מחלת הידטיד

מחלת הידטיד אצל בני אדם נגרמת בעיקר על ידי זיהום בשלב הזחל של תולעת הסרט של הכלב Echinococcus granulosus. זה נובע מבליעה מקרית של ביצי תולעי סרט המופרשות בצואת כלבים נגועים. ברחבי העולם, ארבעה מינים של תולעי סרט הם בעלי חשיבות קלינית לאדם: E. granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus vogeli ו Echinococcus oligarthrus, אבל רק E. granulosus נמצא בבריטניה. עם זאת, העלייה בנסיעות עם חיות מחמד והתפשטות E. multilocularis באירופה עשוי להגדיל את הסיכון להדבקת בני אדם בטפיל זה בבריטניה¹ .

מחלת הידטיד היא אחת מהמחלות הזואונוטיות הנפוצות ביותר מבחינה גאוגרפית^{2 3} . המארחים הטבעיים הם טורפים כלביים, במיוחד כלבים ביתיים ושועלים (בעיקר שועל הקוטב והשועל האדום). המצב מורכב ויקר לטיפול, ועשוי לדרוש ניתוח נרחב וטיפול תרופתי ממושך. ארגון הבריאות העולמי (WHO) שואף לאסטרטגיית שליטה יעילה במחלה עד שנת 2020.

פתופיזיולוגיה

ישנם ארבעה סוגים של אכינוקוקוזיס, כאשר השניים הראשונים הם הנפוצים ביותר ולכן החשובים ביותר, השלישי נדיר והרביעי נדיר ביותר^{2 4 5} :

• אכינוקוקוס ציסטי בגלל E. granulosus - זה ידוע גם כמחלת הידטיד או הידטידוזיס וזה הסוג הנפוץ ביותר בפער גדול

• אכינוקוקוזיס אלוואולרי בגלל E. multilocularis - סוג זה אינו נפוץ אך הוא האלים ביותר⁶ .

• אכינוקוקוזיס פוליציסטי בגלל E. vogeli.

• אכינוקוקוזיס חד-ציסטי נגרם על ידי זיהום עם E. oligarthrus⁶ .

מחזור חיים והתפשטות

Echinococcus סוגים דורשים שני מארחים יונקים להשלמת מחזור חייהם. המארחים הם בעיקר טורפים כלביים כמו כלבים, זאבים ושועלים. התולעת (קטנה, כ-5 מ"מ אורך) חיה במעיים שלהם והביצים מופרשות עם הצואה כדי להדביק מארחים ביניים. אלה כוללים בעיקר צמחוניים כמו כבשים, עיזים, גמלים, חזירים ומכרסמים. הנוהג של האכלת קרביים של בעלי חיים שנשחטו לכלבים במדינות אנדמיות אחראי לשכיחות הגבוהה ולהתפשטות ההדבקה.

הביצה בוקעת במארח הביניים והזחל פולש לדופן המעי ונישא לכבד, לריאות, למוח ולאיברים אחרים, שם הוא יוצר ציסטה הידטידית. בצורה הפוליציסטית (E. vogeli) ריבוי ציסטות הוא הנורמה⁶ . אוכלי עשב נאכלים לאחר מכן על ידי טורפים כלביים, שם מתפתחים תולעי סרט בוגרים חדשים במשך כשישה שבועות, והמחזור חוזר על עצמו.

בני אדם נדבקים על ידי מגע עם כלבים נגועים (או מארחים טורפים אחרים) - רוב ההדבקות החדשות מתרחשות בילדים. בבני אדם הציסטות מתמידות וגדלות במשך שנים רבות ויכולות להגיע לגודל גדול מאוד. ההדבקה נחשבת ראשונית כאשר היא מתפשטת על ידי בליעה, ומשנית כאשר רקמת הזחלים מתרבה לאחר התפשטות מהמקום הראשוני - בדרך כלל לאחר טראומה לציסטה. באכינוקוקוזיס ראשוני, ציסטות הזחלים מתפתחות לרוב באיבר יחיד. האדם הוא מארח סופי לאורגניזם - הם אינם משחקים תפקיד במחזור הביולוגי וציסטות שנבלעות מכבשים אינן מתפתחות לתולעי סרט בוגרות בבני אדם⁷ .

ציסטות יכולות להכיל מספרים עצומים של סקוליצים מדבקים (ראשים זעירים של תולעי סרט המיוצרים ברבייה א-מינית). הם נמצאים במיוחד בכבד (70% מהמקרים) אך יכולים להימצא בכל איבר. לציסטות יש קיר המורכב גם מרקמת המארח (פריציסט) וגם ממקור הזחל (אנדוציסט). הציסטות מלאות נוזלים וגדלות באיטיות רבה (כ-1 ס"מ בקוטר כל שנה). הן תופסות מקום אך לרוב אינן פעילות אלא אם כן מופרעות. הן עשויות להתגלות רק בנתיחה לאחר המוות למרות נוכחות כמעט לכל החיים⁸ . מגע של נוזל מהציסטה עם מערכת החיסון של המארח יכול לגרום לאנפילקסיס מסכן חיים ולסיבוכים אימונולוגיים אחרים. תקופת הדגירה לפני גילוי או התפתחות תסמינים היא ארוכה ויכולה להימשך עד חמישים שנה. תכונות קליניות אפשריות אחרות הן מגוונות ותלויות ב:

• גודל הציסטות.

• האיברים המעורבים.

• סיבוכים הנגרמים, לדוגמה, מהשפעות על מבנים סמוכים ובתוך האיברים, קריעת ציסטות, זיהום ותגובות חיסוניות (אסתמה, נפרופתיה ממברנוזית, תגובות אנפילקטיות).

אפידמיולוגיה

E. granulosus נמצא ברחבי רוב העולם, במיוחד באזורים בהם מגדלים כבשים. הוא אנדמי באסיה, צפון אפריקה והאמריקות ונפוץ ברחבי אירופה (במיוחד יוון וטורקיה) ואוסטרלאסיה. בבריטניה ישנם 'מוקדים חמים' בוויילס (פאויס, מונמות'שייר והמדרונות הדרומיים של ברקון ביקונס וההרים השחורים), כיס בדרום הרפורדשייר בגבולות ויילס, והאיים המערביים של סקוטלנד. שיעורי ההדבקה בכבשים באזורים אלו נחשבים לגבוהים. עם זאת, רק כ-10-20 מקרים מדווחים בבריטניה מדי שנה, ורובם נרכשים בחו"ל⁹ .

E. multilocularis מתרחש בחצי הכדור הצפוני, כולל מרכז אירופה והחלקים הצפוניים של אירופה, אסיה וצפון אמריקה² .

E. vogeli ו E. oligarthrus מתרחשים במרכז ודרום אמריקה² .

יש חשש מסוים ש E. multilocularis, הצורה האלימה ביותר ואיום משמעותי לבריאות האדם, עשויה להתפשט לבריטניה מאירופה. ייתכן שכלבים ושועלים נגועים יפיצו מין זה. נכון לעכשיו, כלב שנכנס לבריטניה חייב לקבל טיפול בתולעי סרט וזה חייב להיות מתועד בדרכון לחיות מחמד או בתעודת וטרינר ממדינה שלישית. זה עשוי להשתנות אם בריטניה תעזוב את האיחוד האירופי^{10 11} .

גורמי סיכון

• האכלת כלבים באיברים פנימיים נאים.

• מתן אפשרות לכלבים לשוטט.

• היגיינה לקויה (גם של בעלי חיים וגם אישית).

• מגע קרוב קבוע עם כלבים.

הצגה

הציסטות של E. granulosus עשוי לקחת שנים רבות עד להופעת תסמינים קליניים, ואכן ייתכן שלעולם לא יופיעו. רק בבריטניה E. granulosus מתרחש וזה מוביל לאכינוקוקוזיס ציסטי במקום לסיבוכים של אכינוקוקוזיס אלוואולרי.

בתיאוריה, אכינוקוקוזיס יכול לערב כל איבר. עם זאת, בפועל, הכבד הוא האיבר הנפגע הנפוץ ביותר, ואחריו הריאות. אלה מהווים 90% מהמקרים.

אכינוקוקוס ציסטי⁵

• זיהומים בדרך כלל אינם סימפטומטיים אלא אם כן מתרחשות סיבוכים.

• מטופלים בכל הגילאים עשויים להיות מושפעים, כולל ילדים קטנים.

• לרבים מהמטופלים שנפגעו יש ציסטה אחת.

• תסמינים יכולים להיגרם על ידי אפקט מסה או סיבוכים של אובדן שלמות הציסטה.

• לכן, התסמינים תלויים במיקום ובגודל הציסטות, במהירות הצמיחה ובסיבוכים של קריעה.

• תסמיני לחץ יכולים לקחת זמן רב עד שהם מתגלים, למעט כאשר הם כוללים את המוח או העיניים.

• רוב הציסטות הגורמות לתסמינים הן בקוטר של יותר מ-5 ס"מ. התסמינים יכולים לכלול כאבים מעורפלים, שיעול, חום נמוך ומלאות בטנית. מאוחר יותר, כאשר המסה לוחצת על איברים סמוכים, התסמינים הופכים למדויקים יותר.

• בבטן, שם יש פחות הגבלה על גדילה עקב לחץ מאיברים אחרים, ציסטות עשויות לגדול לכמה ליטרים.

• הכבד הוא האיבר הנפגע ביותר.

• בכבד, יכולים להתפתח תסמינים של צהבת חסימתית וכאבי בטן. לחץ של הציסטה על דרכי המרה יכול לגרום לכאבי מרה, צהבת ופריחה. הקאה של ממברנות הידטידיות (הידטיד אמזיה) ומעבר של ממברנות בצואה (הידטיד אנטריקה) מתרחשים לעיתים נדירות.

• מעורבות של הריאות עשויה לגרום לשיעול כרוני, קוצר נשימה, כאב חזה פלאוריטי או המופטיזיס. ניתן לצפות בפליטת ממברנות וציסטות נוזל במקרה של קרע תוך-סימפוני.

• סיבוכים משניים עשויים להתרחש כתוצאה מזיהום של הציסטה או דליפה של הציסטה.

• דליפות קטנות יכולות לגרום לכאב מוגבר, הסמקה ופריחה.

• קרע משמעותי יכול לגרום לתגובה אנפילקטית חמורה, אשר עשויה להיות קטלנית אם לא מטופלת במהירות.

• קרע בעץ המרה יכול להוביל לחסימה על ידי ציסטות בת, מה שגורם לדלקת בדרכי המרה.

• קרע לתוך הסמפונות יכול לגרום לפליטת נוזל ציסטה.

• זיהום של הציסטה גורם למגוון תסמינים, החל מחום קל ועד לספסיס מלא.

• ציסטות מסוידות חלקית או לחלוטין אינן נדירות.

• רוב הציסטות הן בגודל של 1 ס"מ עד 15 ס"מ, אך דווח על ציסטות המכילות עד 48 ליטרים של נוזל.

אכינוקוקוזיס אלוואולרי^{2 12}

• זה נובע מהדבקה בשלב המטאצסטודה של E. multilocularis.

• הוא מאופיין בצמיחה חודרנית והרסנית דמוית גידול עם פוטנציאל לגרום למחלה חמורה עם שיעור תמותה גבוה בקרב אנשים שלא טופלו או טופלו בצורה לא מספקת.

• הכבד הוא האתר הראשי של הזיהום ב-99% מהמקרים, והתסמינים עשויים לדמות באופן קרוב לאלה של שחמת או קרצינומה.

• בדרך כלל יש תקופת דגירה אסימפטומטית של 5 עד 15 שנים, ולאחריה מהלך כרוני. גיל השיא באבחון הוא 50-70 שנים.

• התמונה הקלינית היא של תפקוד כבד מתקדם המוביל ל כשל כבד. זה יכול להתרחש במשך שבועות, חודשים או שנים.

• התסמינים הם בעיקר צהבת כולסטטית (כשליש מהמקרים) וכאב באפיגסטריום (כשליש מהמקרים), עייפות, ירידה במשקל, הגדלת כבד וטחול ושינויים בתפקודי כבד.

• גרורות מרוחקות אפשריות, ומעורבות של איברים אחרים (לדוגמה, בריאות, במוח ובעצמות) מתרחשת בכ-13% מהחולים¹³ .

• מחלה בריאות גורמת לשיעול, דימום ריאתי, קוצר נשימה וחום.

• מחלה במוח גורמת ללחץ תוך-גולגולתי מוגבר ויכולה לגרום לאפילפסיה.

• מחלה בחוליות יכולה להוביל לדחיסה של חוט השדרה, ולגרום לשיתוק פלג גוף תחתון. בעצמות הארוכות היא עשויה לגרום לשברים ולעיוותים.

אכינוקוקוזיס פוליציסטי

• אכינוקוקוזיס פוליציסטי הוא הסוג הנדיר ביותר של אכינוקוקוזיס, ויכול להיגרם על ידי E. vogeli ו E. oligarthrus, אשר מוגבלים לאמריקה הלטינית.

• E. oligarthrus נמצא לעיתים נדירות בלבד בבני אדם, מקרים תוארו רק במקרים בודדים בעין ובאיברים הפנימיים¹⁴ .

• רק כמאות מקרים של E. vogeli נרשמו לפני שנת 2000 אך כעת מאמינים שזהו רק 'קצה הקרחון'⁶ .

• למטאצסטודה יש מבנה פוליציסטי.

• שוב, זה משפיע לרוב על הכבד, אך זיהום באיברים אחרים (הריאות, הטחול, הלבלב, האומנטום, הקיבה, המזנטריה, הסרעפת, הפריקרד, השרירים הבין-צלעיים) נפוץ יותר, כמו גם אתרים מרובים של זיהום.

• ההצגה והתסמינים הם כמו באכינוקוקוזיס ציסטי אך עם סבירות גבוהה יותר לציסטות מרובות.

אבחנה מבדלת

• מורסה בכבד

• פיאונפרוזיס

• ציסטה אפידרמואידית

• ציסטות פשוטות

• ניאופלזיה

חקירות²

האבחנה נעשית בעיקר באמצעות אולטרסאונד, בתוספת סריקות CT ו/או MRI. אבחנה סרולוגית היא, באופן יוצא דופן לזיהומים טפיליים, הבסיס לאבחנה במעבדה. טכניקות נוגדנים ספציפיות זמינות. ניתן לזהות ציסטות באופן רדיולוגי ולהבדיל בין גידולים ומורסות באמצעות ביופסיות ודקירה בהנחיית אולטרסאונד.

ניהול²

באופן כללי, מחלת האדם מטופלת על ידי הסרה כירורגית של הציסטה עם כימותרפיה משלימה. אלבנדזול הוא הטיפול המועדף, כאשר מבנדזול הוא קו שני לאלו שאינם יכולים לסבול אותו. שני התרופות אינן מורשות לשימוש זה בבריטניה. ניתן לקבל פרטים נוספים על מרשם מהפורמולרי הלאומי הבריטי¹⁵ .

• הסרה כירורגית עשויה שלא למנוע צמיחה של ציסטות נוספות וגרימת בעיות נוספות.

• מומלץ מעקב לטווח ארוך.

• במקרה של אכינוקוקוזיס ציסטי, יש לשקול את הסיכונים מול היתרונות, האינדיקציות וההתוויות הנגדיות עבור כל אדם לפני קבלת החלטה על סוג ותזמון הניתוח. ישנן ארבע אפשרויות:

  • טכניקת PAIR (ניקוב דרך העור של הציסטה, שאיבה, הזרקת כימיקלים, ניקוב מחדש).

  • ניתוח.

  • טיפול תרופתי נגד זיהומים.

  • צפה וחכה.

• במקרה של אכינוקוקוזיס אלוואולרי, כריתה כירורגית רדיקלית יותר משולבת עם כימותרפיה במקרים שניתן לנתח, אך אם ניתן להסיר רק חלק מהציסטה או שהיא אינה ניתנת לניתוח, נעשה שימוש בכימותרפיה אגרסיבית לטווח ארוך, מה שמשפר את ההישרדות.

• השתלת כבד בוצעה במחלת אלוואולר מאז שנות ה-80 והתוצאה הייתה טובה עם הישרדות אקטוארית לחמש שנים קרובה ל-70% והישרדות ללא חזרה של 58%¹⁶ .

מניעה²

נכון לעכשיו אין תרופות או חיסונים יעילים להגן על בני אדם מפני המחלה. עם זאת, ניתן למנוע את האכינוקוקוזיס הציסטי אם ננקטים אמצעים מספקים לשלוט בהתפשטות בבעלי חיים ביתיים. תילוע תקופתי של כלבים, שיפור ההיגיינה בשחיטת בעלי חיים, וקמפיינים לחינוך הציבור נמצאו כמפחיתים ובמדינות בעלות הכנסה גבוהה, מונעים העברה. האתגר יהיה להעביר אמצעים אלו למדינות דלות משאבים, וארגון הבריאות העולמי (WHO) מקים פרויקטים פיילוט במטרה לגבש אסטרטגיה עולמית עד 2020.

חיסון כבשים עם E. granulosus האנטיגן הרקומביננטי (EG95) מציע סיכויים מעודדים למניעה ושליטה. ניסויים בקנה מידה קטן של חיסון EG95 בכבשים מצביעים על יעילות ובטיחות גבוהות כאשר הכבשים המחוסנות אינן נדבקות ב E. granulosus.

אין סימנים ספציפיים למחלת הידטיד בבעלי חיים חקלאיים. זיהום הידטיד בבעלי חיים למאכל מוגבל, ברוב המקרים, לריאות ולכבד. סיכום של אמצעי מניעה מפורט להלן.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.