolysis, Elevated Lרמות אנזימי כבד, Low Pספירת טסיות (שלום).

רעלת הריון, תסמונת HELLP, ו-AFLP יוצרים ספקטרום של מחלות הנע בין תסמינים קלים ועד לתפקוד לקוי חמור ומסכן חיים של איברים מרובים. הוכח כי הם הגורמים העיקריים לתפקוד לקוי חמור של הכבד במהלך ההריון.

שיקולים נוספים

• כאב עשוי להקרין מעצבים בעמוד השדרה או מעצבים פריפריים המספקים את האזור. שחפת בעמוד השדרה היא סיבה נדירה לכאב בטן⁴.

• כאב בטן חוזר אינו נדיר אצל ספורטאי סיבולת והאבחון שלו יכול להיות קשה.

• ילדים אינם מדויקים במיוחד לגבי 'כאבי בטן' וכמעט כל דבר יכול להופיע ככזה. בדוק אוזניים, גרון ושתן. דלקת בלוטות הלימפה המזנטריאליות מופיעה לעיתים קרובות עם חום קל וכנראה גם עם לימפדנופתיה אחרת⁵.

• נגעים הקשורים ל כאב ברביע העליון השמאלי עשוי להופיע מדי פעם בצד השני. Situs inversus מתרחש אצל 1 מתוך 10,000 אנשים.

רשימה זו אינה ממצה בשום אופן. ישנן סיבות נדירות נוספות לכאבי בטן, כולל קדחת ים תיכונית משפחתית, טאבס דורזליס ותולעים. יש גם אפשרות של תסמונת מינכהאוזן.

חקירות

הבחירה בחקירות תתבסס על הממצאים לעיל.

• FBC, ESR ו-CRP עשויים לתת אינדיקציה לזיהום או לתהליך דלקתי, אך אינם מסוגלים להבחין בין גורמים אקוטיים לכרוניים⁶. דימום עלול לגרום לאנמיה. זה עשוי להצביע על ממאירות.

• תפקודי כבד חריגים יופיעו אם הכבד מעורב ובשחמת ראשונית של דרכי המרה יהיו נוגדנים עצמיים אנטי-מיטוכונדריאליים חיוביים. זה בדרך כלל מופיע אצל אישה בגיל העמידה עם צהבת וגרד.

• בדיקת שתן עשויה להצביע על זיהום בדרכי השתן, כולל פיילונפריטיס או נגע שגורם לדימום מיקרוסקופי, כמו אבנים או ממאירות.

• צילום חזה וצילום צדדי עשויים להראות נגע באונה הימנית התחתונה. קריסה מזיהום ואוטם נראים דומים. צילומי בטן פשוטים, בעמידה ובשכיבה, עשויים להראות דפוסי מעיים לא תקינים, רמות נוזלים או גז או נוזל מתחת לסרעפת. 70% מאבני הכליה ו-30% מאבני המרה הם רדיואופקים.

• קולונוסקופיה או חוקן בריום עם ניגוד כפול עשויים להידרש עבור נגעים במעי הגס.

• אולטרסאונד שימושי לחקירת דרכי השתן לאבנים או להתרחבות. זהו האמצעי הטוב ביותר לגילוי אבני מרה. ניתן גם להשתמש בו לבדוק את הכבד להגדלה ולקבוע אם יש לו דפוס אחיד או אזורים בצפיפות הדהוד שונה⁷.

• לחקור את עמוד השדרה, סריקת CT טובה בגילוי נגעים בעצמות; עם זאת, סריקת MRI טובה יותר בהצגת נגעים במערכת העצבים.

• סריקת CT או MRI של הבטן עשויה להיות שימושית להגדרת נגע. אצל אנשים עם עודף משקל, שבהם אולטרסאונד יכול להיות קשה, סריקת MRI נותנת תוצאות דומות. הדמיה רדיואיזוטופית יכולה להראות את הכבד והטחול.

• במהלך הריון, MRI עשוי להיות האפשרות המועדפת. עם זאת, סריקות CT משמשות יותר ויותר במקרים ספציפיים - לדוגמה, זו השיטה האמינה ביותר לאבחון מטופלים עם חשד לחסימה בדרכי השתן עקב אבנים. מחקרים מציעים שהסיכון לעובר מהקרינה היונית המעורבת בסריקות CT הוא מינימלי. אם ניתוח סיכון-תועלת מאשר ש-CT יהיה לטובת המטופל, אין למנוע אותו.