זיהומים פטרייתיים בריאות

מהן זיהומים פטרייתיים בריאות?^{1 2}

פטריות עשויות לגרום למחלות ריאה דרך זיהום ישיר של רקמת הריאה, דרך זיהום של חללי האוויר הריאתיים/חללי הריאה, או דרך יכולתן לעורר תגובה חיסונית כאשר חומר פטרייתי נשאף. המנגנון האחרון מעורב במקרים של אספרגילוזיס ברונכופולמונרי אלרגי, אסתמה הנגרמת על ידי אספרגילוס ודלקת ריאות רגישות יתר עקב פטריות (למשל, ריאת עובד הלתת, ריאת חקלאי). מאמר זה יתמקד במחלות הנגרמות על ידי זיהום פטרייתי ישיר של הריאה (דלקות ריאות פטרייתיות).

למעט אספרגילוזיס, זיהומים אלו בדרך כלל אינם קיימים במידה משמעותית בקרב תושבים בעלי מערכת חיסון תקינה בבריטניה. הם נוטים יותר להשפיע על אלו שנסעו לחו"ל לאזורים בהם הם אנדמיים, או להופיע כזיהומים אופורטוניסטיים בחולים שמערכת החיסון שלהם מוחלשת כתוצאה מטיפול אונקולוגי, עקב אימונומודולציה לאחר השתלת איברים מוצקים, או זיהום ב-HIV. זיהום ריאתי מתרחש לאחר שאיפת נבגים/קונידיות, או על ידי הפעלה מחדש של זיהום חבוי. התפשטות המטוגנית של זיהום פטרייתי המובילה למיקוזיס סיסטמי נוטה להתרחש בעיקר בחולים עם מערכת חיסון מוחלשת.³

• Histoplasma capsulatum גורם להיסטופלזמוזיס.

• Coccidioides immitis גורם לקוקסידיואידומיקוזיס.

• Blastomyces dermatitidis גורם לבלסטומיקוזיס.

• Paracoccidioides brasiliensis גורם לפרקוקצידיואידומיקוזיס.

• קנדידה מינים הגורמים לקנדידיאזיס.

• Aspergillus מינים הגורמים לאספרגילוזיס.

• Mucor מינים הגורמים למוקורמיקוזיס.

• Cryptococcus neoformans גורם לקריפטוקוקוזיס.

ראו גם את המאמר על אספרגילוזיס.

אפידמיולוגיה והתפשטות של זיהומים פטרייתיים בריאות⁴

בבריטניה הפטריות האנדמיות נדירות ביותר ומופיעות רק אצל נוסעים חוזרים. הפטריות האנדמיות מופצות באמריקות בעמקי נהרות המיסיסיפי והאוהיו (היסטופלזמוזיס ובלסטומיקוזיס), בדרום מערב ארצות הברית וצפון מקסיקו (קוקסידיודומיקוזיס) ובמרכז ודרום אמריקה (פאראקוקסידיודומיקוזיס). באפריקה היסטופלזמוזיס נמצא באזורים המשווניים.

הפתוגנים האופורטוניסטיים מופצים באופן נרחב ויכולים לגרום למחלות אצל אלו עם דיכוי חיסוני. ישנם מעט נתונים על שכיחותם באוכלוסייה הכללית בבריטניה. סקירה אחת העריכה כי 15-18.3% מהחולים הנגועים ב-HIV המאושפזים בבית חולים יסבלו מזיהום ריאתי נוזוקומיאלי. מתוכם, חלק קטן אך משמעותי (כ-5-10%) יהיה כתוצאה מדלקות ריאה פטרייתיות אופורטוניסטיות⁵ .

גורמי סיכון לזיהומים פטרייתיים בריאות

• נסיעה לאזור שבו פתוגנים של דלקת ריאות פטרייתית הם אנדמיים (ראה למעלה).

• חשיפה קבועה לצואת ציפורים, עטלפים או מכרסמים באזורים אנדמיים.

• כל סיבה לפגיעה במערכת החיסון, עבור זיהומים אופורטוניסטיים.

• זיהומים פטרייתיים אנדמיים נראים שכיחים יותר בגברים מאשר בנשים, שכן האסטרוגן נחשב כמשפיע מעכב על מחזור הצמיחה של הפטריות.

הצגה¹

תסמינים של זיהום פטרייתי בריאות

• חום - חום מתמשך אצל אנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת צריך תמיד לעורר חשד לזיהום פטרייתי אופורטוניסטי בריאות או במערכת הגוף.

• שיעול שלרוב הוא יבש.

• אי נוחות בחזה (עמומה ולא ממוקדת היטב או ממוקדת ופלוריטית).

• קוצר נשימה מתקדם, במיוחד במאמץ.

• שיעול דמי הוא סימפטום נפוץ יחסית של אספרגילוזיס/מוקורמיקוזיס פולשני.

• מיקוזות אנדמיות עשויות לגרום ללימפדנופתיה ולחסימת דרכי נשימה גדולות דרך השפעות לחץ.

• מיקוזות אנדמיות נוטות לגרום לתסמינים של תסמונות 'ראומטולוגיות' - לדוגמה, דלקת מפרקים/כאבי מפרקים, אריתמה מולטיפורמה, אריתמה נודוזום, דלקת קרום הלב.

• מיקוזות אנדמיות עשויות גם לגרום לתסמינים על ידי התפשטות המטוגנית לעור, מוח/קרומים, עצמות ומפרקים וספסיס מלא.

• זיהומים עם Aspergillus ו קנדידה פטריות spp. ופטריות אופורטוניסטיות אחרות עשויות לגרום לתסמינים של תגובות רגישות יתר - לדוגמה, אסתמה אלרגית, אספרגילוזיס ברונכופולמונרי אלרגי, דלקת ריאות רגישות יתר.

• תסמינים עקב מעורבות של אתרים חוץ-ריאתיים אחרים (במיוחד אצל מדוכאי חיסון) - לדוגמה, מנינגואנצפליטיס/אבצס מוחי, נגעי עור, כליות, כבד, שרירים, אנדופתלמיטיס, מעברי אף וסינוסים, אלח דם סיסטמי המשפיע על הדם ומח העצם.

סימנים לזיהום פטרייתי בריאות

• חום.

• טכיקרדיה.

• טכיפניאה.

• צפצוף.

• סימנים של התגבשות ריאתית מוקדית - למשל, התפשטות מופחתת, עמימות בנקישה ונשימה ברונכיאלית.

• סימנים לחסימת סימפונות אם יש הגדלה משמעותית של בלוטות הלימפה בבית החזה.

• סימנים לנוזל פלאורלי.

• חפש סימנים למעורבות חוץ-ריאתית - לדוגמה, נגעים בעור, סימנים של מנינגיזם, כאבי מפרקים או נפיחות, נגעים ברשתית בבדיקת עיניים.

אבחנה מבדלת

• חיידקי, לא טיפוסי או ויראלי דלקת ריאות.

• דלקת ריאות שאיפתית.

• Pneumocystis jirovecii דלקת ריאות.

• דלקת ריאות אאוזינופילית.

• תגובה של רגישות יתר הנגרמת על ידי אנטיגן פטרייתי - לדוגמה, אסתמה אלרגית, אספרגילוזיס ברונכופולמונרי אלרגי, דלקת ריאות רגישות יתר.

• דלקת ריאות כימית - לדוגמה, ריאות של עובד כימי.

• עובד פחם pneumoconiosis.

• מחלת לופלר (אאוזינופיליה מסומנת ותסנינים ריאתיים שפירים, חולפים, נודדים או חוזרים עם הפרעה חוקתית מינימלית).

• תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים.

• גורמים ל פיברוזיס ריאתי.

• שחפת (TB).

• בצקת ריאות.

• זיהומים תולעתיים.

חקירות⁶

האבחון של אספרגילוזיס פולמונרי פולשני, היסטופלזמוזיס ובלסטומיקוזיס, השתפר עם השימוש במערכות זיהוי אנטיגנים הניתנות לביצוע בקלות בסרום ובנוזל שטיפת ברונכו-אלוואולר.

• FBC:
  

  • עלייה במספר תאי הדם הלבנים בחולים עם מערכת חיסון תקינה.

  • אאוזינופיליה עשויה להיות דומיננטית.

  • נויטרופניה או לויקופניה מתקדמת במארח מדוכא חיסון ולא בריא מרמזת על קנדידיאזיס/אספרגילוזיס מערכתית.

• CXR:
  

  • עשוי להראות חדירה מקוטעת, קשריות, התלכדות, חללים או תפליט פלאורלי.

  • הגדלה בולטת של בלוטות הלימפה במדיאסטינום - כמה דלקות ריאות פטרייתיות אנדמיות.

  • הסתננות ריאתית בתבנית מיליארית במחלה נרחבת.

• תרביות דם (עשויות לדרוש בקבוקי תרבית פטריות ספציפיים).

• תרביות שתן/כיח/קטטר פולשני (ניתן להשתמש בצביעת אשלגן הידרוקסיד עבור כיח אך ייתכן שתזהה מינים מתיישבים ולא פולשניים).

• CT/MRI סריקת בית החזה:
  

  • סריקת CT מוקדמת של החזה בחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת החשודים בדלקת ריאות פטרייתית פולשנית יכולה לסייע בזיהוי וטיפול מוקדם במחלה, מה שמוביל לתוצאה משופרת.⁷

  • סימן הילה: עכירות זכוכית חלבית המקיפה נודול או מסה ריאתית. לרוב מקושר עם אספרגילוזיס ריאתי פולשני.⁸

  • סימן הילה הפוך: אזור מעוגל מוקדי של אטימות זכוכית מט מוקף בסהר או טבעת שלמה של התמצקות. לרוב מקושר עם מוקורמיקוזיס ריאתי.⁸

• ברונכוסקופיה - להשגת דגימות שטיפה ברונכו-אלוואולרית/ביופסיה טרנסברונכיאלית לצורך צביעת פטריות ותרבית.

• ביופסיה טרנס-תורקלית עם מחט דקה - בדרך כלל מונחית רדיולוגית לביופסיה של נודולים לצורך צביעה/היסטולוגיה/תרבית.

• ביופסיה פתוחה של הריאה - משמשת לעיתים.

• ניקור מותני במקרים של חשד למעורבות קרום המוח.

• שאיבת/ביופסיית מח עצם בחולים עם דיכוי חיסוני עם חשד למחלה מפושטת.

• ביופסיה של כל נגעי עור.

• שאיבת נוזל מהמפרק במקרה של הצטברות נוזלים במפרק.

• קיימים בדיקות לגילוי אנטיגנים ספציפיים, טכניקות PCR ובדיקות ELISA וסרולוגיה סדרתית לזיהוי פתוגנים ספציפיים - יש לפנות לייעוץ מיקרוביולוגי לגבי הבדיקה המתאימה ביותר בהקשר הקליני.

חשוב גם לחשוב מדוע המטופל עשוי להיות מדוכא חיסונית. ישנן מחלות אחרות שיכולות להסביר את הסיבה לדיכוי החיסוני - למשל, שחפת לא ידועה בעבר, סוכרת ו-HIV. לכן יש להתאים את ההיסטוריה, הבדיקה והחקירות כדי לנסות לקבוע את סיבת הדיכוי החיסוני. יש לחפש במיוחד שחפת, שכן היא אבחנה מבדלת חשובה.

טיפול וניהול זיהום פטרייתי בריאות⁹

• במטופלים עם מערכת חיסונית מוחלשת, יש לטפל בגורמים התורמים למחלה, כגון כימותרפיה, סטרואידים, קטטרים ורידיים קבועים, וכו', ככל שניתן.

• חולים עם מערכת חיסונית מוחלשת עשויים להפיק תועלת משימוש בגורמים ממריצי מושבות להגברת ייצור תאי חיסון.

• האזולים החדשים (כגון, ווריקונזול) משמשים לרוב. אמפוטריצין משמש כעת פחות, וכאשר משתמשים בו, הוא ניתן לעיתים קרובות בצורת ליפיד כדי להפחית רעילות.⁶

• המלצות הפורמולרי הלאומי הבריטי:¹⁰
  

  • אמפוטריצין או קספופונגין משמשים לטיפול אמפירי בזיהומים פטרייתיים חמורים.

  • אספרגילוזיס: ווריקונזול הוא הטיפול המועדף; אמפוטריצין ליפוזומלי הוא טיפול קו ראשון חלופי כאשר לא ניתן להשתמש בווריקונזול. קאספופונגין, איטרקונזול או פוסאקונזול יכולים לשמש בחולים שאינם מגיבים או שאינם סובלים ווריקונזול ואמפוטריצין ליפוזומלי. איטרקונזול משמש גם לטיפול באספרגילוזיס ריאתי כרוני.

  • קנדידיאזיס פולשני או מפושט: ניתן להשתמש באכינוקנדין (כגון, אנידולפונגין, קספופונגין ומיקפונגין). פלוקונאזול הוא חלופה עבור מטופלים יציבים קלינית. אמפוטריצין הוא חלופה כאשר לא ניתן להשתמש באכינוקנדין או בפלוקונאזול. במקרים עמידים, ניתן להשתמש בפלוציטוזין עם אמפוטריצין תוך ורידי.

  • קריפטוקוקוזיס מטופלת בדרך כלל עם אמפוטריצין ופלוציטוזין, ולאחר מכן עם פלוקונאזול למשך שמונה שבועות או עד שהתרביות שליליות.

  • היסטופלזמוזיס: ניתן להשתמש באיטרקונזול עבור מטופלים עם מערכת חיסון תקינה. אמפוטריצין מועדף עבור מטופלים עם זיהומים חמורים או מתפרצים. לאחר טיפול מוצלח, ניתן להשתמש באיטרקונזול למניעת הישנות עד שהחסינות מתאוששת.

• ייתכן שיהיה צורך בניתוח קרדיוטורקלי להסרת רקמת ריאה נגועה/נמקית כתוספת לטיפול אנטי-פטרייתי, או לטיפול בסיבוכים מסוימים כמו דימום ריאתי מסיבי ומורסות ריאתיות.

סיבוכים

• התפשטות של זיהום פטרייתי לאתרים אחרים כגון המוח, קרומי המוח, העור, הכבד, הכליות, בלוטות האדרנל, הלב, העיניים, הטחול.

• פרוגרסיבי כשל נשימתי.

• פונגמיה מערכתית והלם ספטי.

• פלישה לכלי דם הגורמת לנזק מסיבי haemoptysis, אוטם ריאתי, אוטם שריר הלב, אוטם/תסחיף מוחי.

• קומפלקס ראומטולוגי/פריקרדיטיס קשור עם דלקות ריאות פטרייתיות אנדמיות.

• חלל בריאה.

• התפתחות מיצטומה בחלל ריאה.

• נזק מקומי לריאות הגורם לפיסטולות ברונכופלורליות או טרכאו-ושפתיות, פיברוזיס במדיאסטינום, הסתיידות בעץ הריאתי, תסמינים ריאתיים כרוניים.

• תגובה חיסונית לאנטיגנים פטרייתיים.

• אנדוקרדיטיס פטרייתי.

תחזית

• זה משתנה מאוד במקרים של זיהום אופורטוניסטי, בהתאם לסיבה ולדרגת הפגיעה במערכת החיסון, מחלות נלוות ומהירות הזיהוי של זיהום פטרייתי ריאתי.

• התמותה הכללית היא יחסית גבוהה (כנראה >50% בחולים עם מערכת חיסון מוחלשת).

• שיעור התמותה מהיסטופלזמוזיס מפושט ללא טיפול הוא כ-80%, ומופחת לכ-25% עם טיפול.¹¹

• אספרגילוזיס ומוקורמיקוזיס יש שיעורי תמותה של 50-85% בקרב מקבלי השתלות, במיוחד לאחר השתלת מח עצם.¹²

• לקוקסידיואידומיקוזיס יש שיעור תמותה של עד 70% בקרב חולי איידס.³

מניעת זיהום פטרייתי בריאות

• חולי HIV מטופלים באופן שגרתי בתרופות אנטי-פטרייתיות מונעות כדי לנסות להימנע מהדבקה עם פתוגנים פטרייתיים אופורטוניסטיים, במיוחד Cryptococcus neoformans.

• מטופלים שעברו השתלה עשויים להפיק תועלת גם מסוכני אנטי-פטרייתיים מניעתיים.¹³

• פלוקונאזול הראה יתרונות מסוימים כמניעה נגד זיהומים פטרייתיים פולשניים בחולים שעברו השתלה.¹³

• מטופלים שסביר להניח שיהיו להם נויטרופניה ממושכת צריכים להימנע מפעילויות שמגבירות חשיפה לנבגי פטריות סביבתיים, כגון גינון או עבודה עם צמחים בעציצים ופרחים טריים, ניקיון, עבודות בנייה וטיפול בירקות לא מבושלים.