זיהומים פטרייתיים בציפורניים

מילים נרדפות: אוניכומיקוזיס, טינאה אונגיום

רקע

אורגניזמים פטרייתיים שונים עשויים להדביק את הציפורניים, עם דפוסי הופעה שונים, המשפיעים על כל חלק של הציפורן מהבסיס ועד למטריצה וללוחית. התוצאה הנפוצה ביותר היא מראה קוסמטי ירוד של הציפורן הנגועה; עם זאת, המצב עשוי גם לגרום לכאב, לעיוות ולפגיעה תפקודית.

למרות שאינו מסכן חיים, איכות החיים עשויה להיפגע עקב מצוקה פסיכולוגית הנגרמת ממראה הציפורניים וכאב מקומי. ¹

אפידמיולוגיה

זוהי אחת המחלות הדרמטולוגיות המאובחנות בתדירות הגבוהה ביותר. השכיחות העולמית היא כ-5.5%. ² מחקרים על שכיחות בבריטניה מדווחים על טווח של 3-8% בבריטניה, שזה דומה לזה שבארצות הברית. ³

נראה כי שכיחות המקרים החדשים של אוניכומיקוזיס (OM) עולה בשל העלייה בשכיחות הסוכרת באוכלוסייה, שכיחות גבוהה יותר של דיכוי חיסוני ואוכלוסייה מזדקנת.⁴

גורמי סיכון¹³²

• גיל - מבוגרים הם בסביבות פי 30 יותר סבירים מילדים לסבול מהמצב, והשכיחות שלו עולה עם הגיל.²

• דיכוי חיסוני - מחלות או תרופות המדכאות תגובות חיסוניות מגבירות באופן משמעותי את הסבירות להתפתחות זיהומים פטרייתיים בציפורניים.

• סוכרת - מחקר אחד מצא כי אוניכומיקוזיס קליני נמצא ב-162 מתוך 321 חולים עם סוכרת סוג 2.⁵

• זיהום פטרייתי בעור (טינאה פדיס).

• לחיות באקלים חם ולח.

• השמנת יתר.

• טראומה קודמת לציפורן.

• פסוריאזיס.

• היסטוריה משפחתית של זיהומים פטרייתיים בציפורניים.

אורגניזמים מדבקים^{6 7}

דרמטופיטים

• Trichophyton rubrum או Trichophyton mentagrophytes גורם בין 50 ל-70% מזיהומי פטרת הציפורניים.³⁸

• אורגניזמים אחרים בקבוצה זו כוללים Epidermophyton סוגים ו Microsporum spp.

שמרים

שמרים נמצאים יותר ויותר בדגימות ציפורניים כאשר יש חשד לאוניכומיקוזיס. זה יכול להיות בגלל קנדידה אוניכומיקוזיס אך גם נחשב אפשרי שהשמרים הם מתיישבים משניים ואינם גורמים למחלה. קנדידה שמגודלת מציפורני רגליים נמצאת לעיתים קרובות בציפורניים ללא תסמינים בעוד שאוניכומיקוזיס סביר יותר אם נמצאים שמרים בחומר ציפורני הידיים.⁸

עובשים שאינם דרמטופיטים

אלה גורמים לכ-10% מכלל הזיהומים בעולם והם בעלייה בשכיחותם. הם הרבה יותר נפוצים באזורים טרופיים וסובטרופיים, כאשר מעל 50% מזיהומי הציפורניים הפטרייתיים באיראן נמצאו כקשורים לעובשים שאינם דרמטופיטים.⁸

הצגה

ציפורני הרגליים מושפעות בתדירות גבוהה יותר מציפורני הידיים.³⁹

פטרת ציפורניים באצבעות הרגליים

© ג'יימס היילמן, MD, CC BY-SA 3.0, דרך ויקימדיה קומונס

הצגה בגודל גדול יותר

אוניקומיקוזיס תת-ציפורני לטרלי דיסטלי (DLSO) ³

רוב המקרים של זיהומים פטרייתיים בציפורניים הם DLSO.

• כמעט תמיד נגרם על ידי דרמטופיטים.

• יכול להשפיע על ציפורן בריאה או על ציפורן שכבר חולה - לדוגמה, על ידי פסוריאזיס.

• משפיע על ההיפוניכיום (אפיתל של מיטת הציפורן), לעיתים קרובות בקצוות הצדדיים בתחילה.

• מתפשט באופן פרוקסימלי לאורך מיטת הציפורן, גורם לשינוי צבע קרמי/בז', היפרקרטוזיס תת-ציפורני ואוניכוליזיס.

• לוחית הציפורן אינה מושפעת בתחילה אך עשויה להיות מושפעת עם הזמן.

• עשוי להיות מוגבל לצד אחד של הציפורן או להתפשט לרוחב ולערב את כל מיטת הציפורן.

• התקדמות בלתי פוסקת עד שהיא מגיעה לקפל הציפורן האחורי. ההתקדמות יכולה להתרחש בתוך שבועות או לאט יותר במשך חודשים או שנים, כשהציפורן הופכת לאטומה, מעובה וסדוקה, שבירה ומורמת ממיטת הציפורן.

• לוחית הציפורן הופכת לשבירה ועלולה להתפורר, במיוחד לאחר טראומה.

• העור שמסביב כמעט תמיד מושפע מטינאה פדיס.

• כ-80% מהמקרים מתרחשים בכפות הרגליים, במיוחד באצבעות הגדולות, ולעיתים קרובות משפיעים על ציפורני הרגליים והידיים. ל-DLSO בציפורני הידיים יש מראה דומה, אם כי עיבוי הציפורן פחות שכיח; זיהום בציפורני הרגליים בדרך כלל מקדים אותו.

אוניכומיקוזיס שטחי לבן (SWO)³

SWO פחות נפוץ מ-DLSO.

• זה בדרך כלל נגרם על ידי זיהום דרמטופיטי עם T. mentagrophytes.

• זה מופיע כלוחית לבנה וגירית על לוחית הציפורן הקרובה, כמעט בלעדית על ציפורני הרגליים.

• המשטח של לוחית הציפורן מושפע ולא מיטת הציפורן. לוחית הציפורן עשויה להישחק ואפילו להיעלם.

• יש שינוי צבע ללבן במקום לקרם.

• יש משטח מתקלף באופן ניכר על לוחית הציפורן.

• אוניכוליזיס אינו בדרך כלל מאפיין.

• פטרת כף הרגל בו זמנית פחות נפוצה מאשר ב-DLSO.

אוניקומיקוזיס תת-ציפורני פרוקסימלי (PSO)³

PSO אינו שכיח אך נפוץ יותר בקרב חולי איידס.

• גורם לדלקת כרונית של העור סביב הציפורן עם דיסטורפיה משנית של הציפורן.

• עשוי להשפיע על הציפורן הדיסטלית בלבד ללא מעורבות פרוניכיאלית (בדרך כלל במקרים של תופעת ריינו או מחלת עורקים פריפריאלית).

• בדרך כלל משפיע על ציפורני הידיים ללא מעורבות ציפורני הרגליים אצל אלו שמקצועם גורם להם להיות עם ידיים רטובות או מגורות מאלרגנים באופן קבוע.

• ניתוק הקוטיקולה וסימנים לזיהום ודלקת במטריקס הציפורן עשויים להיראות.

• עלול לסבך CMC או כהדבקה משנית עקב סיבות אחרות למחלות ציפורניים - לדוגמה, פסוריאזיס.

אוניקומיקוזיס דיסטרופי טוטאלי (TDO)³

• מייצג מחלה ממושכת, חמורה ובשלב סופי המתפתחת מכל זיהום פטרייתי בציפורניים.

• זה יכול לקחת 10-15 שנים לפיתוח.

• נראה הרס מוחלט של לוחית הציפורן.

אבחנה מבדלת³

רק כ-50% מהציפורניים המופיעות בצבע שונה או דיסטורפיות יש להן זיהום פטרייתי מאושר עם דרמטופיט בתרבית. סיבות אחרות כוללות:

• אוניכוגריפוזיס (עיבוי ועיוות של הציפורן, בדרך כלל של הבוהן הגדולה, הנחשב כתוצאה מטראומה קודמת למיטת הציפורן).

• טראומה (נעליים לוחצות, כסיסת ציפורניים).

• טיפול לקוי בכפות הרגליים.

• אקזמה (מגרה או אלרגי דרמטיטיס ממגע).

• ליכן פלאנוס.

• מלנומה תת-ציפורנית.

• מחלת ציפורניים פסוריאטית.

• פרוניכיה חיידקית - לדוגמה, פסאודומונס spp. infection.

• מחלה מערכתית - לדוגמה, מחלת בלוטת התריס, סוכרת, מחלת עורקים היקפית.

• הפרעות מערכתיות נדירות - לדוגמה, קרטוזיס פוליקולריס (מחלת דרייר), תסמונת הציפורניים הצהובות, תסמונת ציפורן-פטלה, פכיאוניכיה מולדת.

• ייחודי תגובה לתרופה (במיוחד טטרציקלינים, קווינולונים ופסוראלנים).

• תסמונת הציפורניים הצהובות.

חקירות¹⁰

אין צורך בבדיקות לזיהום פטרייתי אם לא יינתן טיפול. עם זאת, יש לבצע בדיקות תמיד אם מבוקש טיפול. טיפול ללא אישור לזיהום פטרייתי בציפורניים אינו מומלץ.

• חומר ציפורניים צריך להישלח למיקרוסקופיה. יש שיעור גבוה של תוצאות שליליות שגויות (30-40%) וגם תוצאות חיוביות יש לפרש בזהירות, שכן אורגניזמים פטרייתיים עשויים להתקיים כספרופיטים ולא כהדבקה פולשנית.

• יש לבצע גם תרבית של חומר הציפורן, שכן זה מגביר את הרגישות ויקבע את סוג המין, אך עשוי לקחת כמה שבועות.

• היסטולוגיה של הציפורן אינה נדרשת בדרך כלל אלא אם יש סיבה לחשוד בגורם אחר לפתולוגיה של הציפורן, כמו פסוריאזיס.⁶

• תגובת שרשרת של פולימראז היא שיטה יעילה לזיהוי דרמטופיטים אך אינה בשימוש שגרתי.

פירוש התוצאות¹¹

תוצאות המיקרוסקופיה לוקחות מספר ימים, אך תוצאות התרבית עשויות לקחת 4-6 שבועות. התוצאות נחשבות כחיוביות:

• לדרמטופיטים, אם המיקרוסקופיה או התרבית חיוביות.

• עבור קנדידה spp., אם גם המיקרוסקופיה וגם התרבית חיוביות.

• לגבי פטריות שאינן דרמטופיטים, אם גם המיקרוסקופיה וגם התרבית חיוביות לפחות בשתי דגימות שנלקחו בזמנים שונים. עובשים שאינם דרמטופיטים הם גורמים פחות שכיחים לזיהום בציפורניים (בדרך כלל זיהום משני לאחר טראומה או זיהום דרמטופיטי קיים).

מחלות נלוות¹¹⁸

• סוכרת.

• כל סיבה לפגיעה במערכת החיסון.

• תסמונת ריינו.

• מחלת עורקים היקפית.

• טינאה פדיס שלעיתים קרובות היה נוכח במשך שנים.

• דרמטיטיס תעסוקתי של הידיים.

• פסוריאזיס.

• טראומה לציפורן.

• נטייה תורשתית.

ניהול¹⁰¹²

לטפל או לא לטפל?

אין צורך בטיפול אם האדם לא מודאג מהמראה, או שאין תסמינים ואין מחלות רקע שיכולות להגדיל את הסיכון לסיבוכים.

• יש לספק למטופלים את המידע הדרוש כדי לקבל החלטה מושכלת על בסיס:

  • גם לאחר טיפול מוצלח בזיהום הפטרייתי, הציפורן עשויה לא להיראות נורמלית לחלוטין.³

  • ריפוי לא מושג ב-20-40% מהמטופלים.

  • גם אצל אלו שבהם זה מצליח, הציפורניים עשויות להיראות לא תקינות במשך יותר מ-12 חודשים בשל צמיחתן האיטית.

  • הישנות מתרחשת בכ-20-25% מהאנשים.⁸

  • תרופה דרך הפה נלקחת למשך שישה שבועות לזיהומים בציפורני הידיים ולמשך שלושה חודשים לזיהומים בציפורני הרגליים.

  • ייתכן שיהיה צורך ליישם טיפולים מקומיים למשך עד 12 חודשים.

  • לכל תרופה יש תופעות לוואי פוטנציאליות.

• אם המצב מתקדם, הוא יכול לגרום לתחלואה משמעותית ולהפרעה תפקודית, במיוחד בקרב קשישים.

טיפול קוסמטי

הפניה לפודיאטר עשויה להיות מועילה.

• שיוף ציפורניים ומריחת לק יכולים להפחית את ההשפעות הקוסמטיות.

• מועיל לגזוז ציפורניים דיסטופיות.

טיפול רפואי

ניהול טיפול עצמי¹¹¹³

• יש לגזוז את הציפורניים קצר.

• יש לנעול נעליים רפויות יותר, ללא עקבים גבוהים או אצבעות צרות. יש לשקול להחליף נעליים ישנות, שעלולות להיות מזוהמות.

• אין לשתף נעליים ועדיף להימנע מסנדלים או ללכת יחפים במקומות ציבוריים.

• יש לגרוב גרביים מכותנה סופגת.

• היגיינת רגליים טובה היא חשובה.

• יש לנעול נעליים מגן באזורים משותפים - לדוגמה, חדרי הלבשה וחדרי כושר - כדי להימנע מחשיפה חוזרת.

• יש להימנע מחשיפה ממושכת או תכופה לתנאים חמים ולחים אם אפשר.

• יש להימנע מטראומה לציפורניים אם אפשר.

טיפול מקומי¹¹

טיפול מקומי ניתן לרכוש ללא מרשם.

לטיפולים מקומיים עדכניים יש יעילות משמעותית טובה יותר מאשר בעבר. לטיפול מקומי עם טרבינאפין יש שיעור ריפוי של 76% בעוד שלמינון פולס של איטרקונזול יש שיעור ריפוי של 63%, ולפלוקונזול 48%.³עם זאת, ההנחיות ממליצות להשתמש בטיפול מקומי רק כאשר יש מחלה קלה מאוד או כאשר טיפולים פומיים אינם מומלצים.

הטיפול צריך להינתן מדי יום במשך 6 חודשים לציפורני הידיים ו-9-12 חודשים לציפורני הרגליים.

טיפול מערכתי¹⁰¹¹

טיפול סיסטמי מומלץ אם טיפול מקומי נכשל או אינו מתאים. הצמיחה האיטית של הציפורניים גורמת לכך שהן לא נראות נורמליות גם לאחר טיפול יעיל, ולכן חשוב להמשיך לאשר את קיומה של זיהום פטרייתי בציפורניים.

אם אושרה זיהום ציפורניים על ידי דרמטופיטים

• Terbinafine:

  • כיום קו ראשון עם ראיות ליעילות גבוהה יותר בהשוואה לאיטרקונזול.

  • יש לרשום 250 מ"ג פעם ביום למשך שישה שבועות לציפורני הידיים, ולמשך שלושה עד שישה חודשים לציפורני הרגליים.

  • יעץ לאדם כי ניתן לראות שיפור נראה לעין לאחר סיום שני חודשי טיפול בציפורני הידיים ושלושה חודשי טיפול בציפורני הרגליים.

  • אין לו רישיון לשימוש בילדים.

  • היו מקרים של תגובות עור אידיוסינקרטיות חמורות ותגובות רעילות לכבד.

  • אין לרשום טרבינאפין לאף אחד עם ליקוי בכבד. יש לבדוק תפקודי כבד לפני הטיפול וחלק מההנחיות ממליצות לחזור על הבדיקות לאחר 4-6 שבועות.

  • אין לרשום טרבינאפין לאף אחד עם ליקוי כלייתי חמור. יש לנקוט זהירות עם ליקוי כלייתי מתון יותר, כמו גם עם פסוריאזיס או מחלה אוטואימונית.

  • זה מתקשר עם ריפמפיצין וצימטידין.

• Itraconazole:

  • יש להציע אם מצוין חלופה לטרבינאפין.

  • פעיל מאוד נגד קנדידה סוגים שונים, אך הרבה פחות נגד דרמטופיטים.

  • ניתן לתת אותו במשטר פעימות ולא רציף. 200 מ"ג פעמיים ביום למשך שבוע, עם חזרות על הקורסים לאחר 21 ימים נוספים.

  • רשום שתי פולסים לציפורני הידיים ושלוש פולסים לציפורני הרגליים.

  • זה יכול לגרום לרעילות כבד ויש לבדוק תפקודי כבד (LFTs) בטיפולים הנמשכים יותר מחודש.

  • זה אינו מומלץ בהריון ואינו מאושר לשימוש בילדים.

  • הוא מתקשר עם מגוון רחב של תרופות נפוצות, כולל וורפרין, אנטיהיסטמינים, אנטי-פסיכוטיים, דיגוקסין, אנטגוניסטים של קולטני H2, כמה סטטינים ופניטואין.

גריזאופולבין כבר לא מומלץ כטיפול בזיהומים פטרייתיים בציפורניים.

תופעות לוואי

• תופעות לוואי של תרופות אנטי-פטרייתיות מערכתיות כוללות כאבי ראש, גרד, אובדן תחושת טעם, תסמינים במערכת העיכול, פריחה, עייפות, תפקוד כבד לא תקין, אורטיקריה ותסמונת סטיבנס-ג'ונסון יחד עם אחרות. ¹⁴¹⁵

• יש מעט מאוד מחקרים עדכניים הבודקים את הבטיחות של טיפולים אנטי-פטרייתיים. מטא-אנליזה משנת 2007 הציעה כי הסיכון לעלייה אסימפטומטית ברמת הטרנסאמינזות בסרום, שאינה דורשת הפסקת טיפול, היה פחות מ-2.0% עבור כל משטרי הטיפול. הסיכון לתגובה כבדית שלילית הדורשת הפסקת טיפול נע בין 0.1% (איטרקונזול רציף) ל-1.2% (פלוקונזול רציף). ¹⁶

• מחקרים עדכניים גם מאשרים שהסיכונים נמוכים אך לא אפסיים. ¹⁷

אם אושרה זיהום ציפורניים קנדידלי או לא דרמטופיטי

השתמש באיטרקונזול כקו ראשון ובטרבינפין כקו שני.

כישלון בטיפול

• נהל כל מחלות נלוות שעלולות לפגוע ביעילות הטיפול.

• שקול לחקור מחדש את הסיבה.

• שקול הפניה לפודיאטר אם זמין באזור שלך או לרופא עור.

• הפנה לרופא עור ילדים במקרה של ילד, שכן זיהומי ציפורניים פטרייתיים פחות נפוצים משמעותית אצל ילדים.

ניתוח

קרטוליזה עם הכנות של 40% אוריאה תחת חסימה הפכה לשיטה המקובלת להסרת ציפורניים ללא טראומה. עם זאת, אפילו טיפול כירורגי אינו יעיל ללא טיפול אנטי-פטרייתי. לא סביר שניהול כירורגי יהיה זמין ב-NHS.

הפנה לאן:

• חוסר ודאות אבחנתי נותר.

• אין תגובה לטיפול רפואי.

• ילדים מודאגים - מדובר במצב נדיר יותר אצל ילדים בהשוואה למבוגרים וישנן פחות אפשרויות טיפול.

• יש חשד לחסר חיסוני - לדוגמה, קנדידיאזיס רירית ועור.

• יש מחלה נרחבת.

• ישנן זיהומים פטרייתיים בציפורניים שחוזרים על עצמם.

סיבוכים

• מראה קוסמטי ירוד של הידיים/הרגליים.

• עיוות והרס מוחלט של לוחית הציפורן.

• Paronychia.

• נזק לרגליים סוכרתיות.

• צלוליטיס, אוסטאומיאליטיס, ספסיס ונמק בחולים קשישים ובאנשים עם סוכרת.

• בעיות פסיכו-חברתיות עקב מבוכה ממראה קוסמטי.

• כאב והגבלת תפקוד, במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים.

תחזית

• התחזית משתנה ותלויה בסוג הזיהום כמו גם בגורמי המארח כגון מחלות רקע וגיל. מטא-אנליזות מדווחות על שיעורי ריפוי מיקוטיים של 76% עבור טרבינאפין, 63% עבור איטרקונאזול במינון פולס, 59% עבור איטרקונאזול במינון רציף ו-48% עבור פלוקונאזול.¹⁸
  

• זיהומים בציפורניים בדרך כלל בעלי שיעורי ריפוי גבוהים יותר, באזור של 70%.

• ללא טיפול, מחלת פטרת הציפורניים בדרך כלל מתקדמת, מה שמוביל להרס הדרגתי של לוחית הציפורן.

מניעה

מניעה משנית עם קרם טרבינאפין מקומי לאחר ריפוי עם טרבינאפין סיסטמי נראה כיעיל בהפחתת שיעורי הישנות,²⁰ אך זה לא מומלץ כניהול סטנדרטי.