תרופות אנטי-רטרו-ויראליות

מאמרים נפרדים נוספים הקשורים לנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) כוללים נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), HIV מולד ואיידס בילדות, סיבוכים של זיהום HIV, ניהול HIV בהריון, תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס), and HIV והפרעות עור.

נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) הוא רטרו-וירוס שגורם לכשל חיסוני על ידי הדבקה והשמדת תאי מערכת החיסון, במיוחד תאי CD4. תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס) מתרחשת כאשר מספר תאי ה-CD4 יורד מתחת ל-200 תאים למיקרוליטר; זיהומים אופורטוניסטיים וממאירויות (מחלות המגדירות איידס) יכולים להתפתח.

התחזית ל-HIV ואיידס השתפרה מאוד בזכות טיפול אנטי-רטרו-ויראלי (ART) יעיל יותר ונסבל יותר. אם נמצאים בטיפול ART במשך 6 חודשים והעומס הנגיפי אינו ניתן לגילוי, HIV לא יכול להיות מועבר.

הטיפול האנטי-רטרו-ויראלי שואף להשיג עומס נגיפי בלתי ניתן לגילוי, לשמר את תפקוד המערכת החיסונית, להפחית את התמותה והתחלואה הקשורות לזיהום HIV כרוני, ולהפחית את ההעברה של HIV, תוך מזעור רעילות התרופות. טיפול בשילוב של ART שואף לשפר את הרווחה הפיזית והנפשית של אנשים נגועים.

תרופות אנטי-רטרו-ויראליות¹

התרופות המורשות לטיפול ב-HIV/איידס הן כדלקמן:

• מעכבי טרנסקריפטאז הפוך נוקלאוזידיים (NRTI או 'אנלוג נוקלאוזידי'): אבאקביר, אמטריציטאבין, למיבודין, טנופוביר אלאפנאמיד פומראט, טנופוביר דיסופרוקסיל פומראט, וזידובודין.

• מעכבי טרנסקריפטאז הפוך שאינם נוקלאוזידים (NNRTI): דוראווירין, אפאווירנז, אטרווירין, נוירפין, ורילפיוורין.

• מעכבי פרוטאז: אטאזנביר, דרונביר, פוסאמפרנביר, לופינביר, ריטונביר, וסאקווינביר.

• אנטגוניסטים של CCR5: מרבירוק.

• מעכבי אינטגראז: ביקטגרוויר, קבוטגרוויר, דולוטגרוויר, אלוויטגרוויר, ורלטגרוויר.

• מעכבי היתוך: אנפובירטיד.

• מעכבי הצמדות: פוסטמסביר.

• משפרי פרמקוקינטיקה: קוביסיסטט וריטונאביר במינון נמוך (מגבירים את הריכוזים של תרופות אנטי-רטרו-ויראליות אחרות המפורקות על ידי CYP3A4).

התחלת טיפול²

כל המטופלים עם חשד או אבחון של HIV צריכים להיבדק במהירות על ידי מומחה ל-HIV. כל המטופלים שאובחנו כחיוביים ל-HIV צריכים לקבל טיפול מיידי, ללא קשר לספירת תאי CD4. היענות נמוכה לטיפול יכולה להיות קשורה לעמידות לתרופות, התקדמות לאיידס ומוות.

הטיפול בזיהום HIV בחולים שלא טופלו בעבר מתחיל בשילוב של שני מעכבי נוקלאוזידים של רוורס טרנסקריפטאז (NRTIs) יחד עם אחד מהבאים כתרופה שלישית:

• מעכב אינטגראז.

• מעכב טרנסקריפטאז הפוך שאינו נוקלאוזידי (NNRTI).

• מעכב פרוטאז מוגבר.

השילוב של שני מעכבי נוקלאוזיד רוורס טרנסקריפטאז (NRTIs) כולל בדרך כלל אמטריציטאבין ואחד מהבאים: טנופוביר דיסופרוקסיל או טנופוביר אלאפנאמיד. חלופה היא אבאקביר ולמיבודין. התרופה השלישית המועדפת היא או אטאזאנביר או דארונביר, שניהם מוגברים עם ריטונאביר, או דולוטגרביר, או אלביטגרביר מוגבר עם קוביסיסטאט, או רלטגרביר, או רילפיבירין. אפאווירנז עשוי לשמש כתרופה שלישית חלופית.

מטופלים הזקוקים לטיפול גם ב-HIV וגם בהפטיטיס B כרוני צריכים לקבל טיפול אנטי-ויראלי הפעיל נגד שתי המחלות כחלק מטיפול משולב מדכא מלא. התכשירים המועדפים הם טנופוביר דיסופרוקסיל ואמטריציטאבין, או טנופוביר אלאפנאמיד ואמטריציטאבין. החמרה במצב (כולל שינויים קליניים, וירולוגיים ושינויים בספירת תאי CD4) עשויה לדרוש שינוי בטיפול.²

זיהום HIV בהריון³

ניהול זיהום HIV צריך להתמקד בהבטחת דיכוי מקסימלי של שכפול ויראלי על ידי משטר ART מוקדם ככל האפשר (אם אפשר לפני ההתעברות) על מנת למזער העברה אנכית של HIV.

המידע על הפוטנציאל הטרטוגני של רוב התרופות האנטי-רטרו-ויראליות מוגבל, עם זאת, כל הנשים ההרות החיות עם HIV שנכנסו להריון בזמן שהן על טיפול ART יעיל צריכות להמשיך בטיפול זה לאורך כל ההריון. כל הנשים האחרות צריכות להתחיל טיפול ART במהלך ההריון שלהן.

המשטר המומלץ הוא בסיס NRTI של טנופוביר דיסופרוקסיל או אבאקביר עם אמטריציטאבין או למיבודין; התרופה השלישית צריכה להיות אפאווירנז או אטאזנביר עם חיזוק ריטונאביר. כל אפשרויות הטיפול דורשות הערכה זהירה על ידי מומחה.

הנקה על ידי אמהות חיוביות ל-HIV עלולה לגרום להדבקת התינוק ב-HIV ויש להימנע ממנה.

מניעה לפני חשיפה⁴

אמטריציטאבין עם טנופוביר דיסופרוקסיל עשויים להיות מתאימים לפרופילקסיס לפני חשיפה (PrEP) להפחתת הסיכון להידבקות ב-HIV-1 שנרכש במגע מיני, בשילוב עם פרקטיקות מין בטוחות יותר, אצל מבוגרים בסיכון גבוה.

טנופוביר דיסופרוקסיל לבד הוא חלופה עבור אנשים הטרוסקסואלים שליליים ל-HIV כאשר אמטריציטאבין אינו מומלץ.

PrEP זמין באופן נרחב ברחבי בריטניה במרפאות לרפואה גניטואורינרית (GUM), כחלק מתוכנית לניהול סיכונים שתכלול בדיקות קבועות.

טיפול מונע לאחר חשיפה⁵

מתן מיידי של טיפול מונע בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות [שימוש לא מאושר] עשוי להיות מתאים לאחר חשיפה לחומר מזוהם ב-HIV. יש לפנות לייעוץ מומחה באופן מיידי.

מתן מיידי של טיפול מונע בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות [שימוש לא מאושר] עשוי להיות מתאים גם לאחר חשיפה מינית פוטנציאלית ל-HIV כאשר קיים סיכון משמעותי להעברת הנגיף.
הטיפול המומלץ למניעה לאחר חשיפה הוא אמטריציטאבין עם טנופוביר דיסופרוקסיל בתוספת רלטגרוויר למשך 28 ימים.

יש להתחיל בטיפול מונע לאחר חשיפה בהקדם האפשרי לאחר החשיפה, רצוי תוך 24 שעות. אין להתחיל בטיפול מונע לאחר חשיפה מעבר ל-72 שעות לאחר החשיפה.

תופעות לוואי של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי⁶

טיפול אנטי-רטרו-ויראלי (ART) יכול לגרום למספר תופעות לוואי. תמיד יש לשקול האם נדרש ייעוץ מומחה או אשפוז בבית חולים. אין להפסיק כל טיפול ART או לשנות את המינון ללא ייעוץ מומחה. תופעות לוואי קלות עשויות להצביע על תופעת לוואי חמורה, ולכן יש סף נמוך לפנייה לייעוץ מומחה. תופעות לוואי חמורות עשויות להופיע בדרכים לא שגרתיות כמו אוסטאופורוזיס, תסמונת פנקוני או חמצת לקטית.

תופעות לוואי כוללות: (תמיד לבדוק את המדריך הלאומי הבריטי לתרופות [BNF] למידע מפורט)

• רגישות יתר: בדרך כלל גורמת לפריחה אך יכולה לגרום לתסמינים לא ספציפיים כמו חום, הקאות או כאבי שרירים. רגישות יתר יכולה להיות מסכנת חיים.

• נוירולוגי ופסיכיאטרי: סיוטים, הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח או בהתנהגות עשויים להתרחש. פסיכוזה ומחשבות אובדניות. נוירופתיה פריפרית.

• היפרליפידמיה (נפוץ): עליות ברמות הכולסטרול או הטריגליצרידים יכולות להיות קיצוניות. יש לעקוב ולנהל את רמות השומנים באופן קבוע. אינטראקציות תרופתיות עם סטטינים ופיבראטים מתרחשות לעיתים קרובות ויכולות להיות חמורות (יש לפנות לייעוץ מומחה לפני מרשם). .

• ליפודיסטרופיה (שינויים בהתפלגות שומן הגוף) וליפואטרופיה (אובדן שומן תת-עורי).

  • עשוי להיות קשור לסוכרת ולהיפרליפידמיה.

  • הזרקה דרמלית עמוקה של פולימר ג'ל שאינו נספג לטיפול בליפואטרופיה הקשורה ל-HIV זמינה, אך זיהום, היווצרות גרנולומה והגירה הם תופעות לוואי נפוצות. NICE ממליצה שההליך יבוצע רק עם סידורים מיוחדים לניהול קליני, הסכמה וביקורת או מחקר.⁷

  • ראה גם את העלון על תסמונת ליפודיסטרופיה.

• סוכרת סוג 2: סביר להניח שמתרחשת דרך עמידות לאינסולין ויכולה להיות קשורה לטיפול אנטי-רטרו-ויראלי.

• אובדן צפיפות עצם: סיכון גבוה יותר לאוסטאופניה, אוסטאופורוזיס ושברים.

• בעיות כליה: ירידה בתפקוד הכלייתי עשויה להצביע על תסמונת פנקוני (תפקוד לקוי של האבובית הקרובה). יש לפנות לייעוץ מומחה. קוליק אורטרי, אבנים בכליות ובאורטרים עשויים להתרחש גם כן.

• חמצת לקטית ורעילות כבדית: עשויות להופיע עם תסמינים לא ספציפיים כמו בחילה, אנורקסיה או כאבי בטן. זה עלול להיות מסכן חיים.

• דיכוי מח עצם.

• דלקת לבלב (לעיתים קרובות קשורה לטיפול אנטי-רטרו-ויראלי ישן).