סיווג וניהול פזילה (סטראביסמוס)

מהי פזילה?

פזילה היא כל מצב שבו העיניים אינן מיושרות זו מול זו. כתוצאה מכך, התמונה המתקבלת על הרשתית אינה נופלת באזורים תואמים בשתי העיניים, דבר שעלול לגרום לראייה כפולה אצל מבוגרים ולהוביל לעין עצלה בילדות. ברוב המקרים, פזילה נובעת מהפרעות בבקרה העצבית־שרירית של תנועות העיניים, אם כי לעיתים רחוקות יותר היא עשויה לנבוע מהפרעה בשרירי העיניים החיצוניים. נהוג לתאר פזילה לפי כיוון חוסר היישור של העיניים:

• ' eso' ו־' אקסו' מתייחסים בהתאמה לסטייה פנימה ולסטייה החוצה של העין.

• התחיליות 'היפו' ו'היפר' מתייחסות לסטייה כלפי מטה או כלפי מעלה, בהתאמה. צורה זו של פזילה פחות נפוצה.

• חלק מהפזילות האופקיות משתנות בחומרתן בהתאם למבט כלפי מעלה או מטה. אם הסטייה גדולה יותר במבט כלפי מעלה מאשר במבט כלפי מטה, אומרים שהיא בדפוס ״V״. אם היא גדולה יותר במבט כלפי מטה מאשר במבט כלפי מעלה, אומרים שהיא בדפוס ״A״. מונחים אלה חלים הן על אזוטרופיה והן על אקזוטרופיה.

A manifest quint is referred to as הטרוטרופיה. It is unusual for eyes to be perfectly aligned (orthophoria): most people have a very slight tendency to deviate their direction of gaze, particularly when gazing into the distance or daydreaming, so resulting in mild latent squint, or הטרופוריה. פוריה יכולה להתפתח לטרופיה אם:

• כוח השרירים אינו מספיק כדי לשמור על יישור העיניים.

• Stimulus to maintain eye alignment is weak (for example, ראייה מטושטשת).

• יש בעיה במסלול הנוירולוגי.

סיווג פזילה^{1 2}

ישנן כמה דרכים לסווג פזילות:

• מולדת (onset before six months of age) or נרכש.

• ימין, שמאל או לסירוגין: מטופלים יפזלו בעין ימין או בעין שמאל, אך לעולם לא בשתי העיניים בו־זמנית. בפזילה מתחלפת, המטופל מסוגל להעביר את הקיבוע בין עין ימין לעין שמאל. המעבר בין העיניים מתרחש לרוב באופן ספונטני, אך במקרים מסוימים עשוי להיות רצוני. כאשר מטופל נוטה לקבע את מבטו בעקביות בעין אחת ולפזול בעין השנייה, סביר שהעין הפוזלת תפתח עין עצלה במידה מסוימת. הסבירות שאדם עם פזילה מתחלפת יפתח עין עצלה נמוכה מאוד, משום ששתי העיניים יקבלו גירוי חזותי שווה.

• קבועה או לסירוגין: רוב מקרי האזוטרופיה לסירוגין הם ממקור אקומודטיבי.

• גלוי או סמוי :פזילה גלויה קיימת כשהעיניים פקוחות ומשמשות לראייה; לעומת זאת, בפזילה סמויה העין סוטה רק כשהיא מכוסה או עצומה.

• קומיטנטי (לא־שיתוקי) או אינקומיטנטי (שיתוקי): פזילה יכולה להיות קומיטנטית, כלומר מידת הסטייה אינה משתנה בהתאם לכיוון המבט, או אינקומיטנטית, כלומר כיוון המבט משפיע על מידת הפזילה ואף על עצם הופעתה. רוב מקרי האזוטרופיה הם קומיטנטיים ומתחילים בגיל הרך, בדרך כלל בין גיל שנתיים לארבע. פזילה אינקומיטנטית, או פזילה שיתוקית, מופיעה הן בילדות והן בבגרות כתוצאה מבעיות נוירולוגיות, מכניות או מיוגניות המשפיעות על השרירים השולטים בתנועות העיניים.

• ראשוני, משני או עוקב: רובם ראשוניים. פזילה משנית מתפתחת כתוצאה מאובדן ראייה או מפגיעה בה. פזילה עוקבת מתפתחת בעקבות תיקון־יתר — למשל, אקזוטרופיה הנובעת מתיקון־יתר של אזוטרופיה.

• פזילה של הינקות (מולדת או ראשונית): זהו מצב שכיח המתאפיין בפזילה (מסוגים שונים, כפי שתואר לעיל) אצל תינוק בריא בדרך כלל, ללא שגיאת תשבורת.

• תלוי־מצב: חלק מהפזילות תלויות במצב — למשל, למטופל עשויה להיות אזוטרופיה קבועה בזמן קריאה, אך אזוטרופיה לסירוגין למרחק (אך לעיתים רחוקות להפך).

ישנן סיווגים נוספים המשלבים בין המרכיבים האלה לבין השאלה אם הבעיה מופיעה במבט לקרוב או לרחוק, אם קיימת יכולת אקומודציה או לא, ואם הבעיה משתנה עם הזמן (לדוגמה, אקזוטרופיה שהופכת לאזוטרופיה).

סוגי פזילה^{1 3}

אזוטרופיה

This describes inward-turning squint. Esotropia is sometimes referred to - incorrectly - as lazy eye. (Lazy eye in fact refers to אמבליופיה, שיכולה להיות תוצאה של אזוטרופיה בילדות.)

אזוטרופיה אקומודטיבית is an inward turning of the eyes during the effort of accommodation. It is often seen in patients with significant hyperopic refractive error who over-converge in the effort to accommodate. This over-convergence associated with the extra accommodation required to overcome a hyperopic refractive error can precipitate a loss of binocular control and lead to the development of esotropia.

אקזוטרופיה

זה מתאר פזילה החוצה או פזילה מתבדרת. היא מתחילה לעיתים קרובות לסירוגין בזמן בהייה או עייפות, ובדרך כלל נעשית תכופה וממושכת יותר.

אי־ספיקה בהתכנסות is a common form of exotropia that responds well to orthoptic vision therapy including exercises. This disorder is characterised by an inability of the eyes to work together when used for near viewing, such as reading. Instead of the eyes focusing together on the near object, one deviates outwards.

היפרטרופיה/היפוטרופיה

בהיפרטרופיה, ציר הראייה של העין הפגועה נמצא מעל ציר הראייה של העין המקבעת (בהיפוטרופיה המצב הפוך). היא שכיחה הרבה פחות מפזילה אופקית ומתפתחת בדרך כלל לאחר הילדות. הפזילה בדרך כלל אינה קומיטנטית. שינויים בתנוחת הראש שכיחים (כדי לצמצם את כפל הראייה הנובע מכך). הסיבה השכיחה ביותר היא חולשה של השריר האלכסוני העליון.

הפתופיזיולוגיה של פזילה

פזילה מופיעה לעיתים קרובות אצל ילדים שהתפתחותם תקינה לחלוטין. עם זאת, ילדים עם הפרעות המשפיעות על המוח, כגון שיתוק מוחין, תסמונת דאון, הידרוצפלוס ונגעים תופסי מקום, נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח פזילה.

שבץ מוחי הוא הגורם המוביל לפזילה בקרב מבוגרים. בעיות נוירולוגיות ומחלת גרייבס (הפרעות עיניים הקשורות לבלוטת התריס) הן גורמים שכיחים. גם טראומה עלולה לגרום לפזילה עקב פגיעה בקליפת המוח ובמערכת העצבים האחראיות על תנועות העיניים, או עקב פגיעה ישירה בשרירי ארובת העין.

הפתופיזיולוגיה מובנת בצורה הטובה ביותר כאשר בוחנים בנפרד פזילה שאינה משותקת ופזילה משותקת.

פזילה לא־שיתוקית (קומיטנטית)^{3 4}

פזילה לא־שיתוקית וקומיטנטית היא בדרך כלל מולדת. לילדים הסובלים ממנה יש טווח תנועה מלא בשתי העיניים כאשר בודקים כל עין בנפרד, ושרירי העיניים החיצוניים והעצבים תקינים באופן כללי. אין כפל ראייה, והזווית בין הצירים האורכיים של העיניים נשארת קבועה בבדיקת תנועות העיניים.

אפידמיולוגיה

• חוסר יישור של העיניים נפוץ בקרב יילודים: מחקר אחד מצא ששכיחותו היא כ־73% בקרב תינוקות בני חודש, והיא יורדת ל־50% בקרב תינוקות בני חודשיים וכמעט נעלמת אצל תינוקות בריאים בני ארבעה חודשים.⁵

• מחקרים מבוססי אוכלוסייה מצאו כי השכיחות הכוללת של פזילה בקרב ילדים הייתה מעט יותר מ־3%, ומתוך מקרי הפזילה שאותרו, 60% היו פזילה פנימה, 33% פזילה החוצה ו־7% פזילה כלפי מעלה.⁶

• פזילות החוצה לסירוגין שכיחות יותר מפזילות החוצה קבועות, הנוטות להיות קשורות להפרעות אחרות.

• לכ־30% מהמטופלים עם פזילה יש קרוב משפחה שסובל או סבל מפזילה, וברוב המשפחות יש התאמה בסוג הפזילה (למשל, אזוטרופיה או אקזוטרופיה).

הופעת פזילה אצל ילדים^{3 4 7}

• חשש של ההורים עקב פזילה גלויה.

• חלק מהילדים (במיוחד ילדים עם פזילה החוצה לסירוגין) עוצמים מדי פעם עין אחת, במיוחד כשהם נמצאים בחוץ באור השמש.

• המיומנויות המוטוריות עשויות להיות ירודות אצל ילדים עם עין עצלה, ובמיוחד אצל ילדים עם פזילה (משימות מוטוריות עדינות הדורשות מהירות ודיוק הן המושפעות ביותר).

• בבדיקת סקר בגיל הגן.

• הטיית ראש מפצה או הרמת סנטר כדי למזער כפל ראייה ולאפשר ראייה דו־עינית.

• לרוב הילדים אין הפרעות נלוות, אך ייתכן שקיימת היסטוריה של גורמי סיכון המעוררים חשש, ובהם:

  • היסטוריה משפחתית של פזילה או עין עצלה.

  • פגות.

  • צהבת ילודים.

  • Encephalitis.

  • דלקת קרום המוח.

  • שיתוק מוחין.

  • חריגות קרניופציאליות.

  • Learning disabilities ± syndromes - for example, תסמונת דאון ו תסמונת טרנר.

  • תסמונת אלכוהול עוברית.

  • מחלת חום עשויה לעיתים להקדים אזוטרופיה אקומודטיבית.

  
  ייתכנו גם מחלות עיניים נלוות, לרבות:

  • שגיאת תשבורת, ובפרט אנאיזומטרופיה (שגיאת התשבורת שונה בין שתי העיניים) והיפרמטרופיה גבוהה (רוחק ראייה משמעותי).

  • Media opacities such as קטרקט.

  • Retinal abnormalities such as רטינובלסטומה.

מאפיינים קליניים במבוגרים⁴

• המטופל בדרך כלל מבחין בפזילה. היא עשויה להיות ברורה גם לאחרים.

• לרוב, מבוגרים מתלוננים על כפל ראייה (ראייה כפולה).

• אף שאינה ייחודית לפזילה, חלק מהמטופלים מתלוננים על אסתנופיה (אי־נוחות בעיניים), המתבטאת ב״מאמץ עיניים״ או בכאבי ראש במצבים מסוימים. הם עשויים גם לחוש ״תחושת משיכה״ ולהיות מודעים לכך שעיניהם אינן מיושרות.

• חלק מהמבוגרים מתארים השלכות פסיכו־חברתיות, כגון חוסר ודאות לגבי המקום שאליו יש להפנות את המבט, וכן בלבול בקרב אנשים אחרים בשאלה אם המטופל מביט בהם או במקום אחר.

בדיקה^{2 5}

• יש לברר באנמנזה ובבדיקה אם התסמינים מופיעים לסירוגין או באופן קבוע, ואם הם מחמירים. סטיית עיניים בגיל הרך היא שכיחה וחולפת עד גיל 4 חודשים, אך סוג זה מופיע תמיד לסירוגין.

• הורים הם לרוב הראשונים שמבחינים בפזילה. במחקר אחד, בן משפחה הבחין בפזילה או בלויקוקוריה (אישון לבן) כתסמין הראשון של רטינובלסטומה ב־75% מהמקרים.

• שלוש שיטות הסקר הנדרשות לאיתור פזילה הן:

  • בדיקה כללית.

  • בדיקות רפלקס לאור, כולל בדיקת ברוקנר (בדיקה של רפלקס אדום).

  • בדיקות כיסוי.

• במרפאה, בדיקת קרקעית העין ומדידת חדות הראייה הן גם חיוניות.

• יש לבדוק אצל תינוק צעיר אם קיימים קפלים אפיקנטיים (קפלי עור בצורת סהר משני צדי האף), שעלולים ליצור פסאודו־אזוטרופיה (רושם שהעיניים פונות פנימה, אף שלמעשה הן אינן פונות כך). בדיקת החזר האור מהקרנית (בדיקת הירשברג) יכולה לסייע לשלול זאת:

  • בדיקת הירשברג: כך ניתן לקבל הערכה גסה של מידת הפזילה. החזיקו פנס עט במרחק של כאורך זרוע (כ־33 ס״מ) מהמטופל והאירו מול עיניו. אם המטופל מסוגל להבין הוראות, בקשו ממנו להביט באור (תינוקות נוטים להביט לעברו ממילא, גם אם לזמן קצר). בדקו היכן משתקף אור הפנס ביחס לקרנית. ההשתקפות אמורה להיות במרכז בשתי העיניים. אם היא נמצאת בשוליים הפנימיים של האישון, קיימת סטייה החוצה של העין (אקזוטרופיה). אם היא נמצאת בשוליים החיצוניים, קיימת אזוטרופיה.

• בדקו אם קיימת אסימטריה בפנים (עקב חריגות במבנה הגולגולת והפנים או הטיית הראש) ואם יש חריגות בולטות בעיניים — למשל צניחת עפעף או בלט עין.

• בצעו את בדיקת הכיסוי והחשיפה. אם התוצאה נראית תקינה, נסו את בדיקת הכיסוי החלופית:

  • בדיקת כיסוי וחשיפה: מחזיקים מול המטופל חפץ שעליו הוא מתבקש למקד את מבטו. מכסים לחלוטין עין אחת למשך כמה שניות, ומתבוננים בעין שאינה מכוסה כדי לראות אם היא נעה בזמן שהיא מתמקדת בחפץ. לאחר מכן מכסים את העין הזאת ומתבוננים בתנועת העין השנייה. תנועה של העין כלפי חוץ מאשרת שקיימת אזוטרופיה (כלומר, בתחילה העין פנתה פנימה), ולהפך במקרה של אקזוטרופיה. חוזרים על הבדיקה עם חפצים במרחק של שישה מטרים ובמרחק רב, והיא עשויה לחשוף גם פזילה אנכית.

  • בדיקת כיסוי מתחלף: מבצעים זאת באופן דומה לבדיקה הקודמת, אך מעבירים במהירות את המסתיר מעין אחת לאחרת. כעת אין עוד גירוי דו־עיני (כל עין רואה תמונה נפרדת). בעת הסרת המסתיר, התבוננו בתנועת העין ושימו לב אם היא נעה פנימה (כלומר, קיימת אקסופוריה סמויה ועל העין לנוע פנימה כדי לראות שוב) או החוצה (דבר המעיד על איזופוריה סמויה).

• יש לבדוק אם קיימות אצל המטופל עדויות להפרעה עינית אחרת או להפרעה מערכתית (ראו גורמי סיכון וקשרים, לעיל).

• אם חדות הראייה נמוכה מהרגיל, יש צורך בבירור. הסיבה עשויה להיות פשוטה כמו ליקוי תשבורת, אך היא עלולה לנבוע גם מגורמים חמורים יותר, כגון רטינובלסטומה, מומים מולדים, קטרקט, נוירופתיה אופטית או עיוורון קורטיקלי.

הפניה

• יש להפנות לרופא עיניים יילוד עם פזילה קבועה או עם פזילה שמחמירה מגיל חודשיים.⁸

• יש לבדוק כל ילד גדול יותר שיש חשד לפזילה אצלו במרפאת העיניים. ככל שההפניה מוקדמת יותר, כך גדל הסיכוי שהילד יימנע מהתפתחות אפשרית של עין עצלה.

חקירה

תיערך בדיקה אורתופטית (להערכת חדות הראייה ולבירור נוכחות הפזילה ואופייה), וכן בדיקה רפואית כדי לוודא שהעין בריאה מכל בחינה אחרת. הבדיקות עשויות לכלול הערכה של תנועתיות העיניים, אקומודציה, קיבוע, ראייה דו־עינית, ראיית עומק ותשבורת. אם קיים חשד למחלות נלוות, יבוצעו הבירורים המתאימים בהתאם לממצאים הקליניים.

טיפול בפזילה⁶

• הטיפול נקבע בהתאם לאופי המדויק של הפזילה ולגילו של המטופל.

• תיקון שגיאות התשבורת הוא השלב הראשון בטיפול.

• If the patient is less than 8 years old, any concurrent אמבליופיה will need treating (for example, eye patching ± cycloplegic drops).

• שיקולים מעשיים כוללים שימוש בעדשות פלסטיק במקום בעדשות זכוכית במשקפיים המיועדים לילדים, וכן הקפדה שהעדשות יהיו גדולות מספיק כדי למנוע מהילד להביט מעליהן.

• חלק מהמטופלים מטופלים באמצעות פריזמות (המותקנות על עדשות המשקפיים).

• ההסתגלות לתיקון התשבורת עשויה להימשך עד 18 שבועות. מעקב אצל אורתופטיסט מתבצע בדרך כלל לאחר שישה שבועות, ולאחר מכן בין ארבע לעשר פעמים בשנה.

• אם ניסיונות הטיפול נכשלו או שהפזילה משמעותית דיה, ניתן לבצע ניתוח ליישור העיניים (במיוחד במקרים של אזוטרופיה). לשם השבת הראייה הדו־עינית, משלבים לעיתים נסיגת שריר (הזזתו לאחור על פני גלגל העין, וכך החלשת פעולתו) עם כריתה של השריר הנגדי (הסרת מקטע מהשריר, וכך חיזוק פעולתו). לעיתים משתמשים בתפרים מתכווננים, המאפשרים לבצע תיקונים קלים בלי לעבור ניתוח מלא נוסף. ייתכן שיידרש יותר מניתוח אחד כדי להגיע לתוצאה משביעת רצון, אך מעטים המנתחים שיבצעו יותר משניים או שלושה ניתוחים.

אזוטרופיה: טיפולים ייעודיים

• אזוטרופיה של הינקות (המוגדרת כאזוטרופיה קבועה עד גיל 6 חודשים, אם כי ישנם מומחים המשתמשים בגיל 12 חודשים כנקודת חיתוך) מטופלת בצורה מיטבית באמצעות התערבות כירורגית מוקדמת, כדי למטב את התוצאה. ישנן ראיות לכך שניתוח מוקדם קשור לתוצאה דו־עינית טובה יותר.

• כימודנרבציה באמצעות הזרקת רעלן בוטולינום לשריר חוץ־עיני אחד או יותר היא חלופה לניתוח. עדכון של סקירת קוקרן הסיק כי עדיין לא ברור אם רעלן בוטולינום עשוי לשמש חלופה לניתוח פזילה כטיפול עצמאי בסוגים מסוימים של פזילה, משום שמצאנו רק ראיות ברמת ודאות נמוכה ונמוכה מאוד, שהניבו תוצאות מעורבות והצביעו על הצורך בניסויים נוספים כדי להשוות את העלות־תועלת של טיפול זה לזו של ניתוח.⁹

• גישה נוספת הייתה שימוש בחומרים מיוטיים (למשל, מעכבי כולינאסטראז), המפחיתים את מאמץ האקומודציה ואת ההתכנסות באמצעות גירוי התכנסות שריר הריסני. עם זאת, תופעות הלוואי מגבילות את השימוש בהם.

אקזוטרופיה: טיפולים ייעודיים¹⁰

• כאשר התופעה מופיעה לסירוגין, המטופל או הוריו פונים לטיפול לרוב מסיבות קוסמטיות, ולא בשל צורך ראייתי ליישר מחדש את העיניים. מחקר אחד מצא שאם חדות הראייה מעוררת דאגה, מומלץ לבצע את הניתוח בין גיל 5 ל־8 שנים.¹¹

• אם הבעיה קלה, ייתכן שתרגילי עיניים יספיקו. מחקר אחד מצא כי אצל רוב המטופלים עם אקזוטרופיה לסירוגין שלא נזקקו לניתוח, הידרדרות בחדות הראייה הסטריאוסקופית או התקדמות לאקזוטרופיה קבועה התרחשו לעיתים רחוקות במהלך שלוש שנים, וכי השליטה באקזוטרופיה, חדות הראייה הסטריאוסקופית ומידת הסטייה נותרו יציבות או השתפרו מעט.¹²

סיבוכים^{2 13}

• An uncorrected squint can lead to עין עצלה (אמבליופיה).

• במהלך ההליך הראשוני עלול להתבצע תיקון חסר או יתר, דבר שיחייב ניתוח נוסף.

• לעיתים עלולה להופיע פעילות־יתר של השריר האלכסוני התחתון (בדרך כלל בסביבות גיל שנתיים), ולכן ייתכן שהמטופלים יזדקקו לניתוח נוסף, אף שהתוצאה הראשונית נראית טובה.

• סטייה אנכית דיסוציאטיבית (העין סוטה כלפי מעלה והחוצה בזמן חוסר קשב) עלולה להופיע שנים לאחר ניתוח פזילה ראשוני, וייתכן שיהיה צורך בהתערבות כירורגית אם היא נעשית בלתי מקובלת מבחינה אסתטית.

• מחקר אחד מצא שפזילה הייתה קשורה לאיכות חיים כללית הקשורה לבריאות, שהייתה ירודה משמעותית בקרב ילדים בגיל הגן.¹⁴ Another study found a significantly increased risk of strabismic children going on to develop adult mental health problems.¹⁵ There are social ramifications too, such as poorer chances of success in job interviews (see 'Psychosocial aspects of squints', below).¹⁶

תחזית

הדבר תלוי באופי הפזילה ובמידת חומרתה, וכן בשאלה אם קיימות בעיות רקע נלוות. בדרך כלל, התערבות מוקדמת אמורה להביא ליישור טוב של העיניים ולצמצם את הסיכון לעין עצלה, אך לעיתים רחוקות מושגת ראייה תלת־ממדית מושלמת.

פזילה שיתוקית¹

פזילה משותקת נרכשת בדרך כלל עקב פגיעה בשרירים החוץ־עיניים או בעצבים שלהם. כפל ראייה שכיח, והוא מרבי בכיוון המבט שבו פועלת השריר החלש. הזווית בין הצירים האורכיים של העיניים משתנה לאורך טווח תנועות העיניים.

The III, IV and VI cranial nerves are involved. A nerve palsy may be isolated or there may be multiple nerves involved. Each nerve may be affected at any point along its course from the brainstem to the orbit. Myopathies may give rise to diplopia and restriction of eye movement; in severe cases there may be a degree of paralytic squint. Myopathies, unlike neuropathies, tend to be bilateral. Below is an overview of diplopia and cranial nerve palsies; more detail about these conditions is given in the separate דיפלופיה ופגיעות בעצבים הקרניאליים III, IV ו-VI מאמר.

Diplopia ¹⁷

זהו המונח המשמש לתיאור מצב שבו מטופל רואה תמונה בשני מקומות שונים. לרוב התמונות מופיעות זו לצד זו (כפל ראייה אופקי), אך הן עשויות להופיע זו מעל זו (כפל ראייה אנכי) או, במקרים חריגים, באלכסון זו ביחס לזו. התמונה מהעין המשותקת תמיד נמצאת בשולי שדה הראייה ביחס לתמונה מהעין התקינה.

יש להמליץ למטופל המתלונן על כפל ראייה להפסיק לנהוג וליידע את רשות הרישוי והנהיגה (DVLA).¹⁸

כפל ראייה חד־עיני
מונח זה משמש כאשר הראייה הכפולה נמשכת גם לאחר כיסוי העין שאינה מעורבת; היא אינה נגרמת מפזילה. הסיבות השכיחות כוללות שגיאת תשבורת, התאמה לא נכונה של המשקפיים ועכירויות מסוימות במדיה של העין (למשל, קטרקט). במקרים פחות שכיחים, היא עלולה להיגרם מפריקת עדשה, מהיפרדות רשתית וממחלה של מערכת העצבים המרכזית (CNS).

כפל ראייה דו־עיני
מונח זה משמש כאשר הראייה הכפולה נעלמת כשמכסים אחת מהעיניים. היא עשויה להופיע לסירוגין, למשל במיאסטניה גרביס וכאשר יש פירוק לסירוגין של פוריה קיימת. כפל ראייה דו־עיני קבוע אופייני יותר לשיתוק מבודד של עצב גולגולתי (עצבים גולגולתיים III, IV או VI), למחלה ארובתית (למשל מחלת עיניים של בלוטת התריס), לאחר ניתוח או חבלה, וכן לבעיות שונות במערכת העצבים המרכזית.

גורמים ספציפיים לפזילה משותקת

הגורמים הישירים נחלקים להפרעות עצביות, להפרעות שריריות ולהפרעות מערכתיות. לכל אחת מהן עשויים להיות כמה גורמים אפשריים, ולכן חיוני לבצע בירור יסודי באמצעות בדיקות הדמיה מתאימות.

אם פזילה מופיעה באופן חריף, יש להפנות את המטופל בדחיפות לרופא עיניים, שכן היא עלולה להעיד על תהליך תוך־גולגולתי, כגון נגע תופס מקום, מפרצת, לחץ תוך־גולגולתי מוגבר, אוטם במערכת העצבים המרכזית או דלקת במערכת העצבים המרכזית. ילדים עם קרניוסינוסטוזיס ותסמונות קרניופציאליות זקוקים גם הם לבדיקה אצל רופא עיניים כדי לזהות פזילה אפשרית.⁴

שיתוק של העצב הגולגולתי השלישי¹⁹

• הצגה: ייתכן שיתוק חיצוני של שרירי העיניים, עם הפרעה חלקית או מלאה בתנועתיות, הגורמת לפזילה בדרגות חומרה שונות, או שיתוק פנימי של שרירי העיניים (פגיעה חלקית או מלאה בתגובות האישונים). ייתכן גם צניחת עפעף.

• אטיולוגיה: גורמים שאינם מערבים את האישון קשורים בדרך כלל למחלה מיקרו־וסקולרית איסכמית (ולעתים נדירות לתסמונת הסינוס הקברנוזי). מחלה המערבת את האישון נגרמת בדרך כלל ממפרצת, אך יכולה להיגרם גם מגידול, מחבלה, מאפופלקסיה של יותרת המוח, מהרפס זוסטר ומלוקמיה. ילדים עלולים ללקות בשיתוק של העצב השלישי כחלק ממיגרנה אופתלמופלגית.

שיתוק של העצב הגולגולתי הרביעי²⁰

• הצגה: כפל ראייה אנכי בשתי העיניים, קושי בקריאה ותחושה שהדברים נראים מוטים.

• אטיולוגיה: חבלה, מחלת כלי דם (הקשורה לעיתים קרובות לסוכרת וליתר לחץ דם) ומחלה דמיאלינטיבית. מצב זה עשוי להיות גם מולד או אידיופתי.

שיתוק של העצב הגולגולתי השישי²¹

• הצגה: כפל ראייה אופקי, המחמיר בראייה למרחק בהשוואה לראייה מקרוב ובולט במיוחד במבט לצד הפגוע.

• אטיולוגיה: מחלת כלי דם (בדרך כלל על רקע סוכרת, יתר לחץ דם או טרשת עורקים) וחבלה הן הסיבות השכיחות ביותר, אך לעיתים קרובות הסיבה אינה ידועה. סיבות פחות שכיחות כוללות עלייה בלחץ התוך־גולגולתי, מסה בסינוס הקברנוזי, טרשת נפוצה, דלקת עורקים של תאי ענק, דלקת וזיהום. ילדים עלולים ללקות בכך גם כמצב שפיר לאחר זיהום נגיפי (או לאחר חיסון), וכן עקב עלייה בלחץ התוך־גולגולתי ותסמונת גרדניגו (שיתוקים של כמה עצבים גולגולתיים הקשורים לדלקת אוזן תיכונה מסובכת).

שיתוקים של כמה עצבים^{22 23}

• הצגה: ייתכן שילוב של פגיעה חד־צדדית בעצבים הגולגולתיים III, IV ו־VI, הגורם להגבלה בתנועת העין (ולכן לראייה כפולה), לכאב בפנים התואם לענף אחד או יותר של העצב הגולגולתי החמישי, לצניחת עפעף ולאישון קטן (תסמונת הורנר), או לאישון מורחב אם העצב הגולגולתי השלישי נפגע.

• אטיולוגיה: ישנם מספר מצבים ותסמונות שעלולים לגרום לתמונה הקלינית הזו:

  • פיסטולה עורקית־ורידית (קרוטידית־קברנוזית או דורלית־קברנוזית).

  • גידולים בתוך הסינוס הקברנוזי (ראשוניים או גרורתיים).

  • מפרצת תוך־קברנוזית.

  • מוקורמיקוזיס (במיוחד בקרב מטופלים עם סוכרת שאינה מאוזנת ובקרב מטופלים עם דיכוי חיסוני).

  • אפופלקסיה של יותרת המוח.

  • הרפס זוסטר.

  • פקקת של הסינוס הקברנוזי.

  • תסמונת טולוזה-הנט.

  • Rare causes: סרקואידוזיס, גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס, שחפת.

Ocular myopathies

מיוזיטיס עינית²⁴
This is an idiopathic, nonspecific inflammation of one or more of the extraocular muscles, usually presenting early in adult life and associated with acute pain on moving the eye. It is treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or steroids. It either spontaneously resolves after six weeks or follows a protracted course of recurring episodes. Immunosuppressants and radiotherapy are sometimes effective.

מיופתיה עינית (שיתוק מתקדם של שרירי העיניים החיצוניים)²⁵
מצב נדיר זה מתאפיין בירידה מתקדמת ודו־צדדית בתנועת העיניים, המלווה בצניחת עפעף, בדרך כלל לפני גיל 20. הוא נגרם כתוצאה ממוטציות בדנ״א המיטוכונדריאלי. אף שהוא עשוי להופיע ללא סימנים קליניים נוספים, הוא קשור בדרך כלל לחולשה בשרירי השלד. בסופו של דבר, תנועת העיניים עלולה להיפסק לחלוטין. אפשרויות הטיפול מוגבלות.

תסמונת בראון²⁶
מצב זה עשוי להיות מולד או נרכש (יאטרוגני או דלקתי: דלקת מפרקים שגרונית, דלקת כללית של הסינוסים או דלקת בלובן העין), והוא מתאפיין בתפקוד לקוי של העצב הסלילי או של השריר האלכסוני העליון. במקרים מולדים מטפלים לעיתים בניתוח, ואילו מקרים נרכשים עשויים להגיב לטיפול בסטרואידים, לצד טיפול בגורם הבסיסי.

תסמונת דואן²⁷
במצב זה, קיימת פעילות של השריר הישר הצדי בעין אחת או בשתי העיניים בעת אדוקציה, ופעילות מופחתת בעת אבדוקציה. כתוצאה מכך, היכולת להרחיק את העין מוגבלת, ופתח העפעפיים מצטמצם בעת אדוקציה. ברוב המקרים הטיפול שמרני, משום שאין עין עצלה כאשר העיניים ישרות במנח הראשוני.

מיופתיות עקב מחלה מערכתית²⁸

מחלת עיניים הקשורה להפרעה בתפקוד בלוטת התריס
ראה את הנפרד מחלת עיניים של בלוטת התריס article. Hallmarks of advanced disease are a painful red eye with diplopia, a reduced visual acuity, proptosis, lid retraction and lid lag. Patients may also have restricted eye movements (particularly elevation and abduction) giving rise to a squint - this is known as restrictive thyroid myopathy, exophthalmic ophthalmoplegia, dysthyroid eye disease or Graves' disease.

מיאסטניה גרביס
ראה את הנפרד מיאסטניה גרביס article. About 40% of patients show involvement of the extraocular muscles with muscle fatigue resulting in intermittent diplopia ± squint.

טיפול ופרוגנוזה של פזילה משותקת

יש להפנות את המטופלים לצוות רפואת העיניים המקומי (לעיתים, ממצאים קליניים מצביעים על כך שהפניה לנוירולוגיה תהיה מתאימה יותר) לצורך בירור וטיפול נוספים. בהתאם לחשד הקליני, הבירור צפוי לכלול אישור של הפזילה השיתוקית על ידי אורתופטיסט, בדיקות דם והדמיה, ולאחר מכן טיפול בגורם הבסיסי. אם לא נמצא גורם, או בזמן תיקון הבעיה הבסיסית, ניתן להתאים למטופלים פריזמות (המקובעות למשקפיים) כדי להקל על כפל הראייה. אם הדבר אינו מצליח, ניתוח הוא חלופה אפשרית. לעיתים קרובות משתמשים בתפרים מתכווננים כדי להבטיח דיוק רב. הפרוגנוזה תלויה בבעיה הראשונית.

היבטים פסיכו־חברתיים של פזילה

פזילה מטופלת בדרך כלל במטרה לתקן ראייה כפולה אצל מבוגרים או למנוע עין עצלה אצל ילדים. אף שתוצאות תפקודיות אלה חשובות כמובן, אפשר לטעון שההשלכות הפסיכו־חברתיות של פזילה חשובות לא פחות. מחקר מצא שגם מבוגרים וגם ילדים סבורים שפזילה אינה נעימה למראה, ללא קשר למגדר, לגיל או לשאלה אם יש פזילה במשפחתם.²⁹ Curiously, adults found a squinting right eye more disturbing than a squinting left eye. In the same study, children perceived esotropia as more disturbing than exotropia.

ההיבטים הפסיכו־חברתיים חורגים מהערכה סובייקטיבית של מראהו של אדם: אנשים עלולים להיפגע בתחומים רבים בחייהם, לרבות מציאת בן או בת זוג, סיכויי תעסוקה ואינטראקציה עם בני גילם.^{16 30} As such, a strabismus-specific quality of life questionnaire has been devised but is not widely used.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.